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昏迷的鉴别诊断及早期处理一、概述昏迷(coma)：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态发病机制：中毒、脑损伤、感染等→脑能量代谢障碍、缺血、缺氧或神经递质代谢紊乱（中心环节）→脑干网状系统功能损害及脑活动功能减退→昏迷二、临床表现意识障碍分类：嗜睡：持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很快入睡意识模糊：保持简单的精神活动，定向力发生障碍昏睡：熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，答话含糊，答非所问昏迷：意识中断或完全丧失1、病史；2、体格检查；3、实验室检查；4、特殊检查原因：颅内病变：颅内感染、脑血管病、颅内占位、脑外伤、颅内压增高全身性疾病：全身性感染疾病、内分泌性疾病、内科疾病、水电解质紊乱、中毒、物理因素及缺血缺氧性损害病史采集：起病的缓急；有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等；有无引起昏迷的内科疾病；短暂昏迷的有无癫痫病史；过去曾否发生昏迷二、体格检查（一）一般检查一般检查 ---- 生命体征血压：1、正常血压2、血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高3、血压降低：各种休克，中毒等脉搏：减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）体温：1.发热：感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）；中枢性高热---蛛网膜下腔出血、下丘脑病变；寒战而不出汗---脑干病变；单侧性寒战而无汗---深部脑出血；中暑、甲状腺危象；药物中毒：发热无汗---阿托品中毒2.体温过低：寒冷；休克；严重感染；CO中毒；甲状腺、垂体功能减退；镇静安眠药物：巴比妥类；下丘脑后部病变---不出现寒战、血管收缩，反而出汗呼吸: 气味可能疾患酒味酒精中毒烂苹果味糖尿病酮症氨味尿毒症腐臭味或肝恶臭肝性脑病大蒜味有机磷农药中毒其他一般检查：皮肤；头面部伤痕、骨折；心肺听诊；腹部检查：①肝脾肿大②腹水③腹肌紧张；浮肿；眼、耳、鼻、口腔（二）神经系统检查眼部征象：瞳孔改变可能疾患双侧缩小脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱酯酶抑制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷双侧散大濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等一侧缩小脑疝早起、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧散大颞叶沟回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔脑膜刺激征神经系统局灶体征：①偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫；②病理反射三、实验室检查脑脊液检查：对疑为颅内病变者，除影像学检查外，通常行脑脊液常规和生化检查，对中枢神经系统感染性疾病的诊断尤其重要。
昏迷意识障碍的最严重阶段。
意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。
昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70％），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、高原病等均可引起昏迷。
根据程度分为：①浅昏迷。
对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常。
②中度昏迷。
对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。
③深昏迷。
除生命体征存在外，其他均消失。
④过度昏迷。
即脑死亡。
某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷：①醒状昏迷。
又称去皮质状态。
两侧大脑半球广泛性病变。
②无动性缄默症。
网状结构及上行激活系统病变。
③闭锁综合征。
桥脑腹侧病变。
昏迷应与嗜睡、意识混浊、昏睡及木僵等鉴别。
昏迷时常有生命体征的急剧变化。
多种生理参数（心、肺功能、体温、脑电图、肾功能及各种生理反射等）的监测是必不可少的。
首要的是针对病因积极治疗，预防合并症，保护心、肺、肾及中枢神经系统功能。
昏迷的定义昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。
昏迷的病因分类颅内、外疾病昏迷病因分类、Plum学派的昏迷病因分类、Adams的昏迷病因分类颅内、外昏迷病因分类颅外疾病（全身性疾病）1.代谢性脑病2.中毒性脑病颅内疾病1.肿块性或破坏性病变2.弥漫性病变代谢性脑病、肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）、胰性脑病、胃肠脑病糖尿病、酸中毒昏迷非酮性高渗性昏迷代谢性脑病低血糖昏迷内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）、缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）电解质、酸碱失衡体温失衡（中暑、低温昏迷）中毒性脑病：感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）、农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）、中毒性脑病、有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）、有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金属中毒（铅、汞）、植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果）、动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）、肿块性或破坏性病变、外伤性颅内血肿、脑出血、脑梗死、脑肿瘤、颅内局灶性感染、颅内肉芽肿、弥漫性病变、广泛性脑外伤、脑膜炎或脑膜脑炎、脑炎、蛛血、高血压脑病、癫痫状态、寄生虫感染、Plum学派的分类、幕上肿块性病变、幕下肿块或破坏性病变、弥漫性及代谢性病因所致、幕上肿块性病变、脑出血、脑梗死、硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病、幕下肿块或破坏性病变、小脑或脑桥出血脑干梗死、小脑脓肿、小脑或脑干肿瘤、弥漫性及代谢性病因所致、颅内弥漫性病变、代谢性脑病、颅内弥漫性病变、颅内感染（脑炎、脑膜炎）、广泛性脑挫伤、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、癫痫、代谢性脑病、缺氧或缺血、低血糖、辅酶缺乏、内源性脏器功能衰竭、外源性中毒、内分泌病、体温调节障碍、Adams的昏迷病因分类、无局灶症状和脑脊液改变、有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状、有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变、无局灶症状和脑脊液改变中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克、癫痫、高血压脑病及子痫、高温及低温、脑震荡、有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状、蛛网膜下腔出血、急性脑膜炎、某些病毒性脑炎、有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变脑出血、脑梗死、脑脓肿、硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤）脑肿瘤其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎Glasgow昏迷评分表Ⅰ睁眼动作⒋不能理解语言 2分⒈自动睁眼4分⒌无言语反应1分⒉言语呼唤后睁眼 3分Ⅲ运动反应⒊痛刺激后睁眼 2分⒈能按吩咐做肢体活动6分⒋对疼痛刺激无睁眼1分⒉肢体对疼痛有局限反应5分Ⅱ言语反应⒊肢体有屈曲逃避反应4分⒈有定向力 5分⒋肢体异常屈曲 3分⒉对话混乱 4分⒌肢体直伸2分⒊不适当的用语 3分⒍肢体无反应 1分昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。
