腰椎手术入路

经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖学研究摘要】目的：明确国人经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路的解剖层次以及重要组织结构的毗邻关系，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。

方法：选取8具新鲜尸体标本，沿腹膜后间隙手术入路扩大、逐层解剖，观察该手术入路的解剖层次及周围血管、神经及其他重要结构之间的毗邻关系，评估该手术入路的安全性。

结果：该手术入路相对安全，穿刺过程中有损伤后腹膜风险、需做辅助切口以保护后腹膜，其余未见重要神经、血管结构。

结论：国人经腹膜后间隙腰椎侧方手术入路是安全的。

【关键词】腹膜后间隙；解剖；腰椎【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0185-02传统的腰椎手术入路以前路和后路为主[1-2]，既往开放式手术创伤大、出血多、恢复慢。

近年随着工具的发展，各种微创手术开始流行，例如椎间盘镜(MED)、椎间孔镜(PTED)等，但受制于视野、其适应征有限，近年一种新的经腹膜后间隙微创手术入路XLIF(extreme lateral interbody fusion)问世[3]，该入路不损伤腰椎的后方稳定结构，也不干扰椎管，从腰椎侧方做小切口进入，经过腹膜后间隙穿过腰大肌进入腰椎侧方，该入路涉及后腹膜、腰大肌等解剖结构。

本研究拟对该手术入路进行扩大解剖及测量，评价该手术入路在国人患者中的可行性和安全性。

1.对象和方法选取8具新鲜尸体标本，取侧卧位（手术体位），取手术入路、在C形臂机透视引导下将克氏针分别钻入腰2至腰5椎间盘，沿手术入路扩大、逐层解剖，观察解剖层次及周围的重要解剖结构。

2.结果2.1 手术入路切口处的解剖层次依次为皮肤、皮下组织、浅表肌层（背阔肌、腹外斜肌等）、脂肪等疏松结缔组织层（图1），手术切口不会损伤重要解剖结构。

2.2 疏松结缔组织深部为后腹膜，沿腹膜后间隙继续暴露腰大肌，后腹膜和腰大肌之间有脂肪填充（图2），其厚度存在个体差异。

国人下腰椎前方血管解剖结构特点和入路分型前路腰椎椎体间融合术治疗腰椎退变、峡部不连和滑脱引起的腰椎间盘源性疼痛在临床上已得到普遍的运用，脊柱前柱椎间融合在维持脊柱的生理曲度、力学支撑以及提高融合率等方面上具有明显的优越性。

前路腰椎椎体间融合术的施行可采用传统的微开放入路以及近年来新开展的微创腹腔镜下入路完成。

对大多数患者而言，由于腰5/骶1间隙一般位于腹主动脉、腔静脉等腰椎前方大血管的分叉下面，无论采用何种手术方式，其手术入路相对简单，易于开展。

自1991年Obenchain[1]首先介绍了腹腔镜下腰椎间盘切除术后，腹腔镜下入路已发展成为在腰5/骶1施行前路椎体间融合的可选方法之一。

但由于腰椎前方血管结构的影响，无论采用微开放或腹腔镜下操作，腰4/5椎间隙的手术入路均难以确定。

已有的影像学研究显示腰椎血管和椎间隙之间的解剖关系有明显的多样性[2,3,4,5]，但对国人腰椎前方血管与椎间隙之间的解剖结构变异未见统计报道，本文通过国人腰椎MRI影像资料对国人腰椎前方血管解剖结构特点进行分类，并提出腰椎前路椎间融合术的最佳手术入路。

1 治疗与方法1.1 一般资料随机抽取包含正中矢状位和腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间横断位的国人腰椎MRI片94套。

接受检查者年龄21～78岁，平均51岁；男45例，女49例。

1.2 影像学观察对每套腰椎MRI片观察腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间平面轴位MRI图像，观察腰椎间隙前方血管的横断图像，区别判断动静脉横断图像，并计数，以及判断腰椎前方腹主动脉分叉与否，以及下腔静脉汇合与否及其位置。

由于腹主动脉的分叉相对于腹主动脉来看是对称的，髂动脉分叉的角度相等。

相比之下，腔静脉的分叉是不对称的，右髂静脉与腔静脉之间的角度浅，左髂静脉的角度更为锐利。

由于上述解剖结构的不同，我们根据腹主动脉分叉的位置和左髂静脉与腔静脉汇合处与腰4/5椎间隙上边缘的关系设计一分类。

腹主动脉的分叉位于腰4/5椎间隙的上边缘的上方为高位分叉，位于腰4/5椎间隙的上边缘下方为低位分叉，左髂静脉与腔静脉的汇合处位于腰4/5椎间隙的上边缘的上方为高位汇合，位于腰4/5椎间隙的上边缘的下方为低位汇合。

极外侧入路腰椎间融合术的研究进展腰椎融合术（LIF）是一种通过将融合器置入椎体间，从而使椎体间融合的技术。

这一技术被广泛运用于治疗脊柱退行性疾病、脊椎肿瘤、外伤、脊柱畸形等领域。

自腰椎融合术诞生以来，应用最为普遍的是两种后方入路：后路腰椎融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎融合术（TLIF）。

在过去的15年里，多种前、外、侧方入路被广泛的运用，这些手术方式与传统手术方式相比的优势在于：在充分暴露椎间隙植入融合器的前提下，不损伤椎旁肌肉及后柱结构。

本文就极外侧入路椎间融合术（XLIF）的适应症与禁忌症、解剖学研究、手术方法、手术并发症做一综述。

一、XLIF的适应症与禁忌症极外侧入路椎间融合术（XLIF）最早由Pimenta1等在2001年报道，其自1998年至2001年在内窥镜下完成了100余经腰大肌入路的前路椎间融合术。

此后，该种术氏不断发展并出现了不同的器械通道。

据报道，XLIF的适应症1-3包括节段性脊柱不稳、盘源性疼痛、复发性椎间盘突出症、人工椎间盘术后翻修、胸腰椎骨折、肿瘤、以及进行性、退变性脊柱侧弯等。

近年来也出现了将XLIF用于治疗急性椎间盘炎、单节段结核、腰椎骨折4、5、12的报道。

XLIF的禁忌症1.3报道不多，包括以前广泛的腹膜后手术(如肾手术)和L5/S1水平的疾病、严重的椎管狭窄、中重度滑脱、旋转型侧弯，以及腰椎骶化，因为腰椎骶化可能包含变异腰肌解剖和移位的腰丛神经。

同时，据报道，治疗失败的一个很大的风险是骨质疏松6;因此，骨质疏松症(T-score 2.5)是手术的相对禁忌症。

骨质减少患者(T-score 1.0至2.5)，需要采用较宽的融合器或后路椎弓根螺钉固定来减少沉降的风险7.8。

二、XLIF的解剖学研究2003年，Moro10等针对腹膜后外侧入路内窥镜下腰椎手术安全区进行了评估。

使用了30具防腐尸体，其中6具用于研究神经根和腰神经丛的位置，将尸体冰冻至-80℃，然后将尸体沿腰椎椎间隙、椎体上1／3处以及椎体下1／3处水平切开，在计算机中输入每个切面的腰神经丛和神经根的照片．定义椎体前方为A区，椎体后方为P区，椎体按照前后依次平均分为I-IV区，计算机可以分析出相应区域的腰神经丛和神经根的分布；解剖剩下的24具尸体，观察生殖股神经在腰大肌的走行及两者的位置关系。

腰椎间盘突出手术方式有哪些腰椎间盘突出手术受到了越来越多年轻人的关注，这是因为腰椎间盘突出症越来越年轻化了，下面就是一个很好的例子。

一名高二学生腰部疼痛难忍，入院检查时，医生发现他竟患上了腰椎间盘突出。

医生表示，这与不健康的生活习惯有关，他才十几岁，“腰龄”却与60岁人相当。

患者小雷今年上高二，平时作业量不小，也不出去运动，只在家中与电脑为伴。

由于体形偏胖，平时怕热，一入夏，妈妈就给他的坐椅、床铺罩上凉席。

不久前的一天，小雷早上起来发现腰痛难忍，不能行走。

开始他说腰痛，父母还以为他在为不愿意上学找借口，也没当回事。

这次到医院检查，医生说：“患的是腰椎间盘突出，这十几岁的孩子，‘腰龄’却有近60岁了。

病因与久座、贪凉、运动少有关。

”象小雷这样的年纪轻轻就患上腰椎间盘突出症的人还有很多，调查发现，近年来，有很多上班族都有腰椎间盘突出的现象。

由于症状不是很严重，所以很多人都懒的去治疗，其实这样是不对的。

虽然治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但是手术来讲，是比较有疗效的一种解决方式。

下面我们为大家详细介绍腰椎间盘突出的手术治疗方法有哪些，希望能对大家有所帮助。

目前，临床上治疗的方法也有很多，包括保守治疗、手术治疗和微创治疗。

通常大家用的比较多的就是手术治疗，具体如何治疗是要根据患者自身的病情来考虑的。

手术微创治疗创伤小，无出血，痛苦小，术后无并发症少，疗效显着等优点。

先来认识下手术的适应症有什么？手术适应症：对诊断明确，经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术，以防继发粘连性蛛网膜炎。

以马尾神经受累症状为主，病情严重，已影响基本生活者。

症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。

有椎管探查手术适应证者，包括伴有椎管狭窄的病例等。

其他，如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者。

那么手术方式又有哪些呢？腰椎间盘突出手术方式一、经腹膜外入路腰椎间盘摘除术：由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大，且不易完全摘除病变的椎间盘，加之手术部位出血，血肿易引起神经根粘连等，因而提出经前方入路行髓核摘除术。

腰椎融合技术OLIF技术适应症、操作优势及手术入路选择技术起源OLIF是经腰大肌前缘和腹膜血管鞘间隙进入椎间隙进行椎体间融合技术，临床应用融合技术以后方融合为主。

手术适应症OLIF是融合技术，和经典的TLIF/PLIF，ALIF等比较区别在于手术入路和器械选择的不同，椎间隙融合的基本理念是一致的。

腰椎斜外侧椎间融合术OLIF手术适应症是需要重建椎间隙稳定性，恢复椎间隙高度，实现间接减压和恢复腰椎正常序列的各类腰椎疾患。

疾病主要包括退变性的椎间盘疾病，轻中度的椎管狭窄，I或II度的腰椎滑脱，手术邻近节段退变，椎间隙感染，退变性脊柱侧弯等。

OLIF操作时，对椎管内是无法进行安全精准减压的，这些疾病都不是OLIF良好适应症。

后路孔镜+前路OLIF将一个大的TLIF手术分解成两个相对较小的微创手术的方法；或者前路OLIF融合+后路辅助补充减压+固定等方法可以实现前方大面积融合，后方椎管充分减压等。

斜外侧入路创伤更小，手术操作不进椎管，对神经干扰少，术后反应轻微；融合效率更高，前方直接入路，可以置入大号融合器，增加椎间隙融合；应用standalone技术或pivox钢板固定，不损伤后方肌肉，和关节突等结构，避免或减少医源性的肌肉损伤。

操作优势OLIF是从腰大肌和腹部大血管的间隙进入，CLIF是在腰大肌上椎间隙前缘水平建立工作窗口。

OLIF操作是将腰大肌作为一个整体从椎体和椎间隙上剥离，向后牵拉，操作优势是对腰大肌内行走神经丛损伤较少，OLIF手术在无神经电生理监护情况下可安全进行，腰大肌整体要往后牵拉和暴露，对腰大肌特别肥厚患者操作难度会比较大；CLIF是在腰大肌上建立工作窗口，向周围进行肌肉牵拉，暴露难度相对更低，不太容易损伤交感神经等结构，对腰大肌的开窗意味着内部行走腰丛神经潜在损伤风险，劈开腰大肌的LIF手术要在神经电生理监护下完成。

手术入路OLIF主要是通过腰大肌前缘和腹部大血管界面进行椎间隙暴露和操作。

经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式作者：来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。

椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。

椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。

髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。

LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。

近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。

治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。

开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。

微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。

与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。

经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。

随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。

目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。

1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为 89.2%，手术并发症出现率为3.5%。

后路腰椎间盘手术一、应用解剖：自第2颈椎以下至第1骶椎，每二椎体之间都有一个纤维软骨盘（即椎间盘）。

椎间盘主要由纤维环、髓核和软骨板三部分构成。

1、纤维环是包绕于髓核外部的纤维软骨板层，其横断面呈环形向心排列。

纤维组织相互交织于椎体之间。

2、髓核位于位于纤维环中心，在腰部则略偏后，为一胶样物质3、软骨板即椎体上下的软骨面，发育期较厚；成年后，逐渐变成一薄层透明软骨，陷入骺环内。

二、手术适应症：1、病史较长，反复发作，经非手术治疗无效者2、有明显的马尾和神经根压迫症状者。

三、麻醉：后路手术可采用局部浸润麻醉或椎管内麻醉。

内容提示：所谓“后路”手术，是指手术入路从背部切口开始，逐层进行。

“后路”手术是治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方法。

后路手术中最重要的步骤是椎管内操作，要求动作必须轻细，尽量减少出血。

所谓“后路”手术，是指手术入路从背部切口开始，逐层进行。

“后路”手术是治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方法。

典型过程如下：1、手术体位患者取侧卧位，患肢在上；或取俯卧位或改良俯卧位，避免胸、腹部受压。

2、切口：取背部正中切口，延至病变椎间隙上、下各一腰椎，一般长约8～12cm。

(3)切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，向椎板方向剥离软组织。

一般需将剥离下的肌肉推至小关节中线处，共需暴露三个棘突。

若作全椎板切除，则应分离棘突两侧的肌肉。

(4)使用特制拉钩或撑开器牵开肌肉，充分显露椎板和关节突。

(5)进入椎管并切除黄韧带。

神经根在椎管内，而进入椎管的方法有全椎板切除、半椎板切除、开窗进入及椎板间隙进入等几种方法，应根据病情需要加以选择。

黄韧带在椎管后部，尽量完整地切除黄韧带才是真正地进入了椎管。

(6)进入椎管后，可在病变的椎间隙发现突出的椎间盘和受压的神经根。

令神经根在直视下或在神经分离器的保护下，充分暴露突出的椎间盘。

纤维环完整者，用小尖刀在隆起处作十字切开。

用髓核钳由浅入深，取出髓核。

取髓核物质应尽量彻底，这样可减少术后复发的机会。

第20章腰椎手术入路：前路和后路AnthonyP. Dwyer本章讨论腰椎前后路手术的外科解剖，主要包括各种入路的优点、缺点、危险因素及相关并发症。

这里并不讨论解剖专业方面的细节，这些知识可以在许多外科解剖书中复习（1～5）。

外科解剖包括表面解剖、放射学解剖、手术入路解剖（4，6）。

必须了解解剖层面及手术暴露的步骤（7）。

这些解剖知识可以帮助外科医生预测每种入路的并发症并对潜在的危险作出判断，如损伤大血管、脊髓、神经及内脏。

最后，记住所有外科入路的基本原则（4）：1．每一解剖层次必须暴露到切口的边缘；2．每一解剖层次必须在上一层次完全暴露后再进行暴露；这些原则可避免形成圆锥形切口，这种切口表面窄而层次深。

采用前路或后路取决于病变的位置及每种入路所能提供的最佳选择。

了解两种入路所经过的主要血管也是很重要的。

各种病变和它的位置一样要考虑全面。

这些病变包括：轴位或矢状位畸形、神经压迫、感染、原发或继发肿瘤、骨不连接及脊柱不稳等。

选择手术入路要既简单又能安全处理这些病变。

每种入路都有其适应症、禁忌症及相关的危险因素。

理想的腰椎入路是左侧入路，因为动脉结构相比静脉结构相对于对外科创伤有更大的耐受性，但如果之前已采用过左侧入路，那么可采用右侧经腹膜后入路，因为前次手术可造成组织广泛的瘢痕及纤维化。

其它选择入路的因素有：因烧伤或放疗而造成的广泛皮下组织纤维化就不能采用后入路；而选择前路手术有损伤腰丛造成退变性射精困难的潜在危险性（8）。

每种入路都有其自身的缺点和优点，有时在同一手术中可能会用到两种入路（9）。

前路手术最好有一名普外或血管外科医师在场，可最大限度地减少外科创伤有助于缩短住院和康复时间。

另一方面，大家习惯采用后路，但这可能造成大的创伤或肌肉的局部缺血及去神经化。

另外，老年人的体位可能导致心肺方面的问题、末梢神经的损伤及各种眼部并发症。

第一节腰椎前方入路本节讨论由Hodgson等人所推荐的经腹膜后入路（10～12），及前侧方入路（侧卧或半侧卧位），正前方入路（经腹直肌和腹横肌筋膜，仰卧位）。

腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路在神经根减压和减少肌肉损害的作用分析目的：观察腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路在神经根减压和减少肌肉损害中的作用，进一步评价评价脊柱后正中旁肌肉间隙入路的优势。

方法：选取2014年9月-2015年8月本院收治的行腰椎手术患者60例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。

对照组采用脊柱后正中入路，观察组采用脊柱后正中旁肌肉间隙入路。

比较两组手术前后的神经根减压效果（V AS 评分），术中切皮暴露肌肉即刻（T1）、牵开器松开2 h（T2）的肌肉肌酸磷酸激酶值。

结果：术后1、3个月，两组V AS评分均低于术前，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；T2时，两组肌酸磷酸激酶水平均低于T1时，且观察组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论：腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路可增强神经根减压效果并减少手术过程中的肌肉损害，值得推广应用。

腰椎骨折、腰椎滑脫症、腰椎退行性病变以及椎间盘源性下腰痛是骨科常见疾病，临床上主要使用手术治疗[1-2]。

目前，此类腰椎手术常使用脊柱后正中入路[3]。

研究发现，脊椎后正中入路在手术过程中需长时间牵拉患者椎旁肌群，对患者椎旁肌群造成较大损伤，对于进行椎弓板切除的患者，此入路往往限制操作，导致内植物压迫神经，不能解除患者原有症状[1，4-5]。

而脊柱正中旁肌肉间隙入路较正中入路无需牵拉患者椎旁肌群，在椎弓板切除术中显露容易，内植物置入准确，可有效降低手术风险，增加解除患者症状的成功率[6]。

本研究主要观察腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路在神经根减压和减少肌肉损害中的作用，进一步评价评价脊柱后正中旁肌肉间隙入路的优势。

现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2014年9月-2015年8月本院收治的60例行腰椎手术的患者为研究对象。

纳入标准：患者经影像学检查确认存在腰椎疾病，并伴有一侧肢体疼痛或腰骶部疼痛，具有腰椎手术指征；患者既往无腰椎手术史；患者能够配合完成相关检查；患者及家属对本研究方案均知情并签署知情同意书[7]。

关于腰椎后入路手术的描述
腰椎后入路手术是一种常见的腰椎手术方法，用于治疗腰椎椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等脊椎疾病。

该手术通过在患者的背部进行切口，进一步减少了手术对正面腹部器官的损伤，提高了手术的安全性和效果。

腰椎后入路手术通常需要患者处于麻醉状态下。

在手术中，医生会通过切开患者的背部肌肉，将其移离开椎弓根和椎体，以便进一步接近椎间盘和脊髓。

在暴露腰椎的同时，医生会用特殊工具切除或修复椎间盘突出，解除压迫神经根的情况。

手术过程中，医生会借助X射线、CT或MRI等影像设备进行实时监测和指导，以确保手术准确性和安全性。

相比于传统的腰椎前入路手术，腰椎后入路手术具有一些优势。

首先，该手术避免了直接操作正面腹部器官，对患者的伤害更小，恢复时间也相对较短。

其次，后入路手术更容易对椎间盘突出或骨刺进行彻底清除，减少了复发的可能性。

此外，由于手术切口位于背部，不会影响正面的腹部结构，对于某些特殊患者（如肥胖患者、心脏疾病患者等）来说，也更安全可行。

然而，腰椎后入路手术也存在一些风险和注意事项。

手术过程中，可能会损伤周围的神经、血管和肌肉组织，导致术后疼痛和功能障碍。

此外，手术后需要患者严格遵守医生的康复指导，避免剧烈运动和过度用力，以免影响患者的恢复效果。

总之，腰椎后入路手术是一种治疗腰椎疾病的有效方法，具有伤害小、恢复快、
手术效果好等优势。

患者在选择手术方式时应根据自身情况和医生建议综合考虑，确保手术的安全与效果。