病程记录书写要求

日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。

2、由经治医师书写。

也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

但须有上级医师的审改和签名。

3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。

5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。

6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训，不断提高医疗质量。

7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据.8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。

尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施.9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应.医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。

记录重要医嘱的更改及其理由.10、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时)，操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录.必须记录操作者姓名、专业技术职务。

11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况.12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划;如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。

病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。

为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。

2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。

•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。

•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。

3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。

•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。

4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。

•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。

•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。

5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。

•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。

6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。

•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。

结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。

医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。

日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。

２、由经治医师书写.也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

但须有上级医师的审改和签名。

3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。

4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

手术前一天记录术前准备情况和病人的情况,手术后的前３天应每天记录一次病程记录,会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录.5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。

6、记录要客观、实事求是,成功与失误都要如实记录,以便总结经验教训,不断提高医疗质量。

7、对原诊断的修改或新诊断的确定,都应扼要说明诊断依据.8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中,对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。

尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

９、所采取的治疗措施应说明理由,并记录所取得的效果以及所出现的不良反应．医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由.记录重要医嘱的更改及其理由。

１0、记录各种诊疗操作的详细过程,如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话(必要时)，操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等,术中是否采集标本,是否送检疫及报告结果均需详细记录。

必须记录操作者姓名、专业技术职务。

１1、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。

并对下一步诊治措施进行分析。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。

2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。

病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。

三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。

病程记录要分段连续书写。

（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。

书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。

第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。

病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。

2.简单病史（主诉），“既往史”。

3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。

4.辅助检查：主要的阳性结果。

外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。

5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。

6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。

（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。

本病可以排除。

7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。

（2）急需的对症治疗。

（3）治疗原则。

8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。

9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。

初步诊断尽可能完整。

鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。

诊疗计划应具体可行。

（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病程记录的要求及内容(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。