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图文详解腰椎后侧入路腰椎后侧入路在腰椎手术中最为常用，除了可以显露马尾和椎间盘外,还可以显露脊柱的后侧附件—棘突、椎板、关节突关节和椎弓根。
手术入路通过中线，可以向近端或远端延长。
腰椎后侧入路主要应用于以下手术：•1. 突出椎间盘的摘除。
•2. 神经根的探查。
•3. 脊柱融合。
•4. 肿瘤切除。
患者体位腰椎后侧入路可以在以下两种体位显露:•1. 将患者置于俯卧位，长枕垫置于患者身体下，使患者腹部避免受压，以减少脊髓周围的静脉灌注，使之直接流入下腔静脉（图6-1A )。
•2. 将患者置于侧卧位，患侧在上。
患者屈髋屈膝使脊柱前屈，以使棘突间隙增大。
确认患者的病变节段在手术床的腰桥处，将手术床腰桥处摇起，使患者保持侧屈体位，以便使上方的椎间隙增宽。
该体位的优点在于：手术医生可以坐位行手术；术中出血可以流向手术野之外（图6-1B)。
对于上述两种手术体位，最好应用冷光源头灯照亮脊髓周围结构。
△ 图6-1A. 腰椎后侧入路体位。
B. 也可采用患侧在上的侧卧体位。
体表标志与切口# 体表标志棘突：易于触及。
需要注意的是髂嵴最高点连线对应的是L4-L5椎间隙，这条线只是粗略估计手术切口位置。
如果要准确定位，那么就需要在棘突上插一根针，然后摄X线片以定位，或者延长切口至骶骨以定位。
# 切口沿棘突连线作后正中纵行切口，从病变上棘突延伸到病变下棘突，切口长度依据需要探查的节段而定(图6-2 )。
△ 图6-2沿棘突连线作后正中纵行切口，骼峤最高点连线对应的是L-L椎间隙。
神经间平面神经间平面位于两个椎旁肌（竖脊肌）之间，每一节段接受腰神经根后支的一个节段神经支配。
浅层显露及危险切开皮肤后，逐层切开脂肪和筋膜层，直至棘突。
用Cobb剥离器于骨膜下剥离椎旁肌（图6-3)，显露棘突、椎板及关节突关节。
对年轻患者，棘突尖部是软骨骨骺，可以沿中线切开它，然后可以更容易地从骨膜下剥离椎旁肌（图6-4 )。
△ 图6-3逐层切开脂肪和筋膜层,直至棘突。
腰椎间盘突出症手术措施旳种类及手术方案旳选择腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常见旳原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所体现旳一种综合征。
多数腰椎间盘突出症旳患者通过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓和，不过约有15％旳腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。
上海同济医院脊柱外科贾永伟1934年美国哈佛大学医学院旳Mixter和Barr初次用手术治愈腰椎间盘突出症，迄今，腰椎间盘突出症旳手术治疗史已达70数年。
通过大量旳试验和临床研究，该病旳诊断技术逐渐完善，手术方式也有了很大旳发展和创新。
一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术老式后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠旳手术措施，尤其是在基层医院比较常用旳治疗手段，其手术适应证为:(1)症状严重,经严格旳非手术治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,导致神经根功能损伤者;(3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同步做腰骶部融合者。
后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症旳经典手术方式，根据咬除椎板旳多少,腰椎间盘突出症老式手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术3种方式。
全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路轻易，手术视野较宽阔,可直接摘除髓核,对神经根减压充足,术后疗效肯定;但该手术方式旳减压范围过大,会导致脊柱后柱构造旳破坏，影响脊柱稳定性;术中有潜在旳神经根和腹膜大血管损伤旳危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。
开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用旳手术措施。
具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少等长处，局限性之处是暴露范围小。
对椎板间隙较窄旳椎间盘突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充足显露突出旳椎间盘、神经根和侧隐窝，手术定位精确、创伤小、出血少，最大程度保留腰椎后部构造旳完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。
腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识（完整版）腰椎间盘突出症是指纤维环断裂及髓核突出使腰椎间盘组织局限性移位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢疼痛，是严重影响患者劳动力和生活质量的常见病。
60％～80％成人在一生中的某一时期发生过腰腿痛，复发率为60％～85％，其中35％的患者发展为椎间盘突出症，如果既有腰痛又有坐骨神经痛，则多为腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出以L4～L5及L5～s1常见。
1975年Hijikata首次报道了经皮腰椎间盘摘除术(percutaneous lumbar diskectomy，PLD)治疗腰椎间盘突出症，1985年Onik发明了自动椎间盘摘除器，20世纪90年代以后PLD在我国发展迅速，相关技术已趋成熟。
目前，腰椎间盘突出症的其他介入和微创治疗尚包括经皮椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis，CN)，经皮椎间盘激光消融术(pereutaneous laser disk decompression，PLDD)，经皮椎间盘臭氧消融术及射频消融髓核成形术等。
这些治疗方法的适应证、禁忌证、基本操作及疗效评价相似，关键技术是经皮椎问盘穿刺。
为规范椎间盘突出症的介入和微创治疗，使之能进一步安全、有效、持续地发展，特制定了本规范化操作专家共识。
腰椎间盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及影像检查。
临床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和(或)瘫痪、问歇性跛行、肢体麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见的症状。
临床体征包括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌肉萎缩及肌力下降、感觉改变，以及直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等，其中，直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。
必备的影像检查方法包括cT和MRI，备选检查有腰椎x线片、椎间盘造影及骨盆x线片；术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎问盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价，但不作为常规检查。
- 145 -起到保护神经组织及改善血管内皮功能的作用[13]。
综上所述，吡拉西坦联合尼莫地平在治疗急性脑出血疾病中有着显著的效果，吡拉西坦联合尼莫地平不仅可以有效提高治疗效果，同时在改善患者血管内皮功能及提高预后效果方面也发挥着重要的作用，值得积极推广。
参考文献[1]侯新宇.吡拉西坦联合尼莫地平对急性脑出血患者血管内皮功能及预后的影响[J].中国药物经济学，2020，15（9）：101-103，107.[2]任俊峰.醒脑静注射液联合吡拉西坦治疗急性脑出血的临床观察[J].航空航天医学杂志，2020，31（8）：974-975.[3]申宝芹.尼莫地平联合纳美芬在急性脑出血患者神经功能保护中的应用效果[J].河南医学研究，2020，29（20）：3755-3756.[4]李莉，董海青，贺建辉，等.尼莫地平联合神经生长因子治疗脑出血的疗效及对血清HIF-1α、NSE 水平的影响[J].医学综述，2020，26（12）：2452-2457.[5]赵艳淑.吡拉西坦与脑苷肌肽治疗急性脑出血水肿分析[J].中国卫生标准管理，2020，11（8）：74-76.[6]赵黎阳，刘扬，白倩，等.尼莫地平联合神经节苷脂治疗脑出血疗效的Meta 分析[J].中国现代医药杂志，2020，22（2）：1-5.[7]刘毅，黄安奇，周汉辉，等.醒脑静注射液联合尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的临床效果[J].中国当代医药，2019，26（36）：93-95，99.[8]于广亮，高卫丰，万意.颅内血肿微创清除术联合吡拉西坦治疗脑出血的疗效及对血清HMGB-1、IGF-1水平的影响[J].卒中与神经疾病，2019，26（2）：178-181.[9]彭小江.吡拉西坦联合尼莫地平治疗脑梗塞后血管性痴呆的效果及对患者认知功能和生活能力的影响[J].临床医学研究与实践，2019，4（11）：31-33.[10]刘玉娟，房卫，孙建忠.吡拉西坦联合脑苷肌肽治疗急性脑出血伴脑水肿疗效观察[J].海南医学，2019，30（7）：839-842.[11]李军，安彦平.观察吡拉西坦联合尼莫地平对脑梗塞后血管性痴呆的治疗效果[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（29）：113，115.[12]马亨曼.吡拉西坦氯化钠注射液联合神经节苷脂治疗急性脑出血的疗效研究[J].中国医学创新，2019，16（8）：140-143.[13]林霞.吡拉西坦对急性脑出血患者血清铁蛋白的影响[J].中国继续医学教育，2018，10（3）：122-124.（收稿日期：2020-11-16） （本文编辑：何玉勤）①重钢总医院 重庆 400000不同入路经皮椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症的效果对比田中① 宋奇志① 裴建祥①【摘要】 目的：探讨不同入路经皮椎间孔镜技术（PTED）治疗中央型腰椎间盘突出症（CLDH）的效果。
小针刀治疗腰椎间盘的体会(1) 经正中入路：在病变下位棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。
刺入依次经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，阻力感消失后再继续深入的同时微动针刀，以触及神经根鞘膜产生反射，此时病人患肢有突发触电放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。
(2)经小关节间隙入路：因患者存在个体差异，故必须根据患者腰椎正位片等比例测量。
在病变下位棘间隙测量患侧小关节间隙与正中线的垂直距离做定点标记，垂直皮肤进针刀，在刺入过程中可能触及上下小关节突骨质，可内外微调针刀寻找小关节间隙，阻力感消失后，证明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，以刺激根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢视为手术成功。
(3）经椎板外切迹入路：根据病人腰椎正位X片等比例测量，在病变棘间隙下位椎体的患侧椎板外切迹与正中线的垂直距离，结合病人反复触诊，做定点标记。
垂直皮肤进针刀，到达椎板后，针刀向外侧滑行，寻找椎板外切迹，沿外缘继续进针刀，有阻力感消失后，说明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，刺激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。
(4）经小关节外缘入路：根据患者腰椎正位X片或CT片等比例测量病变下位棘间隙患侧小关节外缘与正中线的垂直距离，结合病人反复触诊做定点标记。
垂直皮肤刺入，在刺入过程中可能触及上关节突骨质，可向外微调针刀继续深入，以刺激神经根鞘膜，病人有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。
手术中注意的事项1.一般情况下针刀突破黄韧带即有明显的落空感，继续刺入，微动针刀患肢可突发弹起或触电样窜麻。
对针刀穿过棘间韧带，黄韧带的突破感、肥胖患者皮下脂肪的突破感、老年患者黄韧带之钙化与骨性组织之硬度，要手感清楚，应反复体会。
2.针刀确实入椎管内，患者未有反应，摸索前进同时纵向摆动针刀致针锋微动，亦未有反应，应即刻退出针刀于皮外，不可强求。
腰椎融合技术OLIF技术适应症、操作优势及手术入路选择技术起源OLIF是经腰大肌前缘和腹膜血管鞘间隙进入椎间隙进行椎体间融合技术，临床应用融合技术以后方融合为主。
手术适应症OLIF是融合技术，和经典的TLIF/PLIF，ALIF等比较区别在于手术入路和器械选择的不同，椎间隙融合的基本理念是一致的。
腰椎斜外侧椎间融合术OLIF手术适应症是需要重建椎间隙稳定性，恢复椎间隙高度，实现间接减压和恢复腰椎正常序列的各类腰椎疾患。
疾病主要包括退变性的椎间盘疾病，轻中度的椎管狭窄，I或II度的腰椎滑脱，手术邻近节段退变，椎间隙感染，退变性脊柱侧弯等。
OLIF操作时，对椎管内是无法进行安全精准减压的，这些疾病都不是OLIF良好适应症。
后路孔镜+前路OLIF将一个大的TLIF手术分解成两个相对较小的微创手术的方法；或者前路OLIF融合+后路辅助补充减压+固定等方法可以实现前方大面积融合，后方椎管充分减压等。
斜外侧入路创伤更小，手术操作不进椎管，对神经干扰少，术后反应轻微；融合效率更高，前方直接入路，可以置入大号融合器，增加椎间隙融合；应用standalone技术或pivox钢板固定，不损伤后方肌肉，和关节突等结构，避免或减少医源性的肌肉损伤。
操作优势OLIF是从腰大肌和腹部大血管的间隙进入，CLIF是在腰大肌上椎间隙前缘水平建立工作窗口。
OLIF操作是将腰大肌作为一个整体从椎体和椎间隙上剥离，向后牵拉，操作优势是对腰大肌内行走神经丛损伤较少，OLIF手术在无神经电生理监护情况下可安全进行，腰大肌整体要往后牵拉和暴露，对腰大肌特别肥厚患者操作难度会比较大；CLIF是在腰大肌上建立工作窗口，向周围进行肌肉牵拉，暴露难度相对更低，不太容易损伤交感神经等结构，对腰大肌的开窗意味着内部行走腰丛神经潜在损伤风险，劈开腰大肌的LIF手术要在神经电生理监护下完成。
手术入路OLIF主要是通过腰大肌前缘和腹部大血管界面进行椎间隙暴露和操作。
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式作者：来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。
椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。
髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。
LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。
近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。
治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。
开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。
微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。
与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。
经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。
随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。
目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。
1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为 89.2%，手术并发症出现率为3.5%。
HEILONG]IANGMEDICINEANDPHARMACYAae22020, Vy.243Ny22i187•］$Jw_45,C3K L5①魏纯利(河南宏力*+,河南长m 453402)摘要：12：探讨不同入路椎间孔镜手术治疗n大型腰椎间盘突出症2临床疗效。
方法：回顾性分析2417-40~244-43我院114(巨大型腰椎间盘突出症#者临床资料,根据椎间孔镜手术入路方式的不同分为AE(后路入路椎间孔镜术治疗，55()、B组(侧后入路椎间孔镜术治疗,5例)，比较两组日本骨科学会评分系统(JOA)评分及并发症发生率。
结果：手术后, A组JOA评分高于B组，差异有统计学意义(t=&784,P=4.404)；A组术后并发症发生率3.24%(5/55)低于B组1918% (l)/55)，差异有统计学意义(P<4.45)。
结论：巨大型腰椎间盘突出症#者实施后路入路椎间孔镜术治疗效果优于侧后入路椎间孔镜术'疗，可提升其腰椎功能，减少并发症发生率。
关键词：巨大型腰椎间盘突出症；经椎间孔侧后方入路；经后路椎板间入路；临床疗效；6良反应./012：R68125＋3134567：B13892：1008-0104(2020)02-0135-02腰椎间盘突出症是一种较为常发的骨科疾2, 'l,C［2@(］s, ;0&}•n。
,出h o大的突出间盘，严重的椎管内组织结构移位现象以O的］/HD,KL HD#™［、p,怕寒，严重影响患者身心健康［1］。
给予药物或进行是大出的,u> IJ［/,)h(的,;e0增强,导致对肝脏、肾脏、胃肠功能的不良反应发生@>$f&}［2］。
45Vw的KL ,h)。
KL的45是_,Z-行w_45与后路人路椎间孔镜术治疗两种，但是当前国内外针对二者的临床疗效一直存在争议［］。
基于此，本研究探讨不同入路椎间孔镜手术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效比较。
