日常病程记录书写要求

日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。

2、由经治医师书写。

也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

但须有上级医师的审改和签名。

3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。

5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。

6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训，不断提高医疗质量。

7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据.8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。

尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施.9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应.医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。

记录重要医嘱的更改及其理由.10、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时)，操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录.必须记录操作者姓名、专业技术职务。

11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况.12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划;如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。

日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。

（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。

（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。

记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。

对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。

3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。

6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。

对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。

7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。

（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。

应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。

病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。

为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。

2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。

•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。

•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。

3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。

•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。

4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。

•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。

•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。

5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。

•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。

6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。

•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。

结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。

医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。

建始县人民医院
日常病程记录规范要求
(2020年5月制定)
一、第一行记录时间（具体到分钟）
二、另启一行写内容
（一）患者自觉症状、一般情况及病情演变，新症状出现及体征的变化，并发症的发生及补充询问的重要病史；
（二）各项辅检与特殊检查结果分析判断；
（三）目前病情分析，诊疗方案是否调整；
（四）重要医嘱（使用或更换抗生素)更改理由；
（五）手术伤口情况或产后情况；
（六）上级医师意见或值班医生处理。

三、最后一行末尾医师签名
四、要求
（一）对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）必须由具有执业资质的医生签名。

（三）病情稳定者至少3天记录1次；病重者至少2天记录1次；危重者应当根据病情变化随时记录，至少1天记录1次。

（四）各种治疗操作、有创操作、特殊检查等，应当在操作完成后立即书写记录，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利及有无不良反应，操作后注意事项。

（五）出院前一天或出院当天病程记录，记录出院时病情、交待随访、注意事项及有关医嘱；出院前一天书写了记录者，出院当天可以不再写记录。

2020年5月8日
附：模板示例
2020年05月08日10:40
患者自觉症状、体征及一般情况演变，新的症状出现及体征（并发症的发生及补充询问的重要病史）；各项辅检与特殊检查结果分析判断（阴性记录项目正常，阳性要分析处理）；目前病情分析，诊疗方案是否调整；重要医嘱（使用或更换抗生素)更改理由（手术科室要记录手术伤口情况或产后情况）；上级医师意见。

医师签名：质控科。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。

并对下一步诊治措施进行分析。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。

2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。

日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。

(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程记录。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。

(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。

记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。

3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。

4.重要的辅助检查结果及临床意义。

5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。

6.记录各种诊疗操作的详细过程。

7.重要医嘱的更改及其理由。

8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情况9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

10.会诊意见及执行情况。

11.医师查房意见,能体现三级医师查房。

12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。

(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。

应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。

二、日常病程记录格式年-月-日时:分按照日常病程记录的内容要求记录。

医师签名：三、日常病程记录示例2017-12-12 10:00病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。

饮水呛咳较前减轻。

查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。

病历书写之日常病程书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。

出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。

避免使用“继观”、“多观”等无用词语。

（三）上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。

上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。

书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。

书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。

上级医师每周查房记录不少于2次。

上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。

首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。

（四）穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。

书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。

另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。

记录者和指导医师签名并注明职称。

（五）交（接）班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。

1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。

病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

病程记录的要求及内容(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

病程记录的书写要求一、什么是病程记录？病程记录是医疗文档中非常重要的一部分，它是医护人员记录患者疾病过程的详细记录。

病程记录通过文字描述患者的病情、治疗过程和疗效等，是医疗工作中必不可少的重要文档。

二、病程记录的目的病程记录的目的在于：1.记录患者疾病过程：详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等信息。

2.指导治疗：通过记录患者病情的变化，可以帮助医护人员及时调整治疗方案。

3.传递信息：病程记录也是医疗团队之间传递信息的重要工具，保证医疗过程的连续性。

三、病程记录的要求1.准确：病程记录应尽可能准确地描述患者的病情变化，包括症状、体征、实验室检查结果等。

2.及时：病程记录应该及时完成，避免遗漏重要信息，确保医疗过程的连续性。

3.完整：病程记录应该包括患者的个人信息、病史、入院情况、诊断、治疗方案、疗效评估等内容，做到全面记录。

4.规范：病程记录应符合医疗规范，遵循医疗纪律，格式要清晰、规范。

四、病程记录的书写流程1.患者信息：首先写明患者的姓名、年龄、性别等基本信息。

2.入院情况：简要描述患者入院原因、主要症状等信息。

3.病史：记录患者的既往病史、个人史等。

4.诊断：根据临床表现和检查结果，写明医生的诊断意见。

5.治疗方案：详细描述医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

6.疗效评估：记录患者治疗后的疗效评估，包括症状改善情况、实验室检查结果等。

五、总结病程记录是医疗工作中非常重要的一部分，准确、及时、完整的病程记录对于指导治疗、传递信息至关重要。

医护人员应该重视病程记录的书写质量，规范化病程记录的内容和格式，为患者的治疗提供有力支持。

以上是关于病程记录的书写要求的相关内容，希望可以帮助您更好地了解和应用病程记录。

病历书写总要求病历书写的要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。

2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。

3、应⽤蓝墨⽔钢笔或中性笔书写。

⽂辞简炼、⼒求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得⽤草书。

简体字要根据国务院规定的汉字简化⽅案书写。

不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。

4、病历⼀律⽤中⽂书写。

⽆正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、⼿术应按照疾病和⼿术类名称填写。

5、病历中各项内容均由经治医师书写。

如在上班时间外，病⼈病情变化或新⼊院、转出、转⼊等。

应由值班医师书写。

实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，⽅可作为正式医疗⽂件。

6、各项、各次记录均要写明记录⽇期。

急、重病例应采⽤24⼩时计时制。

住院病历中的各页都要填写病⼈姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后⾯凡修改、补充之处、必须⽤正体字签全名。

7、住院病历及⼊院记录必须在病⼈⼊院24⼩时内完成，平诊病⼈的⼊院病历和⼊院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第⼀次病程记录完成，在24⼩时内补写⼊院病历。

8、初进病房的医师⼀律书写完整的⼤病历、待上级医师认为病历合格后⽅可写⼊院病历，实习医师⼀律书写完整的⼤病历。

9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。

10、记录体积、长度和重量时，⼀律⽤国家计量单位。

医嘱的字迹必须清晰⽆误，药品全称、剂量和⽤法都要按药典或药品说明书的规定。

医师开、停医嘱和护⼠执⾏医嘱，均需注明实际时间并签名。

11、表格式病历不能漏项，⾮表格式的病历格式全科必须统⼀，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。

12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。

病员在院的病历由经治医师负责保管，防⽌散失，污染或损坏，并严禁病⼈或外⼈翻阅。

⼀、、门诊病历书写规范1、病历应⽤⿊⾊钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

病历书写时限要求1、入院记录。

入院记录必须在24小时内完成。

2、首次病程记录。

必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成（8小时内）。

3、日常病程记录。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

4、凡住院一月以上的病人，每月应写一次阶段小结，总结一月来病情变化，检查及治疗的情况，以及进一步诊治的意见和计划。

5、抢救记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6、有创诊疗操作记录，是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

7、会诊记录。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急诊会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

8、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录均应在术前完成。

9、手术记录。

应当在术后24小时内由手术者完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

10、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

11、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

13、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

14、交（接）班记录。