急诊与灾难医学第二版配套课件-11-环境及理化因素损伤-淹溺、中暑、电击伤

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第十一章
环境及理化因素 损伤
2．倒水方法 现场常用的倒水（控水）动作有：将 患者腹部置于施救者屈膝的大腿上，头部下垂，施救 者平压患者背部，将呼吸道和胃内的水倒出；或由施 救者抱起患者的腰腹部，使背部朝上，头部下垂予以 倒水。
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（二）急诊处理 经现场抢救的淹溺患者应及时送至医院给予进一步 的评估和监护，采取综合措施支持循环呼吸功能。 1. 机械通气 2. 补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡
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5. 防治低体温
•对冷水中淹溺者按低体温处理，可采用体外和体内复温 措施。
6. 对症治疗
•对血红蛋白尿、少尿或无尿患者，应积极防治急性肾功 能不全的发生；溶血明显时可输血，以增加血液携氧能 力；强有力的抗感染、保持酸碱、电解质平衡及支持治 疗；防治多器官功能障碍等。
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生命指征评估
诊断与鉴别诊断 急救处理
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一、概述
• 淹溺（drowning）常称为溺水，是一种淹没或沉浸在液 性介质中并导致呼吸损伤的过程。 • 由于罹难者淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸 道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息、缺氧、二氧化 碳潴留，并处于临床死亡状态，进而导致死亡。 • 从水中救起后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者，称为近 淹溺（near drowning）。
血管通透性，减少渗出，并可刺激肺泡Ⅰ型细胞产生表面活性物质，
有助于稳定肺泡功能，同时作用于肺损伤的多个环节，减轻炎性反 应等作用。
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4. 防治脑缺氧损伤、控制抽搐
• 及早有效的脑复苏是影响患者预后的重要因素。 • 患者淹溺后存在不同程度的缺氧性脑损害，尤其是发生 呼吸衰竭的患者，因此，改善通气，维持血液中二氧化 碳处于正常水平，降低颅内压是非常重要的。根据病情 不同应用甘露醇、甘油果糖、白蛋白及速尿等治疗减轻 脑水肿，降低脑组织的损害，改善患者的预后。
•早期进行合理有效的机械通气是淹溺救治的关键，在进行机械通气 时，要加强气道管理，勤翻身、拍背及吸除气道分泌物，必要时可用 支气管镜进行气道吸引灌洗，另外可给予镇静剂或肌松药，降低气道 压力，减少气压伤的发生。
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衡
2. 补充血容量，维持水、电解质和酸碱平
•淡水淹溺时，因血液稀释，应适当限制入水量，并适当 补充氯化钠溶液、浓缩血浆和白蛋白； •海水淹溺时，由于大量体液渗入肺组织，血容量偏低， 需及时补充液体，可用葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、 血浆，严格控制氯化钠溶液；注意纠正高钾血症及酸中 毒。
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• 全球每年发生淹溺超过50万 例，淹溺是引起儿童与青少 年心脏骤停的主要原因。在
我国淹溺是人群意外伤害致
死的第3位死因，0~14岁年龄
组为第1位死因。
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• 通常将因淹溺而死亡称为溺死（drowned），用以下两 种术语来对比描述淹溺导致窒息的机制：
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（2）热衰竭：在热应激情况时因机体对热环境不适应引 起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张，周围循环容量不足 而发生虚脱。可表现为头晕、眩晕、头痛、恶心、呕吐、 脸色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、呼吸增快、脉搏细数、 心律失常、晕厥、肌痉挛、血压下降甚至休克，但中枢神 经系统损害不明显，其中病情轻而短暂者也称为热晕厥 （heat syncope），可发展为热射病。常发生于老年人、 儿童和慢性疾病患者。
• 液体吸入肺所致称为湿性淹溺（wet drowning），占淹 溺患者的90%；因喉痉挛所致无（或很少）液体吸入肺， 称为干性淹溺（dry drowning），占淹溺患者的10%。 • 发生淹溺的液性介质以海水（salt water）和淡水 （fresh water）最常见。淡水属低渗液，海水属高渗 液。
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•机体对高温环境的适应能力不足，如颅脑疾患的病人、 年老、体弱、产妇、肥胖、甲状腺功能亢进和应用某些
药物（如苯丙胺、阿托品）、汗腺功能障碍（如硬皮病、
先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成）等容易 发生中暑。
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三、临床表现
1.先兆中暑
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实验室及特殊检查
•可有白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。
•吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、低蛋白血症及溶血。吸入海 水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。
•淹溺肺的首次X、CT表现呈多种征象并存，其中肺纹理增粗很常见， 典型表现有局限性分布的斑片状影，广泛分布的棉絮状影，主要分 布于两肺下叶，肺水肿及肺不张可同时存在。 •住院12~24小时吸收好转或发展恶化。 •约有20%病例胸片无异常发现。
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二、临床表现
（一）一般表现 •患者的许多症状和体征只发生在淹溺现场。 •临床表现的严重程度根据淹溺时间和淹溺后送院时间的 不同而临床表现各异。
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•缺氧是淹溺患者共同的和最重要的表现。当人淹没于粪 坑、污水池和化学物贮存池等液体时，除淹溺的窒息外， 还会伴有相应的皮肤、黏膜损伤和全身中毒。在淹溺过 程中罹难者有可能得到救援，但如果无有效的复苏，由
到肺毛细血管内导致血钾及钠
增高，肺水肿。
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• 患者常表现窒息、昏迷及意识不 清，呼吸、心跳微弱或停止。一 般表现有颜面、指端发绀，面部 肿胀，双眼结膜充血，口鼻充满 泡沫或杂质，肺部听诊可闻及干
性及细湿啰音，四肢冰冷，腹部
鼓胀，寒战。溺入海水者有口渴 感，可伴有头、颈部损伤。常表
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3. 防治急性肺损伤
•早期、短程、足量应用糖皮质激素是防治淹溺后急性肺损伤的根 本。 •淹溺产生的炎性反应，即使患者迅速复苏，肺损伤过程仍要持续 发展，出现透明膜形成，急性炎性渗出，广泛的肺水肿，严重时发 生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肾上腺皮质激素具有降低肺毛细
•患者在高温环境工作或生活一定时间后，出现口渴、乏 力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心 悸、注意力不集中，体温正常或略高，不超过38℃。
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三、临床表现
2.轻症中暑
•先兆中暑症状加重，体温在38℃以上，出现早期循 环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情 淡漠、恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、 血压偏低、心率加快。
• 根据淹溺的病史和临床表现， 即可诊断。但须鉴别继发于 其他疾病的淹溺，要通过详 细了解既往史和检查资料作 出判断。
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五、急救处理
（一）现场急救 1．淹溺复苏 缺氧时间和程度是决定淹溺预 后最重要的因素。最重要的紧急治疗是尽快对 淹溺者进行通气和供氧。要尽可能迅速将淹溺 者安全地从水中救出。一旦从水中救出，立即 清除口鼻内水、泥沙污物及分泌物，保持呼吸 道通畅，对无反应和无呼吸的淹溺者应立即进 行心肺复苏（CPR），特别是呼吸支持（参考 第十五章章第三节“特殊情况下的心肺复 苏”）。
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二、原因
• 高温环境作业，或在室温＞32℃、湿度较大（＞ 60 ％）、通风不良的环境中长时间或强体力劳动；
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环境及理化因素 损伤
• 农业及露天作业时，受阳光直接暴晒，再加上大地 受阳光的暴晒，使大地温度再度升高，使人的脑膜 充血，大脑皮层缺血而引起中暑；
于组织缺氧将导致心跳呼吸骤停和多器官功能障碍。
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• 淹溺的病理生理主要表现为缺氧窒息所致的心搏、呼吸骤
停，严重缺氧引起脑、心、肺等重要脏器损害及复苏后的 再灌注损伤；多伴有酶谱升高及脏器损害表现。 • 如为淡水淹溺，低渗水可从肺泡渗入血管中引起血液稀释， 血容量增加和溶血，血钾增高，使钠、氮化物及血浆蛋白 下降，可使心脏骤停。
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三、临床表现
3. 重症中暑
•先兆和轻症症状加重，出现高热、痉挛、惊厥、休克、 昏迷等症状。
•重症中暑按表现不同可分为三型，也可出现混合型。
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症中暑
• （1）热痉挛：出汗后水和盐分大量丢失，仅补充水或 低张液而补盐不足，造成低钠、低氯血症，导致骨骼 肌痉挛伴疼痛，体温正常。临床表现为以活动较多的 四肢肌肉、腹部、背部肌肉的肌痉挛和收缩疼痛，尤 以腓肠肌为特征，常呈对称性和阵发性。也可出现肠 痉挛性剧痛。患者意识清楚，体温一般正常。热痉挛 可以是热射病的早期表现。常发生于高温环境下强体 力作业或运动。
•疑有颈椎损伤时，应进行颈椎X线检查。
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淹溺肺CT
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实验室及特殊检查
• 心电监测可表现为窦性心动过速、ST段和T波改变、室 性心律失常、心脏阻滞。 • 动脉血气分析约75%病例有明显混合性酸中毒，几乎所 有患者都有不同程度的低氧血症。 • 可出现急性肾功能衰竭和DIC等。
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第十一章
环境及理化因素 损伤
• 淹溺引起全身缺氧可导致脑水肿，肺部进入污水可发
生肺部感染。在病程演变过程中可发生呼吸急速，低
氧血症、播散性血管内凝血、急性肾功能衰竭等合并 症。此外还有化学物引起的中毒作用。 • 如为海水淹溺则高渗海水可通 过肺泡将水吸出，引起血液浓 缩及血容量减少，电解质扩散