口腔修复门诊病历书写改进及示范

口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。

检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。

检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。

治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。

全口喷砂，抛光，上药。

医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。

患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。

口腔修复门诊病历书写范文英文回答：Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答：今天，我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。

口腔修复科病历模板第一部分：患者基本信息1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系方式：6. 就诊日期：7. 主诉：第二部分：病史信息患者是否有以下病史，请勾选相应选项并填写详细信息。

1. 是否有过牙齿疾病？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：2. 是否有过口腔外伤？（是/否）- 如果是，请填写具体外伤情况和治疗情况：3. 是否有口腔修复材料过敏史？（是/否）- 如果是，请填写具体过敏材料和表现：4. 是否有其他疾病史？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：第三部分：口腔检查信息1. 一般情况：- 面容是否有异常（是/否）：- 唇、舌是否异常（是/否）：- 口腔是否干燥（是/否）：2. 牙齿情况：- 恒牙萌出情况：- 恒牙缺失情况：- 牙齿色泽是否正常（是/否）：- 牙齿是否松动（是/否）：- 牙齿是否有龋齿（是/否）：- 牙齿是否有牙龈出血（是/否）：- 牙齿是否有牙周袋（是/否）：- 牙齿是否有牙根残留（是/否）：3. 口腔黏膜情况：- 口腔黏膜是否有溃疡（是/否）：- 口腔黏膜颜色是否正常（是/否）：- 口腔黏膜是否有肿块（是/否）：4. 口腔卫生情况：- 牙结石是否明显（是/否）：- 牙龈是否红肿出血（是/否）：- 牙间隙是否有异味（是/否）：第四部分：诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果，填写具体的诊断和治疗方案。

1. 主要诊断：- 如：牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划：- 如：拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项：- 如：过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期：- 如：一个月、三个月等第五部分：医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案，填写医生的建议，并要求患者签名。

医生建议：根据您的口腔检查结果，我们建议您进行以下治疗：1. 定期进行口腔卫生检查和清洁，保持良好的口腔卫生。

2. 如有牙齿缺失，建议进行全口义齿修复或种植牙等。

口腔修复病例范文全口口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。

牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。

经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。

经诊断，患者患有慢性牙龈炎。

治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。

经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。

经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。

X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。

诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。

处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。

对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。

口腔修复病历标题：全面解析口腔修复病历一、引言口腔修复病历是口腔医学中的一项重要记录，它详细记载了患者口腔疾病的病史、临床表现、诊断过程、治疗方案以及治疗效果等信息。

这些信息对于医生了解患者的病情演变、制定治疗方案、评估治疗效果以及进行科研教学都具有极其重要的价值。

本文将以“口腔修复病历”为主题，从以下几个方面进行详细解读。

二、口腔修复病历的基本结构一份完整的口腔修复病历通常包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2. 主诉与现病史：记录患者的主诉（最困扰患者的问题），以及疾病的发生、发展和变化情况。

3. 既往史：包括患者的全身健康状况、以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

4. 家族史：记录患者家族中是否存在与当前疾病相关的遗传性疾病。

5. 口腔检查：详细描述患者的口腔卫生状况、牙齿排列、龋齿、牙周病、口腔黏膜病变等情况。

6. 辅助检查：如X光片、CT、MRI等影像学检查结果，以及实验室检查结果。

7. 诊断：根据以上信息，给出疾病的诊断。

8. 治疗计划：根据诊断结果，制定出详细的治疗方案。

9. 治疗记录：记录每一次治疗的过程和效果。

10. 随访与评价：对治疗效果进行定期随访和评价。

三、口腔修复病历的撰写要点在撰写口腔修复病历时，应注意以下几点：1. 精确性：病历中的所有信息都应准确无误，避免因信息错误导致误诊或误治。

2. 完整性：病历应包含所有与疾病诊断和治疗相关的信息，不能遗漏重要的细节。

3. 清晰性：病历的语言应清晰易懂，避免使用过于专业或复杂的术语。

4. 及时性：每次诊疗后应及时更新病历，确保病历内容的时效性。

四、口腔修复病历的应用价值口腔修复病历的应用价值主要体现在以下几个方面：1. 临床决策：通过分析病历中的信息，医生可以更准确地判断疾病的性质和严重程度，从而制定出更合适的治疗方案。

2. 教学科研：病历是医学教育和科研的重要资源，通过对病历的分析和研究，可以深化对疾病的理解，推动医学的发展。

口腔诊所门诊病历模板以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系电话：- 地址：- 初诊日期：- 主诉：- 现病史：- 既往史：- 家族史：二、口腔检查- 牙齿：- 部位：- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：- 修复情况：- 咬合关系：- 缺牙情况：- 牙龈：- 形态、色泽及坚韧度：- 盲袋情况：- 牙石：- 其他：三、诊断- 疾病名称：- 次要疾病名称：四、治疗计划- 治疗目标：- 治疗方案：- 治疗步骤：- 治疗时间：- 治疗费用：五、治疗过程记录- 上次治疗情况：- 治疗效果与反应：- 治疗项目：- 配合治疗使用的药物及医嘱：六、医生签名- 签名：- 日期：以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。

下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 民族：[患者民族]- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]- 既往史：[有关的重要部分记录]- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]二、口腔检查- 牙齿：- 牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

口腔门诊病历书写模板篇一：口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

口腔门诊病历书写模板患者的主诉是刷牙出血已经半年了，经检查诊断为慢性牙龈炎。

患者口腔卫生状况一般，牙面有少量色素附着，牙石程度为II°，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度为3mm，BI3°，无附着丧失。

鉴别诊断包括早期牙周炎、血液病、坏死性龈炎和爱滋病相关的龈炎。

治疗计划为洁治术，处置包括口腔卫生宣教、全口龈上洁治、喷砂、抛光和上药，医嘱为卫生维护和定期复诊。

另一位患者的主诉是下前牙松动已经半年了，经检查诊断为慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

患者口腔卫生状况较差，牙面有大量色素附着，龈上牙石程度为III°，并可探及龈下牙石，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，BI4-5°，下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

X线检查显示全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

鉴别诊断包括牙龈炎，但牙龈炎无牙周袋形成、无牙槽骨吸收和无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划为牙周序列治疗，处置包括口腔卫生宣教。

根据患者的病情和诊断结果，建议进行根管治疗。

在治疗前，需要向患者详细解释治疗过程和费用，并取得患者的知情同意。

治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后使用高速手机和慢速球钻去除龋齿，清除牙髓，进行根管治疗，填充根管，最后进行冠修复。

治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。

对于急性牙髓炎的患者，建议进行根管治疗和充填后做冠修复。

在治疗前，需要进行详细的检查和诊断，以确定病因和治疗方案。

治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后清除受损的牙髓，进行根管治疗，最后进行充填和冠修复。

治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。

需要注意的是，急性牙髓炎的症状会影响患者的生活质量，需要及时治疗。

患者已经充分知情并同意治疗方案，首先进行46牙的局部浸润麻醉，并使用橡皮障隔离，去除腐质并开髓，揭净髓顶。

口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

完整版)口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目包括病历书写总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名。

在书写病历时，应在印刷边框线内使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整、无错别字和自创字。

更正笔误时，应在错字上双线划，保留原字迹。

审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，以保持原记录的清晰和可辨认。

病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编以及X线片号、病理号等信息。

药物过敏史应注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页还应记载诊断或初步诊断、主诉牙的治疗情况和医师签名。

主诉应按部位、症状和发病时间（或病程日期）的顺序书写。

复诊时，应记录治疗后自觉症状。

现病史应包括主诉牙的发生、发展、曾经治疗和目前情况。

既往史、家族史和全身情况应正确记录患者陈述，无陈述时应注明情况。

口腔专科检查应根据主诉有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

牙体牙髓专业和口腔儿科专业应记录龋齿、牙髓及根尖病的相关情况，牙周专业应记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤和牙列缺损等情况。

在复诊时，应详细记录主诉牙上次治疗后反应及本次检查中所见，未记录的检查项目视为阴性结果。

总之，口腔门诊病历的书写应规范、准确、全面、清晰，以便医生做出正确的诊断和处置。

2、在对牙周系统进行治疗时，应该详细记录牙周专科检查表中的各项指标，如探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数等，并在表格上签名并注明日期，以便后续治疗与观察。

3、对于X线片及其他辅助检查所见，应该进行正确的记录，以便后续的治疗与评估。

4、在记录口腔外科阳性所见或无前述情况时，应该详细描述口内、口外、修复、正畸科的情况，并排除其他口腔疾病的可能性。

5、复诊时，应该详细记录上次治疗后的反应，并在本次检查中进行观察并记录。

三．粘膜专业1、在记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况时，应该详细描述与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

口腔修复病历书写范文病历编号，2022001。

姓名，李华。

性别，男。

年龄，35岁。

职业，教师。

主诉，右侧下颌疼痛，牙齿松动。

现病史，患者李华，35岁，因右侧下颌疼痛，牙齿松动，于本院口腔修复科就诊。

患者近期出现右侧下颌疼痛，伴有牙齿松动，咀嚼时感到不适。

未曾就诊于其他医院，无特殊药物治疗。

查体，患者神志清楚，面色红润，右侧下颌局部肿胀，牙龈红肿，牙齿松动。

口腔检查，右侧下颌牙龈充血肿胀，牙齿松动，右侧下颌牙齿有龋齿。

口腔X光片，右侧下颌牙龈下骨质吸收，牙齿松动明显。

诊断，右侧下颌龈下骨质吸收，龋齿，牙齿松动。

处理方案，患者诊断为右侧下颌龈下骨质吸收，龋齿，牙齿松动。

我科制定治疗方案如下，1.口腔清洁，去除牙结石；2.牙齿龋齿修复；3.行右侧下颌牙龈下骨质填充术；4.固定松动牙齿。

患者及家属对治疗方案予以认可，签字同意。

治疗过程，患者于3月1日入院口腔修复科行手术治疗。

手术过程顺利，术后给予抗感染、止痛治疗。

术后第3天，患者口腔疼痛明显减轻，牙齿松动状况有所好转。

术后第7天，患者口腔疼痛明显缓解，牙齿松动明显减轻。

术后第14天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

术后第21天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

术后第28天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者术后恢复良好，无不适感。

出院情况，患者于3月28日出院，口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者及家属对出院情况满意，出院指导如下，1.饮食宜软，忌辛辣刺激性食物；2.避免用力咀嚼；3.定期口腔清洁，预防感染。

随访情况，患者于4月15日门诊口腔修复科复查，口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者及家属对治疗效果满意，无其他不适感。

建议患者定期口腔清洁，避免咀嚼过硬食物，定期复查。

医师签名，日期，2022年4月15日。

以上即为李华先生口腔修复病历，经治疗后症状明显好转，望患者继续保持口腔卫生，定期复查，预防感染。

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部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

口腔修复病历书写口腔修复病历是口腔修复医生记录患者口腔修复过程中的重要文档，也是病情诊断和治疗方案制定的依据，因此正确、准确地书写口腔修复病历至关重要。

本文将详细介绍口腔修复病历的书写要点和规范。

1. 病历基本信息在书写口腔修复病历时，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。

这些信息对于标识患者身份和联系患者非常重要。

2. 主诉和病史接下来，需要详细记录患者的主诉和病史。

主诉是患者口腔修复问题的详细描述，包括出现的症状、疼痛的位置和程度等。

病史包括既往疾病史、手术史、过敏史以及口腔修复的历史等，这些信息有助于医生了解患者的健康状况和病情发展。

3. 临床检查口腔修复病历还需要记录患者的临床检查结果，包括口腔检查、口腔X光片和其他相关检查。

口腔检查内容应包括牙齿、牙龈、颌骨等的观察，记录牙齿的磨损情况、龋齿情况、牙周炎情况等。

X光片可用于观察牙齿根部和颌骨的情况，配合文字描述进行记录。

4. 诊断和治疗方案在根据患者的病史和临床检查结果进行分析后，口腔修复医生需要明确诊断和制定治疗方案。

诊断应准确描述患者的口腔修复问题，如牙齿缺失、牙髓炎等。

治疗方案应详细列出具体的修复方案，包括使用的修复材料、修复的步骤和预计的治疗时间等。

5. 手术记录如果在口腔修复过程中进行了手术，需要详细记录手术的过程和结果。

手术记录应包括手术的日期、术者、手术部位以及使用的工具和材料等。

对于手术过程中发生的意外情况或并发症，也需要进行详细的描述。

6. 治疗效果评估在治疗结束后，口腔修复医生需要对治疗效果进行评估。

评估结果应准确反映修复效果的好坏，如牙齿功能恢复情况、美观程度等。

修复效果评估对于调整治疗方案和进行后续治疗具有重要参考价值。

总而言之，正确、准确地书写口腔修复病历对于医生诊断和治疗具有重要意义。

在书写病历时，应注意清晰、简洁、详细的原则，避免使用缩写或专业术语，以保证病历的易读性和准确性。

口腔修复病历书写范文(优选3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠主诉: 要求全冠保护;现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护;检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松- , 叩- ,龈- , 牙周袋- , X 线示根尖未见病变;诊断: 右下7 牙体缺损;处理: 拟铸造全冠修复右下7 ;今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠;复诊: 上次治疗后无不适主诉;检查: 右下7 全冠预备体, 叩- , 龈- , 松-;处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项;2 桩核加烤瓷冠主诉: 要求修复上前牙;现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复;②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复;查: 1 残根, 根面位于龈上龈下 2mm, 叩2 , 松2 , 龈2 , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收;印象: 1 牙体缺损;处: 拟桩核加烤瓷冠修复1;今日1 根面、根管预备,直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核;复诊: 上次治疗后无不适主诉;查: 1 根, 叩2 , 龈2 , 松2;处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消毒, 水门汀粘固;1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型;约日试基底冠制作暂时冠, 氧化锌粘着;复诊: 试基底冠;查: 同前;处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比色B3, 约日试烤瓷冠;复诊: 同前;处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项;。

口腔修复病例范文全口口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。