日常病程记录书写要求及格式

日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。

2、由经治医师书写。

也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

但须有上级医师的审改和签名。

3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。

5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。

6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训，不断提高医疗质量。

7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据.8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。

尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施.9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应.医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。

记录重要医嘱的更改及其理由.10、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时)，操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录.必须记录操作者姓名、专业技术职务。

11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况.12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划;如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。

病程记录的书写范例病程记录的书写范例病程记录病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。

（一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。

诊断明确者可列举诊断依据。

诊断依据要充分。

有多个诊断时，按主次逐条分析。

各项诊断依据按顺序排列。

3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如行肝功能、肾功能检查，于2002年4月I日前完成，不可用对症处理，完成术前准备，择期手术等笼统性词句。

治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。

对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。

上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。

对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。

首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过病人5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如主治医师：徐晓。

一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。

3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。

第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。

并对下一步诊治措施进行分析。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。

2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。

日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。

(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程记录。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。

(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。

记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。

3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。

4.重要的辅助检查结果及临床意义。

5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。

6.记录各种诊疗操作的详细过程。

7.重要医嘱的更改及其理由。

8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情况9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

10.会诊意见及执行情况。

11.医师查房意见,能体现三级医师查房。

12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。

(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。

应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。

二、日常病程记录格式年-月-日时:分按照日常病程记录的内容要求记录。

医师签名：三、日常病程记录示例2017-12-12 10:00病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。

饮水呛咳较前减轻。

查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。

病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。

三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。

病程记录要分段连续书写。

（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。

书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。

第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。

病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。

2.简单病史（主诉），“既往史”。

3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。

4.辅助检查：主要的阳性结果。

外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。

5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。

6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。

（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。

本病可以排除。

7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。

（2）急需的对症治疗。

（3）治疗原则。

8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。

9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。

初步诊断尽可能完整。

鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。

诊疗计划应具体可行。

（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写之日常病程书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。

出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。

避免使用“继观”、“多观”等无用词语。

（三）上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。

上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。

书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。

书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。

上级医师每周查房记录不少于2次。

上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。

首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。

（四）穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。

书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。

另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。

记录者和指导医师签名并注明职称。

（五）交（接）班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。

1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。