心肌缺血和心肌梗死的心电图表现课件

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缺血心电图的经典(jīngdiǎn)实 验
特点：
损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂 时的
超微结构：可逆性改变，无细胞溶解(róngjiě)； 除极完全不受影响
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缺血心电图的经典(jīngdiǎn) 实验
B、损伤（Injury） 方法(fāngfǎ)：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后松 钳 心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单
心肌(xīnjī)损伤 -ST段改变
典型 心绞痛： (diǎnxíng)
出现ST段下移， T波低平，双向或倒置
变异性心绞痛：
出现(chūxiàn)暂时性ST段抬高而常伴 有高耸的T波
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运动试验1例
静息(jìnɡ xī)期
运动(yùndòng)期 50W
运动(yùndòng)期 75W
➢ 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广 泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病 的初期存在典型的心电图变化，高达20％的患者心电图正常或较近正常。
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鉴别 诊断 (jiànbié)
➢ 除冠心病外，其他疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、 心包炎、脑血管意外等均可出现此类ST-T改变。低血钾、 高血钾等电解质紊乱，药物影响以及自主神经调节障碍也可 引起非特异性ST-T改变。此外，心室肥厚(féi hòu)、束支传导 阻滞、预激综合征等可引起继发性ST-T改变。
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急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的诊断标准
3:2模式
1+1模式
缺血性胸痛病史
心肌坏死标记物动态改变+下列4项中的1项

继发性ST-T 改变： 心室肥大 束支传导阻滞 预激综合征
方便、常用 局限性 双刃剑
紧密结合临床，强调动态改变
心肌梗死
是冠心病的严重类型 包括： ST段抬高性心肌梗死
非ST段抬高性心肌梗死 心电图确定心肌梗死诊断：
特征性改变 动态演变规律
ST段抬高性心肌梗死基本图形及机制
冠状动脉发生闭塞后, 随着时间 推移在心电图上可先后出现3 种类型 的图形:
今晨突然剧烈胸 痛，在急诊室描 图: 下壁/正后壁 AMI, 急诊PCI
•超急性下壁心肌梗塞
•亚急性下壁心肌梗塞
•广泛前壁心肌梗塞
•前间壁心肌梗塞
非ST 段抬高心肌梗死者心电图2种类型
•无病理性Q波，有普遍性ST段压低>/0.1mm， 但aVR导联（有时还有V1）ST段抬高，或有 对称性T波倒置
有些冠心病患者心电图可呈持续性 ST 改变
( 水平型或下斜型下移 0.05mV) 和 / 或 T 波低平、 负正双向和倒置 , 而于心绞痛发作时出现 ST-T
改变加重或伪性改善（假性正常化）
心电图判断心肌缺血 ：
心肌缺血的心电图可仅仅表现为 ST 段改变或者 T 波改变 , 也可同时出 现 ST-T 改变
冠状T波:
心电图：倒置、深尖、双肢对称的 T波
•心肌损伤型改变： ST段
•
• ST 段压低
•
ST 段抬高
•ST段
S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。位置： 一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。正常人可有轻微向上或向 下移位，向上移位（抬高）<0.1mv，V1-V2 < 0.3mv，V3<0.5mv。向下移 位（压低）<0.05mv。

2、急性期：梗死发生数小时至数天。ST段继续 抬高呈弓背向上，出现病理性Q波。
3、近期（亚急性期）：梗死后数周至数月。抬 高的ST段逐渐下移，坏死型Q波继续存在，T 波逐渐恢复。
4、陈旧期（愈合期）：梗死后数月至数年。除 病理性Q波外，其他恢复正常或不再出现改变。
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2） 回旋支：左室高侧壁、下壁 、左房。 3）主干：广泛前壁心梗。
右冠状动脉闭塞：
左室膈面、右心室、后间隔。
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肢体导联与心梗的定位关系
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胸导联与心梗的定位关系
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1、前间壁心梗：V1-V3导联出现病理性Q波；
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一、心肌梗死的基本图形
• 缺血性改变 ：T波变形、高直、倒置、 “冠 状T”
• 损伤性改变 ：ST段弓背向上抬高 • 坏死性改变 ：病理性Q波，在原来QRS主波向
上的 导联呈QR或Qr型， 原来主波向下的导联呈QS或Qr
2、前壁心梗：V3-V5导联出现病理性Q波；
3、广泛前壁心梗：V1-V5导联出现病理性Q波；
4、下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q 波；
5、后壁心梗：V1、V2、V3R导联R波增高，
V7-V9导联出现病理性Q波；
6、高侧壁心梗：Ⅰ、aVL导联出现病理性Q波；
7、右心室心梗：V3R-V5R导联出现病理性Q波，
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心肌缺血类型
产生与QRS波群方向一致的 高大的T波。

酸激酶在发病后4—6h上升，约在20h达 高峰，超过正常值高限50％以上，并于 48—72h降至正 ③ST-T衍变超过24h以上。
心肌酶演变趋势
心电图改变包括： ①ST段水平下移≥0．1mV，伴或不伴T波改 ②ST段上抬，常伴有其后的T波改变 ③T波倒置。

由于梗死范围较大，可累及左室下侧壁，其镜像性ST段下移可掩盖aVR 导联的ST段抬高
➢ （3）V1导联的ST段抬高明显：提示室间隔严重缺血，说明右冠圆锥支
较小
➢ （4）V5导联的ST段降低：为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改
变
➢ （5）V5-V6导联的小q波消失：提示室间隔发生了梗死
左前降支在发出第1对角支近端闭塞时的心电图表现
倒置(与QRS波群主波方向相反)。
(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超 过正常。
(3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏 死型Q波或Os波，而在背向梗死区的导联 则出现增高的R波。“坏死型Q波”：①Q 波时间≥0．04s；②Q波电压>同导联R波 的1／4。
2．图形演变与分期
(1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段 抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此 期通常持续数小时。
➢ 在心电图上如果出现正后壁或侧壁心肌梗死的典型改变而不伴有下壁的
ST段降低，则可判断为左冠回旋支闭塞
➢ 在下壁心肌梗死时，如果有V5、V6、aVL等侧壁导联的ST段抬高，而I
导无ST段改变，提示为左冠回旋支闭塞
➢ 在下壁心肌梗死时，绝大多数（80%）由右冠闭塞所致，也可以是左冠
回旋支闭塞所致，极少数由左冠前降支闭塞所致。当III导的ST段抬高比 V3的ST段降低的程度<0.5时，提示左冠回旋支闭塞；>1.2时提示右冠近 端闭塞；数值在两者之间，提示在右冠远端闭塞

– ‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生
心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗
死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在
室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向
量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS
波。
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22
心肌梗死
急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI )
• 心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；
• 各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具 有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；
• 急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极 的再灌注治疗能改善预后。
• 急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导 联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认 识。 但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要
• 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际 上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗 死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电 图变化，高达20％的患者心电图正常或较近正常。
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3
心肌缺血
心肌缺血的心电图类型（1）
• 正常情况下心室肌复极过程从心外膜开 始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过
• 心肌缺血可引起多种T波改变：T波高尖、平坦、 倒置或双向。
• 高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常 见于胸前导联。
• V1 to V3导联孤立的高尖T波也可能由于左室后 壁心肌缺血（T波倒置的镜像改变）
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6
心肌缺血
新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3 导联高的T波，提示后壁缺血。
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7
心肌缺血 • 心肌缺血T波增高

前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗 右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗
急性下壁心肌梗死
*急性下壁心肌梗塞*
*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*
陈旧心肌梗死
主要依据病理性 Q波的存在
急性广泛前壁心肌梗死
*陈旧下壁心肌梗塞*
*急性前间壁心肌梗塞*
*陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB*
*急性广泛前壁心肌梗塞 伴左前分支阻滞*
由于这种倒置深尖、双肢对称的T波多在冠状 动脉供血不足时出现，亦被称为冠状T。
(2)心外膜下心肌缺血
－T波对称性倒置
(3) T波低平或双向：
心脏双侧对应部位心内膜下心肌均缺血， 或心内膜和心外膜下心肌同时缺血时， 心肌上述两种心电向量的改变可综合出 现，部分相互抵消，心电图上可以表现 为T波低平或双向等。
*T波异常*
*2．ST段改变 *
当持续心肌缺血时，心肌细胞的除极速 度亦会减慢，表现为除极尚未结束时复 极即已开始，心电图上出现ST段移位。
当心内膜下心肌缺血时，ST段多表现为 下移≥0.05mV;
而当心外膜下心肌缺血时（包括透壁性 心肌缺血），ST段多表现为抬高＞0.1～ 0.3 mV。
由于该向量方向指向缺血处的探查电极， 因此在相应的导联上常表现出高大直立 的T波。
(1)心内膜下心肌缺血
－T波对称性高耸
(2)心外膜下心肌缺血
－T波对称性倒置
心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺 血），引起心肌复极顺序的逆转，即心肌复 极先从心内膜下心肌开始，再向心外膜下心 肌扩展，从而使复极方向与正常时相反，此 时面向缺血区的导联表现出T波倒置，甚至对 称或倒置逐渐加深。
第八章 心电图检查
（Electrocardiogram,ECG) 第二节 异常心电图