2019咳嗽的诊断和治疗指南.ppt

咳嗽诊断和治疗指南
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。

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咳嗽病因
1．呼吸道疾病 2．胸膜疾病
3．心血管疾病
4. 中枢神经因素
5. 其他因素所致慢性咳嗽（ACEI）
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咳嗽的分类

按时间分类：
急性、亚急性、慢性咳嗽
急性：<3周 亚急性：3-8周 慢性：>8周
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常见原因
普通感冒
急性咳嗽
少见原因
肺炎 充血性心衰 误吸综合症 肺栓塞
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PPT课件
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咳嗽诊治
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40
100 80 60 40 20 0
93.5 89.5
96.4 80.4
97 84
98
80
确诊率 治疗成功率
• 美国：慢性咳嗽的病 因确诊率88－100%。 根据诊断进行特异性 治疗，成功率为84－ 98%
Irwin RS.et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.
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咳嗽变异性哮喘（CVA）
刺激性干咳，常较剧烈 咳嗽可因感冒﹑冷空气、灰尘、油烟甚至活动等刺激诱发或加重 夜间刺激性干咳明显 支气管激发试验阳性 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效
• 并非所有CVA激发试验阳性 • 激发试验也会有假阳性或假阴性 • 急性支气管炎时激发试验也可阳性
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马洪明等 容朝晖等 杨忠民等 吕寒静等
中国慢性咳嗽病因确诊率90－ 98%，治疗成功率为80－94％
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马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2. 41

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咳嗽变异性哮喘—定义和诊断标准
咳嗽是其唯一或主要临床表现 无喘息、气促等症状，气道高反应性 诊断标准： 慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或最大呼气流量
（PEF）昼夜变异率>20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽
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鼻后滴流综合征--定义和表现
有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断
和有效的治疗
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中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗
指南》
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咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类：
–急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 –急性咳嗽<3周 –亚急性咳嗽3～8周 –慢性咳嗽≥8周。
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咳嗽的分类和原因--急性咳嗽
最常见的病因 普通感冒
▪ 其它病因 ▪ 急性支气管炎 ▪ 急性鼻窦炎 ▪ 过敏性鼻炎 ▪ 慢性支气管炎急性发作 ▪ 支气管哮喘
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咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等
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慢性咳嗽
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
–初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺 结核、支气管肺癌等
病因分布（%）
22%（51例） 17%（39例） 14%（31例） 12%（28例） 12%（27例）
8%（19例） 5%（11例） 4%（10例） 1%（ 2例） 0.5%（ 1例） 0.5%（ 1例） 4% （9例）
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广州呼研所，2005
慢性咳嗽病因
病因
CVA PNDS GER ACEI EB AC ILD 病因不明
甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管

9 :3 0
GERC食管pH值監測結果
咳嗽敏感性檢查
通過霧化使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒 ，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，並以吸入物 濃度作為咳嗽敏感性的指標
常用辣椒素吸入進行咳嗽激發試驗 咳嗽敏感性增高常見於AC、EB、GERC
其他檢查
外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變 應性疾病
動態監測食管pH值的變化，獲得24 h食管pH<4的次數 、最長返流時間、食管pH<4占監測時間的百分比等6 項參數，最後以Demeester積分表示反流程度
記錄返流相關症狀，獲得反流與咳嗽症狀的相關概率 （SAP）
pH 9 .0 8 .0 7 .0 6 .0 5 .0 4 .0 3 .0 2 .0 1 .0
小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%～10% 典型表現為日間咳嗽，專注於某一事物及夜間休息時
咳嗽消失，常伴隨焦慮症狀。 心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其他可能的診
斷排除後才能考慮心理性咳嗽
其他少見病因
慢性支氣管炎 支氣管擴張 支氣管肺癌 肺間質纖維化 支氣管微結石症 左心功能不全等
非變應性鼻炎/普通感冒
首選第一代抗組胺類藥物和鼻減充血劑；
急慢性細菌性鼻竇炎
抗生素：抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌， 急性不少於2周
鼻沖洗引流治療； 鼻腔吸入糖皮質激素，療程3個月以上； 第一代抗組胺類藥物和鼻減充血劑；
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慢性咳嗽的常見原因
咳嗽變異型哮喘（CVA） 鼻後滴流綜合征（PNDs）即上氣道咳嗽綜合征UACS 嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC）
CVA治 療—與哮喘治療相同
吸入小劑量糖皮質激素聯合β2受體激動劑（ ICS+LABA）必要時可短期口服小劑量糖皮質激 素治療。治療時間不少於8周。

• 肉眼可见的异常物质〔支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）
对
PNDS
所 有
正常 As/CV
慢
GER
性 咳
EB
嗽 进 行
异常
支扩 间质肺炎
线 胸
结节病
片
X
可作出初步鉴别诊断
根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查
鼻窦摄片
皮肤变应原试验 呼气峰流速(PEF)日夜监测
支气管扩张/激发试验 纤维支气管镜检查
盐酸吡咯吡胺1400ug 主要咳嗽病因的特异性治疗方案
治疗无效时再选择有关检查。 （4〕一般要2-4周才起效。
抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏等。 愈创木酚甘油醚50mg 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 *慢性咳嗽定义为>3周 2019年Montreal 关于GERD共识会议 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。 根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查
慢性咳嗽的常见原因
• 咳嗽变异型哮喘〔CVA）
• 鼻后滴流综合征〔PNDs）
• 嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB）
• 变应性咳嗽〔AC） • 胃食管反流性咳嗽〔GERC） • 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～
95%
慢性咳嗽的其他病因
• 支气管扩张症 • 支气管内膜结核 • 肺间质病 • 心源性咳嗽 • ……
感染后咳嗽
• 诊断 • 从感冒或感染症状消失后起持续性咳嗽 • 胸部X线照片无明显异常 • 用力肺活量、一秒率正常 • 无慢性呼吸系统疾患的既往史 • 咳嗽特点多为干咳或少许白粘痰 • 最长可持续8周
感染后咳嗽治疗
常为自限性，多能自行缓解。 通常没有必要持续使用抗生素，但对肺炎

体格检查
• 体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音级有无哮鸣音、 湿罗音、暴裂音 • 肥胖体型者应注意睡眠呼吸暂停（OCS）或胃食管反流（CER）合 并慢性咳嗽的可能 • 多数慢性咳嗽者无异常体征 • 体格检查闻及呼气期哮鸣音提示哮喘 • 肺底闻及Velcro罗音，应考虑间质性肺病 • 闻及吸气期哮鸣音需警惕中央型肺癌或支气管结核
病史与实验室检查
• 病史：询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重 因素、体位影响、伴随症状等，了解痰量、颜色及性状等和有无 吸烟史、职业或环境刺激暴露史，服用ACEI类药物或其他药物史 • 急性咳嗽常见原因：普通感冒、急性气管-支气管炎 • 亚急性咳嗽常见原因:感染后咳嗽（PIC） • 夜间咳嗽为主首先考虑咳嗽变异性哮喘（CVA） • 干咳多见于非感染性咳嗽，湿咳多见于感染性咳嗽
• 急性咳嗽的诊断主要应区分是否伴有重症疾病
• 急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心 功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入
• 急性咳嗽常见病因：普通感冒、急性气管支气管炎。哮喘、慢支、 支扩等原有疾病加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽 • 环境因素或职业暴露成为急性咳嗽原因
• 普通感冒以对症治疗为主，可使用抗组胺药、解热镇痛药、镇咳 药异丙托溴铵鼻喷剂 • 急性气管支气管炎：对症治疗为主，剧烈干咳适当应用镇咳剂， 有痰不易咳出者使用祛痰剂。对于咳黄色脓痰者推荐使用抗生素
相关辅助检查
• 影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺功能检查、气道高反应性检 查、24小时食道PH测定、支气管镜检查 • 其他检查如外周血嗜酸性粒细胞增高提示变应性疾病，但多数 CVA和EB患者的外周血嗜酸性粒细胞均在正常范围内。其显著增 高大于20%，提示寄生虫感染、嗜酸性粒细胞性肺炎

咳而声低气怯者属虚；宏亮有力者属实。
饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气 气火；劳累、受凉后加重者为痰湿、虚寒。
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【痰的特点----量、色、味】 量：少痰多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、
虚寒。
色：
痰白而稀薄的属风、属寒；痰白质粘者属阴虚、燥热；痰 白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。
治上：直接治肺法，有温宣、清肃之法。
治中：治脾，还有治肝。“培土生金”：健脾化 痰与补脾养肺；“木火刑金”----清肝泻火。
治下：治肾。“金水相生”。
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『治疗禁忌』☻
古训：“见咳治咳，是为下工。”
外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。敛肺与收涩之剂， 易致肺气郁遏，肺气不宣则不能达邪外出，邪恋 不去，久则伤正。[合适的治法？]
内伤忌用宣肺散邪之法。宣散之剂，易伤肺气， 损耗阴液，而使正气更虚。
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『分证论治』 主要分“外感”与“内伤”两大类。
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①风寒袭肺证 证 主症：咳嗽声重有力，咯痰稀薄色白。
风寒表证：恶寒发热，头身疼痛。 舌、脉：舌质与病前无变化。脉浮或浮紧。 理 风寒外束，肺卫失宣。 法 疏风散寒，宣肺止咳。 方 三拗汤合止嗽散。 药
另外注意：西医的某些灾难性疾病早期表现出的
往往病人也不重视的咳嗽症状。
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【相关检查】
血液----常规与血沉。 痰----涂片与培养。 X线----很重要但对阴性结果时又要有必要
的警觉。
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四、辨证论治
『辨证要点』 1、辨外感与内伤：发病、病程、伴随症状。 外感为新病，起病急，病程短，伴有表证；

02
根据患者病情，及时给予无创或有创机械通气支持，以减轻肺
部负担。
液体管理
03
控制液体输入量，避免过量输液导致肺水肿等并发症。
继发感染与抗菌药物应用
感染监测
定期对患者进行病原学检测，及时发现继发感染。
抗菌药物选择
根据病原学检测结果，选择敏感抗菌药物进行针对性治疗。
合理用药
遵循抗菌药物使用原则，确保用药剂量、疗程合理，降低耐药风 险。
核酸检测、抗体检测等技术不 断优化，提高了诊断准确性和
效率。
治疗手段
中西医结合治疗、免疫疗法等 多元化治疗手段取得显著成效 。
药物研发
针对病毒靶点的小分子药物、 中和抗体等研究取得重要进展 。
临床试验
多项临床试验评估了不同治疗 方案的疗效和安全性，为临床
决策提供依据。
未来研究方向与挑战展望
病毒变异
黏液高分泌
病毒感染导致呼吸道黏液高分泌，黏液堵塞气道，刺激咳嗽反射。
03 诊断方法与标准
临床表现与分型
轻度
轻度咳嗽，少量咳痰，无 明显呼吸困难。
中度
咳嗽频繁，咳痰较多，可 能出现轻度呼吸困难。
重度
剧烈咳嗽，大量咳痰，伴 有明显呼吸困难、胸闷等 症状。
实验室检查与辅助检查
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03
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血常规
白细胞计数正常或偏低，淋巴 细胞计数减少。
持续关注病毒变异情况，评估其对诊断方法 和治疗效果的影响。
预防措施
加强预防措施研究，提高疫苗接种覆盖率和 免疫效果。
特效药物
研发针对新型冠状病毒的特效药物，降低重 症率和死亡率。
跨学科合作
促进基础医学、临床医学、公共卫生等多学 科交叉合作，共同应对疫情挑战。