围手术期急性心肌缺血与心肌梗死

心肌缺血与心肌梗死的心电诊断单位：摘要：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断` 关键词：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断一、心肌缺血与ST－T改变冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。

当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生ST－T异常改变。

心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。

(一)心肌缺血的心电图类型1．缺血型心电图改变正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。

发生心肌缺血(myocardial ischemia)时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。

(1)若心内膜下心肌层缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T 波向量增加，出现高大的T波(图5-1-28 A)。

例如下壁心内膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。

(2)若心外膜下心肌层缺血(包括透壁性心肌缺血)，心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。

此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波(图5－1－28 B)。

例如下壁心外膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。

2．损伤型心电图改变心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST改变。

损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。

心肌损伤(myocardial injury)时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。

心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低(图5－1－29 A)；心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血)，ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高(图5－1－29 B)。

急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。

2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。

3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。

4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。

二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。

2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。

*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。

三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。

围手术期心律失常原因处理围手术期心律失常是指手术前、中、后出现的心律异常，包括心率异常、心律不齐和心律过速等现象。

这些心律失常可能是由不同的因素引起的，如手术刺激、电解质紊乱、交感神经兴奋等。

下面将对围手术期心律失常的原因和处理方法进行详细介绍。

1.手术刺激：手术过程中的刺激，如操作器械的接触、牵拉心脏和血管、切割组织等，可能导致心脏神经系统的敏感性增加，从而引发心律失常。

2.电解质紊乱：围手术期患者常常因为禁食、大量失水等原因导致电解质紊乱，如低钾、低镁等，这些电解质异常可能影响心脏正常的电活动，导致心律失常。

3.废气和酸碱失衡：全身麻醉药物及呼吸机通气可能导致呼吸性酸碱失衡，造成血液的酸碱度异常，进而影响心脏的电生理活动，诱发心律失常。

4.交感神经兴奋：手术过程中，患者处于应激状态，交感神经兴奋反应增强，体内儿茶酚胺等活性物质分泌增加，可导致心脏自律性增高，心脏节律异常。

5.心血管疾病：围手术期患者可能同时存在心肌缺血、心肌梗死、心肌病等心脏疾病，这些疾病本身就容易导致心律失常。

1.监测：在围手术期，要对患者进行密切的心电监测，准确记录心律失常的类型、频率和持续时间，及时发现和处理异常情况。

2.纠正电解质紊乱：检测和纠正患者的电解质水平，特别是血钾和血镁水平。

如发现低血钾或低血镁，可给予补充治疗，如口服或静脉注射补液。

3.纠正酸碱失衡：监测血气分析，及时发现和纠正酸碱失衡，如酸中毒可给予碳酸氢盐或碱性药物，碱中毒可给予呼吸机通气或洗胃等治疗。

4.控制应激反应：围手术期心脏处于应激状态，可给予镇静抗焦虑药物或神经调节药物，如苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂等，降低交感神经兴奋。

5.药物治疗：根据心律失常的类型和严重程度，可以选择抗心律失常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮和奎尼丁等。

这些药物有助于恢复正常的心律。

6.电复律：对于严重的心律失常，如室颤或室速，可以进行电复律治疗，即给予电休克恢复心脏的正常节律。

经皮冠状动脉介入治疗围手术期的急性冠脉综合征【摘要】随着经皮冠状动脉介入治疗（pci）手术量的增加，围手术期的急性冠脉综合征的发生率也同时增加。

对这一并发症的认识程度的提高，有助于心血管医生进行准确的临床治疗和预后判断。

【关键词】冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；急性冠脉综合征doi：103969/jissn1004-7484（s）201306164 文章编号：1004-7484（2013）-06-2947-02冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是致死率和致残率极高的疾病。

1999年美国心脏协会专家预测，2012-2020年冠心病致死率将在全球排名第一。

而我国冠心病发病率呈持续增长趋势，传统的药物治疗对大多数冠心病病人不能从根本上缓解症状、改善愈后及延长寿命。

经皮冠状动脉介入术（pci）是公认的开通狭窄、闭塞的冠状动脉的直接方法，从而达到治疗冠心病的目的。

目前我国的心血管介入治疗已处于快速发展阶段，其中以经皮冠状动脉介入治疗（pci）为例，每年完成例数较前一年增长20%-25%，我国已成为pci大国。

随着pci术的发展，于pci术后围手术期相关的急性冠脉综合征的发生也在增加。

这说明了pci术改善冠脉狭窄、闭塞的情况下，解决了其主支血管腔的问题，同时却出现了介入治疗血管周边或血管远端心肌的心肌损伤，继而病人pci术后再发胸痛，同时合并了心电图改变及心肌血清标志物的升高，即acs（急性冠脉综合征）的发生。

1 pci介入治疗围手术期的急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征（acs）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（ami）及不稳定型心绞痛（ua），其中ami 又分为st段抬高的心肌梗死（stemi）及非st段抬高的心肌梗死（nstemi）。

血小板的激活在acs的发生中起着重要作用。

随着pci术数量的增加，其并发症的发生率也在增加。

目前，pci 术后围手术期的急性冠脉综合征不容忽略。

对于acs的诊断主要根据其缺血的症状、心电图改变及心肌血清标志物的应用三方面。

危重病习题资料总论选择重症监护病房是指A.服务于外科手术患者的术后病房B.围手术期严重并发症救治的场所C.外科手术患者麻醉恢复期管理的场所D.配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段, 对危重病人实行集中管理的场所E.以上表述都不正确选择危重病医学诞生于A.17世纪末B.18世纪末C.19世纪60年代D.20世纪60年代E.以上都不是选择美国危重病医学会成立于A.1968年B.1970年C.1978年D.1980年E.以上都不是选择危重病医学中所谓的“共同通路”是指A.危重病人救治过程中所采用的共同方法B.危重病人病情发展过程中不可避免要经过的病程阶段C.危重病人危重病病情发展过程中相似的规律或病程D.危重病人救治结果的相似性E.导致危重病人危重病情原因的相似性创伤后机体反应选择下列哪项不是SIRS的诊断标准A.体温大于38℃或小于36℃B.心率大于90次/分C. 外周血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚杆状核白细胞＞10%D.外周血幼稚杆状核白细胞＞10%E.呼吸频率小于20次/分或PaCO2大于45mmHg第三章围手术期水、电解质及渗透平衡失常的诊治>> 第一讲体液治疗的监测选择以下麻醉药品对水、电解质平衡影响描述正确的是A.乙醚增加血浆容量B.环丙烷增加血浆容量C.巴比妥类增加血浆容量D.吗啡减少细胞外液容量E.以上全对选择以下对二氧化碳血症相关水、电解质影响正确的描述是A.高二氧化碳血症细胞外液容量增加，低二氧化碳血症细胞外液增加B.高二氧化碳血症细胞外液容量减少，低二氧化碳血症细胞外液减少C.高二氧化碳血症细胞外液容量可减少，低二氧化碳血症细胞外液增加D.高二氧化碳血症细胞外液容量可增加，低二氧化碳血症细胞外液减少E.二氧化碳血症对水、电解质平衡无影响选择年轻、重要脏器功能良好的患者一般可以耐受的体重增加范围是A.10%~20%B.15%~25%C.20%~30%D.15%~30%E.20%~35%选择严重创伤及休克病人体液从功能性细胞外间隙转移至细胞内，可占细胞外液容量比率为A.5%~10%B.10%~15%C.15%~20%D.5%~15%E.10%~25%选择中等手术第三间隙扩张导致的体液转移大致为A.2%~4%B.4%~6%C.6%~8%D.8%~10%E.10%~12%围手术期酸碱平衡失常的诊治选择低血钾时病人易出现A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性碱中毒E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸功能监测与治疗>> 第一讲呼吸功能监测选择临床上PaO2低于多少为低氧血症A.5.3kPa（40mmHg）B.6.7kPa（50mmHg）C.8.0kPa（60mmHg）D.10.6kPa（80mmHg）E.13.3kPa（100mmHg）选择术后低氧血症的诊断依据,下列哪项较为可靠A.皮肤粘膜发绀B.血压先升后降C.呼吸频率加快D.脉搏氧饱和度和动脉血氧分压E.动脉血二氧化碳分压选择术后病人出现通气不足,可直接导致A.血压下降B.低碳酸血症C.高碳酸血症D.心率下降E.血气PH>7.40选择下列哪项血气指标不符合通气不足A.PH 7.32B.PCO2 42mmHgC.PCO2 78mmHgD.BE -5E.SatO2 96%选择在下列哪种情况可导致呼气末二氧化碳分压(PetCO2)与动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 不一致A.高碳酸血症B.低氧血症C.患者出现通气不足D.急性肺栓塞E.感染呼吸功能监测与治疗>> 第二讲急性呼吸衰竭选择有关呼吸衰竭的概念哪一项不正确A.呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍导致PaO2低于正常或伴有PaCO2增加的病理过程B.判断呼吸衰竭的血气标准一般为PaO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2>50mmHgC.呼吸衰竭可分为低氧血症型(Ⅰ型)和低氧血症伴高碳酸血症型(Ⅱ型)D.呼吸衰竭患者(未经治疗时)可以只有PaCO2升高而没有PaO2降低E.根据病程经过不同可分为急性和慢性呼吸呼吸功能监测与治疗>> 第三讲急性肺水肿选择术后非心源性肺水肿常有以下哪一症状A.吸气时气道压力低B.潮气量增加C.肺顺应性增加D.功能余气量增加E.呼吸性碱中毒选择以下哪一项不是气管拔管后负压性肺水肿的临床特征A.呼吸音粗B.多见于老年人C.咳粉红色泡沫痰D.高血压E.缺氧选择引起肺水肿的最直接原因是A.肺动脉压力增高B.右心室压力增高C.肺静脉压升高D.左心室舒张未压升高E.右心房压力增高选择急性肺水肿的最佳治疗原则A.首先寻找病因并处理B.在原发病未确诊之前不宜进行各种处理，以免加重低氧C.给缩血管药物以减少血管内肺水D.维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，并积极治疗原发病E.严格限制输液以降低肺血管静水压选择关于神经性肺水肿哪项正确A.下丘脑受损引起功能紊乱是主要原因B.主要由肺通透性增高引起C.交感神经过度兴奋引起肺循环血流增加D.近脑干手术不会引起神经性肺水肿E.治疗上以改善脑水肿为主呼吸功能监测与治疗>> 第四讲急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征选择ALI和ARDS的特征性病理改变是A.肺泡腔渗出B.肺泡毛细血管膜纤维增生C.肺弥漫性出血D.弥漫性肺泡损伤E.肺动脉高压及透明膜形成选择对ALI及ARDS叙述正确的是A.两者的临床表现及病理特征完全相同B.ALI是病理学的特征，而ARDS是临床诊断的病名C.重度的ALI被定义为ARDSD.ALI临床表现与新生儿呼吸窘迫综合征相似E.ARDS临床表现与成人呼吸窘迫综合征相似选择ALI及ARDS时出现的肺水肿特征是A.渗出性肺水肿B.心源性肺水肿C.漏出性肺水肿D.非心源性肺水肿E.非心源性高通透性肺水肿心电图监测与心律失常的治疗>> 第一讲心电图监测选择CB5导联正极应放在何处A.正极放在V2位置B.正极放在V3位置C.正极放在V4位置D.正极放在V5位置E.正极放在V6位置选择关于CM导联下列那项正确A.CM1是监测左室壁心肌缺血的最好导联B.CM2是监测左室壁心肌缺血的最好导联C.CM3是监测左室壁心肌缺血的最好导联D.CM4是监测左室壁心肌缺血的最好导联E.CM5是监测左室壁心肌缺血的最好导联选择关于胸前导联下列那项是错误的A.共有V1、V2、V3、V4、V5、V6等6个胸前导联B.V1能较好显示P波和QRS综合波C.V4、V5、V6能监测左前降支及回旋降支冠状动脉的血流D.V1、V2、V3能监测左前降支及回旋降支冠状动脉的血流E.CB5导联正极放在V5位置选择关于气管心电图导联下列那项是正确的A.作用电极置于右上臂B.正极在心脏的右上方C.气管内电极为负极D.P、QRS、T波的主波向下E.P波和T波振幅较小选择单极胸部导联(V)检查，电极部位下列哪项正确A.V1电极放在胸骨左缘第四肋间B.V2电极放在胸骨右缘第四肋间C.V3电极放在V2~V4导连线中点D.V4电极放在左腋前线与第5肋间水平交叉处E.V5电极放在左锁骨中线与第5肋间交叉处心电图监测与心律失常的治疗>> 第二讲围手术期急性心律失常选择哪一种心律失常在麻醉中常是无意义的？A.心室纤颤B.交替脉C.窦性心律失常D.心房纤颤选择关于Q-T时间的长短下列那项正确A.心率在每分钟60-100次时，Q-T的正常范围应在0.20秒以下B.心率在每分钟60-100次时，Q-T的正常范围应在0.20-0.26秒之间C.心率在每分钟60-100次时，Q-T的正常范围应在0.26-0.32秒之间D.心率在每分钟60-100次时，Q-T的正常范围应在0.32-0.44秒之间E.心率在每分钟60-100次时，Q-T的正常范围应在0.44秒以上选择老年人不论有无心脏病，心电图完全正常者不足受检者的A.0—1/5B.1/5—2/5C.2/5—3/5D.3/5—4/5E.4/5—1选择关于心电图P波下列那项是正确的A.I、II、aVR导联中均为向上B.aVF向下C.P波宽度不超过0.11秒D.P波宽度超过0.11秒E.P波振幅在肢导联超过0.25mV选择关于P-R间期下列那项是错误的A.代表自心房开始除极至心室开始除极的时间B.成人的P-R间期在0.12~0.20秒之间C.在幼儿及心动过速的情况下，P-R间期相应地缩短D.在老年及心动过缓的情况下，P-R间期相应地可延长，不超过0.24秒E.在老年及心动过缓的情况下，P-R间期相应地可延长，不超过0.22秒血流动力学监测>> 第一讲血流动力学监测选择中心静脉压（CVP）低于多少时常表示血容量不足A.<5cmH2OB.<7cmH2OC.<9cmH2OD.<11cmH2OE.<13cmH2O选择中心静脉压(CVP)测量值较不准确的测压途径是A.右颈内静脉B.锁骨下静脉C.颈外静脉置入上腔静脉D.股静脉E.左颈内静脉选择漂浮导管(Swan-Ganz导管)能够迅速地进行多种血流动力学监测，导管经过的路径顺序为A.颈内静脉-锁骨下静脉-上腔静脉-右房-右室-肺动脉B.股静脉-下腔静脉-上腔静脉-右房-右室-肺动脉C.颈内静脉-上腔静脉-右室-右房-肺动脉D.股静脉-下腔静脉-右室-右房-肺动脉E.颈内静脉-上腔静脉-右房-右室-肺动脉选择中心静脉压(CVP)测定时穿刺径路并发症最少的是A.右颈内静脉B.锁骨下静脉C.颈外静脉置入上腔静脉D.股静脉E.左颈内静脉选择中间径路颈内静脉穿刺法的定点为A.颈前三角顶点B.颈外静脉与胸锁乳突肌交点C.颈动脉内侧、锁骨上3cmD.颈动脉三角顶点或胸锁乳突肌锁骨头内侧缘、锁骨上3cmE.锁骨中点上5cm血流动力学监测>> 第二讲围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死选择下列有关TEE陈述哪项是错误的是A.TEE时超声探头放在食管内B.TEE时食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用C.二维超声心动图测定瓣环口面积D.多普勒血流计测定经过瓣环口的血流速度E.不能监测心肌缺血选择下列有关TEE陈述哪些是正确的A.TEE时超声探头放在食管内B.TEE时食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用C.二维超声心动图测定瓣环口面积D.多普勒血流计测定经过瓣环口的血流速度E.不能监测心肌缺血选择男性，78岁，拟行胆囊切除术。