胸腰椎前路手术的新入路

胸腰段椎体骨折手术入路的选择摘要目的研究两种不同手术入路方案对胸腰椎体骨折的治疗效果。

方法抽取单纯胸腰段椎体骨折患者45例且采用后路手术治疗，胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者95例采用前路手术治疗，分析两种入路的植骨融合及神经功能恢复情况。

结果患者术后均无神经功能损害加重，两种手术患者术后神经功能恢复程度进步≥1个ASIA等级，总有效率为85%。

X光片显示植骨均已融合。

结论后路手术适用于单纯胸腰段椎体骨折，具有很好的疗效。

前路手术适合自椎管前方压迫的胸腰椎骨折合并脊髓损伤，具有减压彻底、植骨融合成功率高和脊柱稳定性好的优点。

关键词胸腰椎体骨折；脊髓损伤；手术入路随着高能创伤的日渐增多，对胸腰椎体骨折的治疗方案也存在着很多争议[1] ；前路手术不利于处理脱位或后柱损伤，但减压彻底；后路手术存在内固定失败和术后矫正度丢失的问题，但短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，因此在手术入路的选择上应综合考虑伤椎高度、椎管占位、多椎损伤、后凸角度等多因素的情况。

1 资料与方法1. 1 一般资料抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎体骨折病例140例，男84例，女56例，平均年龄38.5岁。

按部位分类：20例T11，51例T12，50例L1，19例L2。

脊髓损害分级（ASIA）：18例A级，28例B级，47例C级，38例D级，9例E级。

1. 2 内固定器操作方法分析患者的CT、MRI资料后，所有患者分为经后路手术45例（单纯胸腰椎骨折），都采用AF钉固定；经前路手术95例（合并脊髓损伤），其中采用z-plate 67例，采用K钢板28例。

1. 3 手术方法经后路手术患者以受伤椎骨为核心，显露伤椎上下相邻椎骨、分别打入椎弓根螺钉，纠正椎管内骨块，减压，安装固定棒矫正复位，恢复脊柱的高度，安放横连杆。

前入路手术在第12肋尖处显露腹膜后组织做切口，满足T12～L2骨折手术操作要求。

进入腹膜，切开膈肌即达胸膜外，充分显露椎体，因T11骨折的位置偏高，需经第11或10肋胸膜-腹膜后入路，将膈肌切开，术后修复。

前后路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折【摘要】目的探讨前后路手术在陈旧性胸腰椎骨折治疗中的应用价值。

方法对56例陈旧性胸腰椎骨折经前路或后路行椎管扩大减压植骨、内固定术。

结果所有患者随访6个月-5年，平均19个月。

56例术后症状明显缓解，受压脊髓得到有效减压，植骨融合率高，前路手术脊髓神经功能改善优于后路后术，并发症少。

结论椎管侧前路减压对陈旧性胸腰椎骨折的治疗有效，后路后术适用于单纯脊柱失稳者。

【关键词】胸腰椎骨折；前后路；手术文章编号：1004-7484（2013）-01-0038-02我们自2003年4月始应用前后路后术治疗胸腰椎陈旧性爆裂骨折56例，疗效良好。

1资料与方法1.1一般资料本组56例，男38例，女18例；年龄18-47岁，平均32岁。

受伤原因：高处跌落伤19例，车祸伤24例，压砸伤13例。

受伤时间6个月-8年，平均21个月。

脊柱骨折脱位分类按denis标准：压缩型骨折12例，爆裂型骨折28例，骨折脱位16例。

损伤部位：t71例、t102例、t112例、t126例、l123例、l213例、l39例。

56例患者均有不同程度的神经损伤，截瘫frankel分级：a级0例、b级21例、c级15例、e级13例。

固定方式：dick3例、stefee5例、cd2例、rf10例、thrs2例、af3例、kaneda7例、z-plate13例、apls5例、centaur system6例。

1.2手术方法1.2.1前路手术气管插管全麻或硬膜外麻，侧卧位左侧入路，经胸、胸腹联合、腹膜外入路。

暴露椎体侧面，根据椎体骨折突起、变扁、楔形等特点定位，结扎相应腰横动脉，切除病椎左侧椎弓根，显露硬脊膜，直视下去除突入椎管压迫脊髓的骨块和椎间盘组织，减压范围包括椎体的后1/3，深至对侧椎弓根。

切除病椎上下侧的椎间盘的软骨终板，撑开后于椎间植入髂骨块，于病椎上下椎体的后上方和后下方与椎体中轴呈10°角平衡椎体终板旋入螺栓各一枚。

胸腰椎骨折手术方式的选择靳安民主任医师教授南方医科大学珠江医院骨科中心主要容：一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分类：●国外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出了各自的系统和见解。

由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国外交流障碍。

鉴于短期还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO分类仍应是主流的分类方法。

●Denis分型●Magerl改良AO分型爆裂骨折Denis分型(1983)●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见●D型：轴向应力伴有旋转暴力●E型：轴向应力伴有侧向屈曲Magerl改良AO分型(1994)●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。

主要包括：●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。

●B类：牵性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。

●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。

手术适应症●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。

●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、后凸Cobb角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。

●Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 进行减压。

国有学者认为对于椎管占位>1/2 或即使椎管占位<1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位<1/2，无神经症状者，仅给予复位及固定即可。

胸腰椎爆裂骨折采用前路手术治疗效果观察摘要：目的：观察和分析前路手术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。

方法：对43例胸腰椎爆裂骨折患者采用胸膜外腹膜后入路前路减压钛网植骨钢板内固定手术，观察随访患者的治疗效果。

结果：患者手术均顺利完成，手术时间120-190min，术中出血500-1500ml。

患者脊柱后凸cobb角、椎体压缩率、伤椎椎管侵占率、神经功能asia分级等明显改善。

43例患者获随访6-18个月。

患者植骨均融合无并发症。

结论：前路减压钛网植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折减压充分，可以重建脊柱稳定性，是治疗胸腰椎爆裂骨折的重要方法。

关键词：胸腰椎爆裂骨折前路手术内固定减压植骨【中图分类号】r-3【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）12-0422-01随着建筑业和交通业迅猛发展，脊柱损伤的患者亦迅速增加，其中胸腰椎骨折最为常见。

由于高能量损伤的增多胸腰椎爆裂性骨折发生率增加，其特征为椎体高度下降、爆裂，椎体后壁骨皮质连续性中断，椎体后缘骨折块及椎间盘组织后移突入椎管，常破坏脊柱的稳定性，并可导致脊髓和马尾神经损伤，遗留各种并发症[1]。

我医院对43例胸腰椎爆裂骨折采用胸膜外腹膜后入路前路减压钛网植骨钢板内固定术治疗，取得良好效果，现总结报告如下。

1资料与方法1.1临床资料。

本组43例均为2009年6月至2011年6月来我医院求医住院的患者，其中男性25例，女性18例，年龄22-61岁。

致伤原因：高处坠落伤造19例，车祸伤员21例，其他3例。

l110例，l28例，l34例，t118例，t1213例。

神经功能asia分级[2]：a级7例，b级13例，c级14例，d级9例。

ct、mri影像学情况为：脊柱后凸畸形、椎管狭窄、椎管矢状径被侵占。

伤后4-72h手术27例，10至6个月手术16例。

伴肋骨骨折血气胸6例，腹部闭合伤8例，骨盆及四肢骨折6例。

1.2方法。

患者均实施胸膜外腹膜后入路前路减压钛网植骨钢板内固定术。

胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择
莫仕安
【期刊名称】《中国实用医药》
【年(卷),期】2008(003)029
【摘要】目的探讨前路、后路和前后联合入路手术治疗胸腰椎爆裂骨折的优缺点.方法采用三种不同的手术入路治疗腰椎爆裂骨折43例,其中经后路29例,前路11例,前后联合入路3例.采用ASIA标准评定神经功能恢复情况,通过影像学检查比较伤椎和Cobb角的矫正及丢失,评估椎管减压范围、植骨块位置及愈合情况.结果43例随访5～36个月,平均12个月,术前不完全性损伤的37例患者神经功能恢复≥1级.脊髓神经功能术前为A级5例,术后均无恢复.结论胸腰椎爆裂骨折术式的选择取决于脊柱稳定性、神经损伤情况以及椎管内占位程度.具体应根据伤椎椎体压缩程度、椎管内骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱结构不稳或骨折脱位来决定.【总页数】2页(P11-12)
【作者】莫仕安
【作者单位】545700,广西金秀县人民医院骨科
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.手术入路的选择对胸腰椎爆裂骨折疗效的影响 [J], 秦入结;李垠;宋波;史东平;葛祥祯
2.不同手术入路治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效 [J], 戴泉
3.传统后正中入路与经椎旁肌间隙手术入路在胸腰椎爆裂骨折中的应用效果比较[J], 陈川;汪昌发;汪兰;柯文坤;李明;殷艳
4.胸腰段爆裂骨折的前后手术入路选择分析 [J], 王干威;陈海波
5.选择性损伤节段植骨融合结合椎弓根置钉治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤疗效分析 [J], 李建
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表1新生儿情况新生儿情况水中分娩组对照组平均体重（g ）33003346Apgar 评分（例）≤7分01＞7分3029巨大儿12入新生儿室治疗4讨论随着水中分娩在国外的日益普及，国内也纷纷开展，该分娩方式对新生儿安全性的影响尤其受到关注［5］。

Johnson ［6］阐述了激发新生儿呼吸机制，以及胎儿在宫内避免羊水吸入肺的机制，包括高水平的前列腺素及温暖的宫腔环境：（1）分娩开始前48小时前列腺素水平升高，持续的胎盘胎儿循环抑制新生儿在水中呼吸；（2）胎儿娩出时的环境温度：胎儿的面颊、鼻子及嘴暴露在低于体温1摄氏度以上的环境中时刺激新生儿呼吸的主要因素；（3）味觉调整：即新生儿尝到淡水时会关闭喉咽部，防止在水中吸入水。

有宫内缺氧的胎儿娩出时会发生喘息，严重者可导致水吸入甚至溺水，表明无胎儿宫内缺氧时水中分娩不会发生水吸入。

本次资料显示：两组新生儿Apgar 评分及预后情况的差异无显著性。

对新生儿来说在水中的状态与羊水里的感觉近似，新生儿可以逐渐过渡到空气中，有利于身心健康，顺利完成胎儿到新生儿的过渡。

有报道［7］指出：只要严格掌握适应症及禁忌症，遵守操作流程，遵循无菌操作的原则，助产得当，水中分娩对新生儿是安全的。

参考文献［1］Embry M．Observation surunaccouchementterminadanslebain ［J ］．Ann Soc Med ．Prat Montpellier ，1805，5：13－19．［2］Odent M．birth underwater ［J ］．lancet ，1983，2：1476－1477．［3］唐志凌．水中分娩的研究进展［J ］．中国妇幼保健，2007，22：1123－1124．［4］郑修霞，夏海鸥．妇产科护理学［M ］．人民卫生出版社．［5］Bodner K ，Bodner －Adler B ，Wierrani F ，et al ．Effects of water birth on maternal and neonatal outcomes ［J ］．Wien Klin-Wochenschr ，2002，114：391－395．［6］Johnson P．Birth under water －to breather or not to breathe ［J ］．Br JObstetGynaecol ，1996，103：202－208．［7］王慧艳，蒋雅琴，王淮燕，等．52例新生儿水中分娩分析［J ］．南京医科大学学报，2008（3）：400－402．*成都中医药大学（610075）2011年12月17日收稿前路手术治疗胸腰椎爆裂骨折临床疗效观察张天龙*范铃林*李晓菲*朱明双*（通讯作者）摘要：目的：探讨经前路手术对不稳定型胸腰段爆裂骨折的临床疗效。

第20章腰椎手术入路：前路和后路AnthonyP. Dwyer本章讨论腰椎前后路手术的外科解剖，主要包括各种入路的优点、缺点、危险因素及相关并发症。

这里并不讨论解剖专业方面的细节，这些知识可以在许多外科解剖书中复习（1～5）。

外科解剖包括表面解剖、放射学解剖、手术入路解剖（4，6）。

必须了解解剖层面及手术暴露的步骤（7）。

这些解剖知识可以帮助外科医生预测每种入路的并发症并对潜在的危险作出判断，如损伤大血管、脊髓、神经及内脏。

最后，记住所有外科入路的基本原则（4）：1．每一解剖层次必须暴露到切口的边缘；2．每一解剖层次必须在上一层次完全暴露后再进行暴露；这些原则可避免形成圆锥形切口，这种切口表面窄而层次深。

采用前路或后路取决于病变的位置及每种入路所能提供的最佳选择。

了解两种入路所经过的主要血管也是很重要的。

各种病变和它的位置一样要考虑全面。

这些病变包括：轴位或矢状位畸形、神经压迫、感染、原发或继发肿瘤、骨不连接及脊柱不稳等。

选择手术入路要既简单又能安全处理这些病变。

每种入路都有其适应症、禁忌症及相关的危险因素。

理想的腰椎入路是左侧入路，因为动脉结构相比静脉结构相对于对外科创伤有更大的耐受性，但如果之前已采用过左侧入路，那么可采用右侧经腹膜后入路，因为前次手术可造成组织广泛的瘢痕及纤维化。

其它选择入路的因素有：因烧伤或放疗而造成的广泛皮下组织纤维化就不能采用后入路；而选择前路手术有损伤腰丛造成退变性射精困难的潜在危险性（8）。

每种入路都有其自身的缺点和优点，有时在同一手术中可能会用到两种入路（9）。

前路手术最好有一名普外或血管外科医师在场，可最大限度地减少外科创伤有助于缩短住院和康复时间。

另一方面，大家习惯采用后路，但这可能造成大的创伤或肌肉的局部缺血及去神经化。

另外，老年人的体位可能导致心肺方面的问题、末梢神经的损伤及各种眼部并发症。

第一节腰椎前方入路本节讨论由Hodgson等人所推荐的经腹膜后入路（10～12），及前侧方入路（侧卧或半侧卧位），正前方入路（经腹直肌和腹横肌筋膜，仰卧位）。