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![乙级和丙级病历评审标准[详]](https://img.taocdn.com/s1/m/7ceebcb5cc22bcd126ff0c3b.png)
丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
乙级、丙级住院病历判定标准根据《江西省住院病历质量评价标准（试行）》（2009.10.10），下列缺陷项目，出现一项判为乙级病历，出现三项判为丙级病历。
1、缺出院记录或死亡记录。
2、死亡病历无死亡前的抢救记录。
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的依据、鉴别诊断及诊疗计划。
4、缺手术记录。
5、大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认。
6、危重患者缺科主任或副主任医师以上查房记录。
7、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案。
8、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。
9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
10、有证据证明病历记录是拷贝行为导致的原则性错误。
11、缺整页病历记录造成病历不完整。
12、有明显涂改（关键部位刮、粘、涂）。
13、整份病历字迹无法辨认。
14、在病历中模仿他人或代替他人签名。
