复合树脂直接修复技术五个步骤共28页

复合树脂直接粘接牙体修复北京大学口腔医学院楚小玉一、复合树脂直接粘接技术复合树脂直接粘接（又称粘结）牙体修复技术，是指口腔科临床使用复合树脂材料、通过粘接结合的方式修复牙体缺损的方法，已广泛应用于龋病及各种原因导致的牙体硬组织缺损修复。

二、树脂粘接机理（一）牙釉质的结构牙釉质天然表面是光滑的，表层下的釉质由一系列平行排列的釉柱组成。

成熟牙釉质的矿化程度很高，无机成分的质量约占 95% ，体积约占 86% 。

无论釉质的深度和位置，组成与结构基本都相同。

牙釉质的高矿化低水分特征有利于粘接剂的渗入 , 釉质的粘接相对容易。

（二）牙本质的结构牙本质的组成结构与釉质明显不同 , 牙本质富含水分和有机物。

水分的体积比达到约20% ，有机物的体积约占 30% ，这两者之和与无机物的体积大致都是 50% 。

牙本质里边有无数个牙本质小管，从牙髓放散状伸出，贯穿到整个牙本质，使牙本质具有很高的通透性。

牙本质小管内的液体由于牙髓持续的压力不断向牙本质的表面渗出，使牙本质内部形成湿润的环境。

这种高湿的环境不利于粘接，因水能通过水解作用有效竞争硬组织位上的所有粘接位点。

因此对于牙本质的粘接要比釉质粘接困难得多。

综上所述，牙釉质粘接较容易，牙本质较困难。

三、牙釉质粘接（一）牙釉质粘接机制Buonocore 于 1955 年提出牙釉质粘接，利用酸蚀在牙釉质表层产生了 5 ～ 50μm 深的微孔层，在牙釉质表面形成蜂窝状结构。

低黏度的粘接剂渗入到蜂窝结构中，聚合形成树脂突。

树脂突与脱矿釉质形成互相交错存在的混合层，又称树脂化釉质层，从而达到机械锁合性粘接，获得微机械固位，粘接强度可达 20MPa 以上。

（二）牙釉质粘接剂牙釉质粘接剂一般是由酸蚀剂和粘接树脂组成的。

常用的酸蚀剂大多是 15% ～ 40% 的正磷酸；粘接树脂大多是不含或含少量填料的低粘度树脂。

四、牙本质粘接机制及其发展（一）第一代1956 年， Buonocore 受到釉质粘接的启发，酸蚀牙本质，得到微机械固位力，但是粘接强度很低（ 2 ～ 3MPa ），最终以失败告终。

美塑树脂直接修复操作全⾯解析本⽂⼤部分内容来⾃于Dr. Lorenzo Vanini于2010年发表的⽂章Conservative Composite Restorations that Mimic Nature. A step-by-step Anatomical Stratification Technique.Dr. Lorenzo Vanini：树脂美学修复⼤师，意⼤利美塑树脂研发者，《前⽛保存修复》的作者。

1980年毕业于意⼤利帕维亚⼤学医学和外科学专业，在过去30年的时间⾥⼀直致⼒于美容⽛科，对前⽛复合树脂保存修复的研究。

他发明了从5个纬度确定⽛齿颜⾊的新⽅法及⽤复合树脂材料进⾏分层修复的技术。

这⼀发明在国际上得到了⼴泛的认可并被欧美许多⼤学写⼊教材。

A、复合树脂直接美学修复 – 确定颜⾊及前期准备1、⾸先对⽛体颜⾊和形态进⾏分析与设计，对完成修复后的⽛体有⼀个初步的预估。

根据Dr.Vanini⽛齿颜⾊五纬度的理论（⾊度、明度、乳光、⽩⾊强化、个性化特征）对⽛齿颜⾊进⾏分析，并记录在颜⾊登记表上。

意⼤利美塑颜⾊登记表（Dr. Lorenzo Vanini专利）2、制作蜡型和背板。

⽤硅橡胶在⼝内或者技⼯室制作背板，待固化后修整。

将需修复⽛齿的唇侧硅橡胶去除。

保留余⽛的唇侧部分以便就位。

制作蜡型和硅橡胶导板3、⽤不含氟的抛光膏抛光⽛齿。

4、上橡⽪障隔湿。

B、复合树脂直接美学修复 - 窝洞预备1、III类洞的预备2、IV类洞的预备：对于腭侧⾯和邻⾯，预备成90度边缘（柱状车针）；唇侧预备浅凹形肩台（球状车针）。

先粗后细。

IV类洞预备完成后⾆侧和唇侧观3、V类洞的预备C、复合树脂直接美学修复 – 酸蚀粘接窝洞的洞壁有釉质和⽛本质组成，不同部位的窝洞釉⽛本质界的构成⽐例不同，应根据实际情况正确选择粘接剂，下⾯说说⼏种常⽤的酸蚀粘结剂的使⽤⽅法。

1、⽛釉质粘接剂的使⽤⽤⼩棉球或⼩刷⼦蘸15％—40%正磷酸酸蚀15—60秒，注意涂布要均匀，严格限制酸蚀范围，勿涂到⽛本质和周围的软组织及粘接⾯以外的⽛体组织上，以免健康⽛体组织脱矿和⽛齿术后敏感。

生堡旦壁匿堂盘查呈堂生！旦筮塑鲞筮！翅堡！垫！坠塑丛：地塑！：！些塑：盟生！复合树脂直接粘接修复Ⅲ．复合树脂材料的选择与应用王晓燕高学军按照材料组成及其聚合机制，直接粘接修复的主要材料包括复合树脂和玻璃离子水门汀两大类。

取两类材料各自的优点，又出现了将其复合研制的复合体（ｃｏｍｐｏｍｅｒ）、玻璃复合体（＃ｏｍｅｒ）和光固化玻璃离子水门汀（１ｉｇＩｌｔ—ｃｕｒｅｄｇｈｓｓｉｏｎｏｍｅｒｃｅｍｅｎｔｓ）。

复合树脂是目前临床应用最广的一类材料，具有和天然牙相似的色泽，并随着物理机械性能得以不断提高，已成为临床直接粘接修复的首要选择。

大量临床实践证明，只要合理选择并使用得当，复合树脂可以获得令人满意的临床效果。

一、复合树脂的成分和固化机制（一）成分复合树脂的主体成分由树脂基质和无机填料组成，无机填料均匀分散在树脂基质中，固化后的复合树脂实质上是无机填料增强的高分子复合物。

复合树脂基质包括基础树脂和稀释单体，主要为甲基丙烯酸酯类单体。

最常用的基础树脂是Ｂｉｓ－ＧＭＡ，机械性能好，光引发聚合速度快，聚合收缩率约６％。

但是Ｂｉｓ－ＧＭＡ双键转化率较低，黏度高，需加入稀释单体才能添加更多无机填料。

另一种树脂成分ＵＤＭＡ有黏度低且聚合度高的优点，也用作基础树脂。

常用的稀释单体是ＴＥＧＤＭＡ。

树脂基质固化后成为高分子化合物，具有一定刚性。

常用的无机填料有无定形ＳｉＯ：、玻璃粉、球形ＳｉＯ：一ＺｒＯ：、ＹｂＦ３、预聚体（ｐｒｅｐｏｌｙｍｅｒ）等。

无机填料表面需用偶联剂进行处理才能和树脂基质良好结合。

最常用的硅烷偶联剂与无机填料形成硅氧键，其有机基团可与树脂基质发生共聚反应。

改变无机填料含量、粒度大小以及粒度分布对复合树脂性能影响非常大。

复合树脂的引发体系和阻聚剂保证了材料能够在一定条件下固化，并且有一定的储存期。

常用的引发体系有过氧化苯甲酰．叔胺和樟脑醌．有机胺，前者用于化学固化，后者用于光同化型复合树脂。

复合树脂的颜色和不透明性是通过添加色素和遮色剂实现的，多为金属氧化物。

复合树脂直接粘接修复中光固化灯使用及操作规范的专家共识（最全版）光固化复合树脂粘接修复是口腔临床常用的技术和治疗方法,具有与牙齿颜色匹配、去除牙体硬组织少、抗磨耗、抗咀嚼性能良好等优点，目前在临床牙体修复治疗中已基本取代了传统的银汞合全充填术。

但在临床实践中，使用不当也可导致充填体脱落率和术后敏感发生率增高。

究其原因,—方面与材料本身的物理化学性质有关，另一方面也与操作者对光固化材料的性能特点,尤其是对光固化灯使用规则的理解与掌握程度不足有关。

为此,2017年9月，由中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会副主任委员梁景平教授牵头，组织部分牙体牙髓病学专家,并邀请3M公司光固化灯硏发首席专家Joe Oxman博士，在上海召开关于光固化灯原理、操作方式及规范的硏讨会。

与会专家就光固化灯的使用及操作规范进行讨论后达成初步共识,经整理后形成共识初稿，并经多次补充修订后完成共识终稿。

复合树脂及其固化原理复合树脂是由树脂基质、无机填料、偶联剂、引发体系、阻聚剂及舂色剂等构成的高分子化学粘接修复材料。

1复合树脂的固化方式早期的复合树脂是通过化学固化（又称自固化）的方式完成聚合反应, 在临床使用过程中需将含有氧化剂或引发剂的组分与含有叔胺还原剂的组分完全调匀，组成氧化还原体系,该体系可迅速分解产生自由基,在室温下引发聚合反应，经3~ 5 min可完成固化。

这种固化方式在临床上应用很不方便。

20世纪70年代，紫外光固化灯开始应用于临床，但其存在穿透能力差、安全性不可靠等缺点，因此很快被淘汰。

20世纪80年代中期后，可见光光固化逐渐成为安全的光固化方式［1］。

2复合树脂的固化原理复合树脂光固化的基本原理是树脂在受到特定光源照射后，树脂基质内光敏剂被特定波长的光激活，在此基础上激活叔胺，将其转化为自由基, 每个自由基可以激活50个单体,引发键式反应，形成长链并与其他链发生交联，形成牢固的三维结构而使树脂固化［1］。

光固化复合树脂于20世纪60年代被引入口腔领域，其主要由无机填料、树脂基质和引发体系构成，其中引发体系在复合树脂粘接固化中具有重要作用。

复合树脂直接粘接⽛牙体修复技术指南复合树脂直接粘接（⼜又称粘结）⽛牙体修复技术，是指⼝口腔科临床使⽤用复合树脂材料、通过粘接结合的⽅方式修复⽛牙体缺损的⽅方法，已⼲⼴广泛应⽤用于龋病及各种原因导致的⽛牙体硬组织缺损修复。

复合树脂修复主要依赖材料与⽛牙齿的粘结⼒力固位，规范临床操作对于保证临床效果⾄至关重要。

中华⼝口腔医学会⽛牙体⽛牙髓病学专业委员会于2010年讨论并形成了相关的操作规范和质量评定标准（建议稿），发表于2011年的《中华⼝口腔医学杂志》。

该建议稿发表后，中华⼝口腔医学会⽛牙体⽛牙髓病学专业委员会在⼲⼴广泛征求⼀一件、参考相关⽂文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上，经多次讨论、修改、重写后形成本指南。

本指南是技术推荐性指南，可供⼝口腔临床医师规范使⽤用此项技术时参考。

1、基本原理复合树脂是由⾼高分⼦子树脂基质与⽆无机填料复合⽽而成，固化后所具备的物理化学性质可以满⾜足⽛牙体临床功能及美观修复的需要。

复合树脂材料具有疏⽔水性，需要⼝口腔医师对被粘接的⽛牙体组织进⾏行特殊处理，才能达到两者的结合。

现有临床技术提供了专⻔门的粘接系统，可使粘结剂与⽛牙体组织形成固化的混合层，复合树脂通过混合层结合，固化后获得满意的粘接修复效果。

2、适应证2.1 修复因龋或其他原因造成的⽛牙体硬组织缺损。

2.2 前⽛牙美学修复，包括四环素⽛牙、氟斑⽛牙、⽆无髓变⾊色⽛牙、畸形⽛牙及扭转⽛牙等。

2.3 前⽛牙⼩小间隙的关闭。

2.4 临床堆塑桩核（树脂核），作为全冠的基底修复体。

2.5 替换原有的⾦金属修复体。

3、修复前的准备3.1 对患⽛牙有诊断并已完成全⼝口检查和总体治疗设计，完成了⼝口腔卫⽣生指导和⽛牙⾯面清洁。

3.2 ⽛牙龈出⾎血等基本⼝口腔问题已得到改善和控制。

3.3 患者对治疗⽅方案⽆无异议。

4、⽛牙体预备4.1 咬合检查确定病损范围和⽛牙体预备的范围。

4.2 保护性措施应避免误伤。

所⽤用钻针及设备均处于正常状态，降温措施有效；减少和避免切割过程中对正常⽛牙体、⽛牙髓及⽛牙周组织的损伤。

复合树脂修复常见问题⼤全术中意外露髓；冷热刺激痛；⾃发痛；咬合痛；充填体折断或脱落；⽛齿折裂；继发龋；充填体着⾊。

A. 预防1. 术前深龋应拍摄 X 线⽚，以协助了解洞底与⽛髓腔的关系，备洞时注意避让。

2. 术中应使⽤慢速⼿机去腐，由外及内，忌⽤⾼速涡轮机。

急性龋软化⽛本质多，可使⽤⼿⽤器械（如挖匙），采⽤⼆次去腐法。

B. 处理发⽣意外露髓时，根据患⽛的⽛髓⽣活状态、穿髓孔的⼤⼩选择直接盖髓术或根管治疗术。

如果穿髓孔只有针尖⼤⼩，出⾎较较少，往往采⽤直接盖髓的⽅法；如果露髓孔⼤⽽且渗出⽐较多，颜⾊暗红⾊的不易⽌住，认为出现炎症，对于年轻恒⽛可能会考虑管髓切断术，对于⼀般恒⽛需要做直接⽛髓摘除的根管治疗术。

在治疗之前需要与患者沟通，防⽌出现医疗纠纷问题。

⽛可能会考虑管髓切断术，对于⼀般恒⽛需要做直接⽛髓摘除的根管治疗术。

在治疗之前需要与患者沟通，防⽌出现医疗纠纷问题。

A. 正常术后反应⼀般树脂充填完后⼀部分患者会出现冷热刺激痛，它是正常的术后反应， 1 ～ 2 周好转，只要诊断正确，操作⽆误，术后敏感是正常的。

避免过凉过热的刺激，观察 1 ～ 2 周后复诊，会出现三种可能，第⼀种是好转，第⼆种是维持原状，可以让患者继续观察 2 ～ 3 ⽉，第三种是患者冷热刺激痛加重，这时我们要及时的去除充填体，进⾏安抚治疗，可以采⽤玻璃离⼦氢氧化钙安抚，如果好转再⾏充填治疗。

B. 临床操作不当临床操作不当包括三⽅⾯：钻磨时机械刺激；粘接时⽛本质⼩管封闭不严；充填时边缘不密合。

1. 钻磨时产⽣机械刺激a. 原因：①持续钻磨产热＞间断钻磨产热；②车针过钝过⼩，增加钻磨时间和压⼒，刺激⽛髓；③慢速⼿机去腐时，窝洞湿润会使钻磨产热不易扩散，刺激⽛髓；④⾼速涡轮降温措施不够⽽带来的热刺激；⑤过多过长时间切割⽛本质⼩管造成机械刺激。

b. 处理：避免冷热刺激，观察，多可⾃⾏缓解。

2. 选⽤全酸蚀粘接系统时酸蚀液未冲洗⼲净a. 原因：使⽤酸蚀液酸蚀⽣活⽛本质后，如酸蚀液未冲洗⼲净，残留的酸蚀剂会通过⽛本质⼩管刺激⽛髓。