慢性鼻鼻窦炎诊疗指南

继续教育慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南由于慢性鼻一鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，ｃｈｒｏｎｉｃｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ，ＣＲＳ）的病因学和发病机制等方面的研究结论尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗方案等方面尚存有争议。

近年来，以欧美为主的学者们相继组织制定了一系列有关鼻一鼻窦炎诊疗方面的指导性文件。

这些指导性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻－鼻窦炎诊疗研究的重视。

１９９７年制定的海口标准对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。

为尽可能借鉴国外的先进经验，＋与国际通行惯例接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻一鼻窦炎诊疗指南是十分必要的。

我国慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南的起草过程中参照了国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。

为了使本指南更科学、合理和具有实用性，编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲，充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。

本指南适用于成人慢性鼻－鼻窦炎。

慢性鼻一鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过１２周，症状未完全缓解甚至加重。

１．慢性鼻一鼻窦炎（不伴鼻息肉）２．慢性鼻一鼻窦炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立的特征。

因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻一鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞和黏性脓性鼻涕必具其一。

二．检查１．鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

２．影像学检查：ＣＴ扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。

三，病情严重度判定按照视觉模拟量表（ｖｉｓｕａＩａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）将病情分为：轻度０～３，中度＞３～７，重度＞７～１０。

中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南（CPOS-2008）全国巡讲常见问题解答许庚董震周兵程雷1．急性鼻窦炎(ARS)和慢性鼻窦炎(CRS)的发病机制和临床有何区别？（董震）急性鼻窦炎一般先由病毒感染，产生以鼻塞、流涕为主的急性鼻炎等临床症状。

大量含有病毒及炎性因子的分泌物通过患者擤鼻进入鼻窦，引起鼻窦粘膜急性感染性炎症，肿胀的黏膜阻塞窦口，使得鼻窦引流和通气受阻，使窦内黏膜炎症进一步加重。

一般均有自限性，约有60%~70%患者在7-10天炎症可自行消退。

病毒性鼻窦炎一般有0.5% ~ 2% 发生急性细菌继发性感染。

若“感冒”后10-14天病程若超过10天，鼻部症状加重，产生多量脓涕，伴有发热、头疼等症状，此即急性细菌性鼻窦炎。

其主要致病菌是肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）, 嗜血流感杆菌（Hemophilus influenza）,和莫拉卡他菌（Moraxella catarrhalis.）此时则需要抗菌素进一步治疗。

慢性鼻窦炎发病机制复杂。

病原微生物（细菌、真菌）、变应原（过敏原）、先天性或获得性黏液纤毛功能异常、先天免疫或获得性免疫功能异常、鼻内解剖异常等因素可通过不同途径和方式引起鼻窦黏膜超过12周以上的炎症反应。

通常不伴有细菌在鼻部的直接感染和繁殖。

综上所述，尽管CRS的发病机制是复杂的，作为慢性炎症其病理大致分三个阶段：①致病原的攻击；②以促炎细胞激活、细胞因子、炎性介质释放为主的应答反应；③终末器官的炎症反应（细胞浸润、腺体分泌、血管新生、组织水肿等）。

由上看出，CRS病理实质是黏膜的慢性炎症，由鼻窦黏膜上皮细胞和T 细胞介导，通过细胞因子、趋化因子以及炎性介质对促炎细胞的激活，引起炎细胞浸润、腺体增生和黏蛋白分泌的异常、组织重塑等病理改变。

因此，这些过程就构成了CRS的治疗基础。

2．细菌生物膜在CRS发病中起什么作用？（董震）细菌生物膜是指细菌在不利于其生长的环境下（如营养物质缺乏，特别是铁离子等金属离子缺乏）通过产生胞外多糖被膜多聚物，使其相互粘连形成的细菌群落。

慢性鼻窦炎临床诊疗指南一、慢性上颌窦炎慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性鼻窦炎。

【临床表现】1．全身症状常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可有持续低热。

分泌物可自后鼻孔倒流。

2．局部症状主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。

(1)鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状。

①流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。

②鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。

③嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数为永久性。

(2)头痛：部分患者有头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但较急性上颌窦炎稍轻。

【诊断要点】1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。

2．局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。

中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。

3．影像学检查鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT 扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颌窦内有积液征。

4．其他检查上颌窦穿刺冲洗有脓。

【治疗方案及原则】1．保守疗法：(1)全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。

(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。

(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。

(4)上颌窦穿刺冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1〜2次，使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改善，鼻涕减少。

窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。

(5)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。

慢性鼻窦炎用药指南 慢性鼻窦炎为鼻窦的慢性化脓性炎症，较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。

病理病因 慢性鼻窦炎多继发于急性鼻窦炎。常见的致病菌为肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、流流感嗜血杆菌和厌氧菌等。它与变态反应体质、鼻窦引流受阻、人体抵抗力弱或病菌毒力强都有密切关系，多数病人无明显的全身症状，一般有不同程度的头昏、精神不振、易疲倦、记忆力下降等，最常见的症状是鼻塞、流脓、流鼻涕、嗅觉不灵等。

药物治疗 一、糖皮质激素 糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。

鼻用糖皮质激素 • 临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。

• 术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药3-6个月。

口服糖皮质激素 • 临床仅推荐对 CRSWNP患者，尤其是严重复发性鼻息肉虑者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。

• 不建议对 CRSSNP虑者应用口服糖皮质激素治疗。 • 不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。

二、大环内酯类药物 大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高，且变应原检测阴性的 CRSSNP虑者。临床推荐小剂量14元环大环内酯类药物长期15/服。疗程不少于12周。

①：有效率为62.0％-92.1％，配合手术比单独用药效果好，对于 CRSSNPE的长期疗效优于 CRSWNP，对脓性分泌物较多的难治性鼻窦炎有一定疗效。 ②：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用口服克拉霉素（疗程10d）或阿奇霉素(疗程5d)。 三、抗菌药物

鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中华中医药学会标准—中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2012）。

（1）以大量粘性或脓性鼻涕，鼻塞，头痛或头昏为主要症状。

（2）鼻腔检查粘膜充血、肿胀，鼻腔或后鼻孔有较多的粘性或脓性分泌物。

（3）X线鼻窦摄片有阳性表现。

2.西医诊断标准参照2008年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的《慢性鼻-鼻窦炎的诊断和治疗指南》。

（1）病程持续超过12周。

（2）症状：①主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。

②次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其主要症状中的鼻塞，黏性脓性鼻涕必具其一。

（3）检查①鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

②影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。

（二）证候诊断1.肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。

可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。

舌质红，舌苔薄白，脉浮数。

2.胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。

可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。

舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。

3.脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。

兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

4.肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。

面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。

鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。

舌淡，苔白，脉细弱。

二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肺经风热证治法：疏风清热，宣肺通窍。

推荐方药：银翘散合苍耳子散加减。

金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、荆芥穗、牛蒡子、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷等。

中成药：鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊等。

2.胆腑郁热证治法：清泄胆热，利湿通窍。

万方数据生堡墨盎塑噬羞麴处整盘查垫！！生呈旦筮塑鲞箜呈塑ｇ堕！』堕地ｉ！尘翌！坚吐堕！趟盟鲎！！坠！ｇ：里鱼型婴垫！！：！丛：堡：坠２０１２３４５６７８９１０无困扰能想刮的最严重的困扰图１视觉模拟量表（ＶＡＳ，０—１０分）‘３１注：为患者对病情严重程度的主观评价。

在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在ＶＡＳ标尺上标出准”（１９９７）中的ＣＲＳｓＮＰ（Ｉ型）和ＣＲＳｗＮＰ（ＩＩ型和Ⅲ型）也可以作为对慢性鼻一鼻窦炎分型和病变范围评定的一种方法‘２ｌ。

（５）鼻内镜检查量化评估，采用Ｌｕｎｄ—Ｋｅｎｎｅｄｙ评分法（图３）‘７Ｊ。

鼻窦系统左侧右侧上颌窦前组筛窦后组筛窦蝶窦额窦窦口鼻道复合体每侧总分评分标准：①鼻窦：０＝无异常，１＝部分浑浊，２＝全部浑浊；②窦Ｉ＝１鼻道复合体：０＝无阻塞，２＝阻塞；③每侧０～１２，总分０－２４图２鼻窦Ｌｕｎｄ．Ｍａｃｋａｙ评估表［６］特征侧别基线３个月６个月１正左息肉右左水肿右左鼻漏右左瘢痕右左结痂右总分评分标准：①息肉：０＝无息肉，１：息肉仅在中鼻道，２＝息肉超出中鼻道；②水肿：０＝无，１＝轻度，２＝严重；③鼻漏：０＝无，１＝清亮、稀薄鼻漏，２＝黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：０＝无，１＝轻，２＝重（仅用于手术疗效评定）；⑤结痂：０＝无，１＝轻，２＝重（仅用于手术疗效评定）；⑥每侧０～１０，总分０～２０图３鼻内镜检查Ｌｕｎｄ．Ｋｅｎｎｅｄｙ评估表［７］药物治疗一、抗炎药物１．糖皮质激素（１）鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于１２周。

（２）全身糖皮质激素：主要用于ＣＲＳｗＮＰ，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服旧Ｊ。

需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。

ＣＲＳｓＮＰ不推荐使用。

不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。

２．大环内酯类药物：１４元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用，主要用于ＣＲＳｓＮＰ、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、ＩｇＥ值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻一鼻窦炎患者一Ｊ。