第四章病程记录书写要求及格式
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年-月-日，时：分首次病程记录
病例特点：
初步诊断：中医诊断：疾病诊断
证候诊断
西医诊断：
诊断依据：
1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据：
鉴别诊断：
1.中医鉴别诊断：
2.西医鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名
三、首次病程记录示例
2010-07-20，15：00 首次病程记录
病例特点：
1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。
4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。
初步诊断：中医诊断：吐血
瘀血内阻
西医诊断：1.急性上消化道出血
2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期）
诊断依据：
1.中医辨病辨证依据：
患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。
2.西医诊断依据：
（1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
（2）心率130次/分，BP100/60mmHg，面色苍白、四肢不温、身体发凉、冷汗。
（3）辅助检查：
2010-06-10 HBsAg(+),HBV-DNA：1.9×103CP/ml（正常值<1000 CP/ml）。
鉴别诊断：
1.中医鉴别诊断：
（1）咳血：常表现为痰中带血或痰血相兼或纯血鲜红，间夹泡沫，可伴有咽痒、咳嗽、胸痛等症状。
（2）热迫血行之吐血：热迫血行者可见口气热臭，面色发红或身热不退，多见于体质较实者。本证病之即久，气机不畅，血瘀阻络而致血溢脉外，而多见瘀血之象。
2.西医鉴别诊断：
（1）消化性溃疡之吐血者常有慢性消化性溃疡病史，出血前常伴有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，吐血方式可以为喷射状，吐出的血中常伴有食物残渣和胃液，吐血后常可连续数日出现柏油样便。
（2）肺结核与支气管肺癌之咯血也是血从口腔排出，但出血量一般较少，常伴有喉痒、咳嗽、痰涎。多没有柏油样便。
诊疗计划：
1．Ⅰ级护理。
2．禁食。
3．吸氧、心电血压监护。
4．输液、扩容、抗休克、止血。
5．予中药止血方加云南白药3g溶入盐水200毫升，保留灌肠。每天1次。参脉注射液50ml溶入糖水500毫升静脉，以益气生阴固脱。
6．完善相关辅助检查、包括凝血四项等。
7．动态观察血压变化。
张××
第二节日常病程记录书写要求及格式
一、日常病程记录书写要求
1．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
2．由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经
治（执业）医师签名。
3．日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。
4．日常病程记录的内容：第一行左顶格记录日期和时间，标明记录时间，另起一行记录具体内容。主要有以下几个方面。
(1)患者自觉症状、情绪、精神、饮食、睡眠、大小便等情况。
(2)病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。舌象、脉象的变化及其病机分析。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
(3)重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
(4)采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
(5)医师查房意见(能体现三级医师查房)、会诊意见等。
(6)近亲属及有关人员的反映、希望和意见；
(7)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。
二、日常病程记录格式
年-月-日，时：分
日常病程记录的内容要求记录。
医师签名
三、日常病程记录示例
2010-08-16，10：00
