下载文档原格式
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
![乙级和丙级病历评审标准[详]](https://img.taocdn.com/s1/m/7ceebcb5cc22bcd126ff0c3b.png)
丙级病历评级标准 Lele was written in 2021
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历评级标准文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
