中国慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南 (1)

慢性鼻—鼻窦炎诊疗指南注：该《指南》系初稿，正式的版本将有望近期在权威杂志刊登。

以杂志刊登的指南为准。

一、临床诊断慢性鼻—鼻窦炎是指鼻与鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续12周，症状未完全缓解甚至加重。

二、临床分类1 慢性鼻—鼻窦炎（不伴鼻息肉）2 慢性鼻—鼻窦炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立特征。

因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻—鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。

三、诊断（一）症状1 主要症状：鼻塞，黏脓性鼻涕。

2 次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。

（二）检查1 鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

2 影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。

（三）病情严重度判定按照视觉模拟量表（visual analogue scale,V AS）将病情分为：轻度0~3，中度﹥3~7，重度﹥7~10。

见附件1。

四、药物治疗临床常用药物有以下几类：1 抗炎药物（1）糖皮质激素（2）大环内酯类（14元环）2 抗菌药物3 减充血剂4 抗组胺药5 黏液促排剂6 中药7 生理盐水或高渗盐水（2％~3％）五、手术治疗1 手术适应症：慢性鼻—鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；（3）经药物治疗，症状改善不明显；。

继续教育慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南由于慢性鼻一鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，ｃｈｒｏｎｉｃｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ，ＣＲＳ）的病因学和发病机制等方面的研究结论尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗方案等方面尚存有争议。

近年来，以欧美为主的学者们相继组织制定了一系列有关鼻一鼻窦炎诊疗方面的指导性文件。

这些指导性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻－鼻窦炎诊疗研究的重视。

１９９７年制定的海口标准对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。

为尽可能借鉴国外的先进经验，＋与国际通行惯例接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻一鼻窦炎诊疗指南是十分必要的。

我国慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南的起草过程中参照了国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。

为了使本指南更科学、合理和具有实用性，编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲，充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。

本指南适用于成人慢性鼻－鼻窦炎。

慢性鼻一鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过１２周，症状未完全缓解甚至加重。

１．慢性鼻一鼻窦炎（不伴鼻息肉）２．慢性鼻一鼻窦炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立的特征。

因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻一鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞和黏性脓性鼻涕必具其一。

二．检查１．鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

２．影像学检查：ＣＴ扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。

三，病情严重度判定按照视觉模拟量表（ｖｉｓｕａＩａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）将病情分为：轻度０～３，中度＞３～７，重度＞７～１０。

·继续教育园地·慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）解读*金加欣1 殷敏1 程雷1*基金项目：卫生部卫生公益性行业科研专项（201202005）；江苏高校优势学科建设工程（PAPD2010-2013）；江苏省“科教兴卫工程”医学重点人才（RC2011071）1 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科（210029）通讯作者：程雷，教授.Email:jspent@doi:10.3969/j.issn.1007-4856.2013.05.021慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，严重影响患者的生活质量，甚至可引起颅内、眶内和肺部并发症。

为了提高我国CRS的诊疗水平，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组在制（修）订临床诊疗指南方面做出了很大努力，从1995年“FESS -95广州标准”[1]到1997年“海口标准”[2]；从2008年“南昌指南”[3]再到2012年“昆明指南”[4]，我国鼻科学者不断深入科学研究，积累临床实践经验，参考国外最新进展，以期使指南更能符合国内临床需要。

目前大多数医学专业书籍及临床诊疗规范参考的是2008年版“南昌指南”，对2012年新版“昆明指南”还缺乏全面的介绍。

现将这2个版本的CRS诊疗指南作一分析和解读，供同道们在临床工作中参考。

1 疾病诊断方面1.1 诊断依据“昆明指南”与“南昌指南”一样，将CRS分为2种临床类型：不伴鼻息肉和伴有鼻息肉。

在诊断依据方面，新、旧版指南也基本一致，要求2个或2个以上相关症状，强调主要症状（鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕）必具其一。

次要症状包括头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。

根据临床症状，结合鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描可作出诊断。

需要指出的是，影像学检查不能作为单一诊断标准，因为在健康人群中，鼻窦影像学也可能存在异常。

鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准参照《中华中医药学会标准一中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2012）。

（1）以大量粘性或脓性鼻涕，鼻塞，头痛或头昏为主要症状。

（2）鼻腔检查粘膜充血、肿胀，鼻腔或后鼻孔有较多的粘性或脓性分泌物。

（3） X线鼻窦摄片有阳性表现。

2. 西医诊断标准参照2008年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的《慢性鼻-鼻窦炎的诊断和治疗指南》。

（1）病程持续超过12周。

（2）症状：①主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。

②次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其主要症状中的鼻塞，黏性脓性鼻涕必具其一。

（3）检查①鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

②影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。

（二）证候诊断1. 肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。

可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。

舌质红，舌苔薄白，脉浮数。

2. 胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。

可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。

舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。

3. 脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。

兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

4. 肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。

面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。

鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。

舌淡，苔白，脉细弱。

二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1. 肺经风热证治法：疏风清热，宣肺通窍。

推荐方药：银翘散合苍耳子散加减。

金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、荆芥穗、牛蒡子、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷等。

中成药：鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊等。

2. 胆腑郁热证治法：清泄胆热，利湿通窍。

慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学组由于慢性鼻-鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，Chronic RhinoSinusitis, CRS）的病因学和发病机制等方面的研究结论尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗方案等方面尚存有争议。

近年来，以欧美为主的学者们相继组织制定了一系列有关鼻-鼻窦炎诊疗方面的指导性文件[1-3]。

这些指导性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻-鼻窦炎诊疗研究的重视。

1997 年制定的海口标准[4]对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。

为尽可能借鉴国外的先进经验，与国际通行惯例接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南是十分必要的。

我国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南起草过程中参照了国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。

为了使本指南更科学、合理和具有实用性，编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲，充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。

本指南适用于成人慢性鼻-鼻窦炎。

临床定义慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。

临床分类1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立的特征。

因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻-鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。

诊断一、症状1、主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。

2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。

二、检查1、鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。

中国慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南指南指定宗旨⏹宜简不宜繁，宜粗不宜细⏹借鉴国外先进的循证医学方法，兼顾我国医疗制度和临床操作的可行性制定适合我国国情的诊疗指南临床定义CRS是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重临床分类⏹慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）⏹慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）一、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的定义诊断⏹症状表现为≥2个的症状特征，其中必须有一个主要症状1、主要症状鼻塞；黏性、脓性鼻涕2、次要症状头面部胀痛，嗅觉减退或丧失⏹检查1、鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的粘脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变五、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的诊断病情严重度判定－VAS⏹视觉模拟量表（visual analogue scale）标尺（0-10cm）你的鼻-鼻窦炎症状对你造成多大的困扰呢？⏹轻度＝VAS 0-3⏹中度＝VAS >3-7⏹重度＝VAS> 7-10VAS>5 意味着病人的QOL（生活质量）受损药物治疗⏹抗炎药物⏹抗菌药物⏹减充血剂⏹黏液促排剂⏹全身抗组胺药⏹中药⏹鼻腔冲洗⏹糖皮质激素1、鼻内激素：抗炎、抗水肿，疗程>12周2、全身激素：用于严重、复发性鼻息肉。

推荐：泼尼松（或泼尼松龙）0.5mg/kg.d ,晨起空腹顿服疗程5-10天，最长14天。

不推荐：全身或鼻内注射糖皮质激素⏹大环内酯类（14元环）药物推荐：小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期口服疗程>12周用于CRS急性发作，常规剂量，疗程<2周，不推荐局部使用抗生素三、其它药物⏹减充血剂：不推荐使用，鼻塞严重者可短期使用（<7天)⏹黏液促排剂: 推荐使用, 可稀化黏液并改善纤毛活性⏹全身抗组胺药: 适用于伴有变态反应症状的患者,可口服第二代或新型抗组胺药⏹中药: 根据辨证施治的原则选择用药⏹鼻腔冲洗: 生理盐水或高渗盐水(2%-3%)手术治疗—适应证⏹影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常⏹影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉⏹经药物治疗无效⏹出现颅、眶等并发症围手术期处理⏹指术前1周至术后3-6个月的用药策略及处理原则⏹建议治疗方案：术前：抗菌药物、鼻内和/或全身激素、黏液促排剂等术后局部处理：根据术腔恢复情况确定处理间隔时间，持续3-6个月术后用药：同药物治疗，抗炎药物不少于12周疗效评估-方法⏹主观评估：VAS⏹客观评估1、鼻内镜检查量化评估，采用Lund-Kennedy评分法2、鼻窦CT扫描结果量化评估，采用Lund-Mackay评分法⏹生活质量评估：推荐使用鼻腔鼻窦结局测试20（SNOT-20），必要时可同时结合普适性量表（SF-36）特点基线3个月6个月1年息肉左侧（0，1，2）息肉右侧（0，1，2）水肿左侧（0，1，2）水肿右侧（0，1，2）鼻涕左侧（0，1，2）鼻涕右侧（0，1，2）瘢痕，左侧（0，1，2）瘢痕，右侧（0，1，2）痂皮，左侧（0，1，2）痂皮，右侧（0，1，2）息肉0-没有息肉1-息肉限于中鼻道2-息肉超出中鼻道0-无1-轻2-重鼻涕：0-无1-干净稀薄的鼻涕2-脓性粘稠的鼻涕瘢痕：结痂：0-无0-无1-轻1-轻2-重2-重五、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的诊断Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分系统Lund-Mackay CT 评分系统1.没有异常2.部分阴影3.完全阴影鼻窦左侧右侧上颌窦（0，1，2）前组筛窦（0，1，2）后组筛窦（0，1，2）蝶窦（0，1，2）额窦（0，1，2）OMC （0，1，2）总分（0-24）按0-2进行评分，每个鼻窦和OMC 都按下列三种情况评分0-无1-部分阴影2-完全阴影每一侧的最高分是12分---Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology 五、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的诊断SNOT-20根据问题的严重程度和发生频率,请在每个问题严重程度上的数字打钩完全没有轻度不适中度不适严重不适五大问题1.需要擤鼻涕01232.打喷嚏3.流鼻涕4.咳嗽5.鼻涕倒流6.粘稠鼻涕7.耳胀满感8.头晕9.耳痛10.面部疼痛或压迫感11.入睡困难12.夜间反复醒来13.睡眠质量差14.晨起困倦15.疲劳16.工作效率低17.注意力不集中18.沮丧/焦虑/易怒评估时机⏹药物治疗：近期疗效评估3个月远期疗效评估1年⏹手术治疗：近期1年远期3年⏹患者近期患急性上呼吸道感染，建议评估时间推迟至症状完全消失2周后进行。

慢性鼻—鼻窦炎诊疗指南注：该《指南》系初稿，正式的版本将有望近期在权威杂志刊登。

以杂志刊登的指南为准。

一、临床诊断慢性鼻—鼻窦炎是指鼻与鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续12周，症状未完全缓解甚至加重。

二、临床分类1 慢性鼻—鼻窦炎（不伴鼻息肉）2 慢性鼻—鼻窦炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立特征。

因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻—鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。

三、诊断（一）症状1 主要症状：鼻塞，黏脓性鼻涕。

2 次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。

（二）检查1 鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

2 影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。

（三）病情严重度判定按照视觉模拟量表（visual analogue scale,V AS）将病情分为：轻度0~3，中度﹥3~7，重度﹥7~10。

见附件1。

四、药物治疗临床常用药物有以下几类：1 抗炎药物（1）糖皮质激素（2）大环内酯类（14元环）2 抗菌药物3 减充血剂4 抗组胺药5 黏液促排剂6 中药7 生理盐水或高渗盐水（2％~3％）五、手术治疗1 手术适应症：慢性鼻—鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；（3）经药物治疗，症状改善不明显；。

慢性鼻窦炎诊断和治疗指南慢性鼻窦炎（ChroniCrhinosinusitis,CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。

一、定义CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。

二、分型L临床分型：CRS在临床上可以分为两种类型：（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSSNP）；（2）慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSWNP）。

这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。

2.病理分型：CRS根据炎性细胞浸润情况分为：（1）中性粒细胞浸润为主；（2）嗜酸粒细胞浸润为主；（3）淋巴细胞/浆细胞浸润为主；（4）混合型。

也有文献报道将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性,但尚缺乏统一的分型参考标准，其临床应用还需要进一步探索。

发病机制CRS是一种高度异质性疾病，其发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关。

一、发病相关因素（一）解剖因素窦口鼻道复合体解剖发育异常导致的通气和引流功能障碍可能促进了CRS的发病，包括严重的鼻中隔高位偏曲压迫中鼻甲，过度发育的泡状中鼻甲、筛甲气房、Hailer气房，以及鼻甲肥大、钩突移位或尾端肥大等。

但也有研究显示，CRS的发病与局部解剖学变异的关系似乎并不显著。

（二）纤毛运动障碍正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁具有重要作用。

CRS纤毛功能异常多继发于炎症等，通常是可逆性改变。

原发性纤毛运动障碍是一种常染色体遗传病，由于纤毛中心微小管缺失导致纤毛无法运动，常伴发CRS、呼吸道疾病及不孕不育症，如果同时合并内脏转位则称为原发性纤毛不动综合征。

（三）变态反应变杰反应可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS发生发展的一个易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反应。

（四）细菌细菌是否为引起CRS的初始原因尚不明确。

基于细菌16SrRNA的微生物组学研究提示，细菌菌群失衡可能与CRS的发病、炎症状态及治疗效果有关。

另外，细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，也可作为抗原、超抗原、佐剂、毒素和炎性因子促进CRS的发生和发展，而且也是个体对抗菌药物产生耐药的一个重要因素。