病程记录书写格式及要求

病程记录及其他记录书写要求
一、病程记录病程记录的书写应另起一页，并在横线适个位置标明“病程记录”。

1.病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向思者及其近亲屑告知的重要事项等。

2.书写病程记录时首先标明记录日期.另起一行记录具体内容;记录结束后签名不另起一行。

3.首次病程记录系指思者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题)，应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。

摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。

对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。

4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改相补充并签字。

5.病程记录一般每天记录一次;危重病例应随病情变化及Bf记录，并注明时间;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。

手术后思者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

6.病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。

文章来源：莆田男科医院莆田割包皮。

日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。

（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。

（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。

记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。

对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。

3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。

6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。

对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。

7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。

（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。

应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。

第一节病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录，是患者入院后首次病情评估结果的一部分。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

（三）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划；提出具体的检查和治疗措施安排。

（四）首次病程记录应高度概括病史、体格检查及辅助检查结果，突出重点，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床思维活动情况。

二、首次病程记录格式
年－月－日时：分首次病程记录
患者因xx(主诉内容）于x日x时x分入院。

病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名。

病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。

病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见;5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由;8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析,有综合,有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯.四、一般病程记录的内容1、记录时间。

2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。

3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。

4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。

5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。

（尤其注意抗生素)6、家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名）。

7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。

)8、应有出院前病程记录.记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见.五、特殊病程记录1、首次病程记录;2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录;7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结;10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；(5）术后病程记录。

（一)、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）;2、病例特点（患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征.同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由.切勿写成“1。

第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。

并对下一步诊治措施进行分析。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。

2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。

日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。

(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程记录。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。

(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。

记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。

3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。

4.重要的辅助检查结果及临床意义。

5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。

6.记录各种诊疗操作的详细过程。

7.重要医嘱的更改及其理由。

8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情况9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

10.会诊意见及执行情况。

11.医师查房意见,能体现三级医师查房。

12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。

(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。

应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。

二、日常病程记录格式年-月-日时:分按照日常病程记录的内容要求记录。

医师签名：三、日常病程记录示例2017-12-12 10:00病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。

饮水呛咳较前减轻。

查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。

首次病程书写格式及内容首次病程是医学领域中的一种重要文书记录，它详细描述了患者的最初病情、诊断、治疗方案和初步预后等信息。

以下是首次病程书写的格式和内容要求：1. 格式要求：- 标题：在文档顶部，清晰地标明“首次病程”。

- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

- 日期和时间：记录填写首次病程的日期和时间。

- 医生信息：填写负责患者的医生姓名和职称。

2. 内容要求：- 主诉：详细记录患者主诉的症状和持续时间。

- 现病史：描述患者的病情发展过程，包括症状出现的时间、发展的程度、相关影响等。

- 既往史：包括既往病史、手术史、过敏史、药物使用史等。

- 体格检查：详细记录患者的生命体征、系统检查的结果、体格特征等。

- 辅助检查：列举所有的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，并注明日期和结果。

- 初步诊断/鉴别诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断或可能的鉴别诊断。

- 治疗方案：描述选择的治疗方法、用药方案、手术计划等，包括药名、剂量、给药途径等详细信息。

- 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，给出初步的预后评估，包括康复时间、可能的并发症等。

注意事项：- 在书写首次病程时，需要使用清晰、简明的语言，尽量避免使用缩写和专业术语，以便其他医务人员能够理解。

- 所有内容都应准确、客观地描述患者的病情，避免主观性评价和个人观点的介入。

- 必要时，可以附加其他重要信息，如家族病史、社会心理因素等。

总结起来，首次病程书写格式及内容要求包含了患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和预后评估等内容，这有助于医务人员了解患者的病情和制定合适的治疗计划。

病程记录书写要求及示例病程记录书写要求病程记录书写要求及示例第一节首次病程记录书写要求及示例一、首次病程记录书写要求 1.首次病程记录是指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

2.要注明记录时的具体时刻，在患者入院8h内完成，书写在“病历附页”上。

3.由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书写。

4.应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。

对资料初步分析提出最有可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物）；准备进一步采取的治疗措施。

二、格式年—月一日，时：分首次病程记录病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：医师签名：三、示例 xx -01 -09，19：00 首次病程记录病例特点： 1．老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2. 1 h前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3．查体：体温36.5℃脉搏87／min 呼吸．23／min 血压130∕80mmHg，精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动可。

4．X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

初步诊断：1．车祸致右踝扭伤、疼痛肿胀1 h。

2．环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。

3．X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

鉴别诊断：1．踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线上可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

2．病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。

首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。

不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式首次病程记录年-月-日，时：分病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。

2、发病急。

3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。

两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能 2级（killip 分级）高血压病（ 3级，极高危）诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。

病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录基本原则（一）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟，并顶格书写。

（一）书写各项记录开始应空两格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。

（三）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；表述准确，语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，并注明修改人签名及修改时间，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

首次病程（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

（三）首次病程记录需另页书写，书写时第一行左顶格书写记录日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。

（四）首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查和治疗措施安排。

（五）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动的情况。

日常病程（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名，但必须有上级医师及时修改、补充、审核，并签名。

（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。