乙级丙级病历标准审批稿

丙级病历判定标准以下是丙级病历判定标准：1.首页信息部分不能留空白。

2.不能漏报传染病。

3.不能缺少入院记录。

4.实医生不能代替住院医师书写入院记录（包括24小时内入院、出院记录和24小时内入院死亡记录）。

5.入院记录必须在24小时内完成。

6.初步诊断不能缺失。

7.诊疗方案（包括手术方案）必须由主治及以上医师签名确认。

8.对疑难病的诊断中必须有副主任医师以上的查房记录。

9.危重病人必须有高职人员的查房记录。

10.疑难病例必须有高职人员的查房记录。

11.住院2周以上的病人必须有高职人员的查房记录。

12.不能缺少抢救记录。

13.抢救记录必须在抢救后6小时内完成。

14.必须有死亡前的抢救记录。

15.抢救记录中必须有上级医师的姓名。

16.入院记录中必须包含辅助检查项目的结果。

17.病人首次病程记录必须在8小时内完成。

18.首次病程记录中必须包含鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划。

19.主治医师必须在48小时内完成首次查房记录。

20.不能缺少交（接）班记录。

21.医师必须在接班后24小时内完成接班记录。

22.不能缺少转入（出）记录。

23.医师必须在24小时内完成转入记录。

24.对急、危重症者必须按规定记录病程。

25.放弃抢救的患者必须得到患者、委托人的同意并签字。

26.医嘱不能涂改。

27.有创检查或治疗必须有知情同意书，并且患者、家属和医师都必须签字。

28.尸检记录中必须包含死者家属同意的意见和签字。

29.中等以上手术必须有术前讨论记录。

30.中等以上手术必须有手术前讨论小结记录。

31.必须有麻醉医师查看病人的记录。

32.不能缺少麻醉记录单。

33.在患者诊疗中，必须有应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名。

34.新开展的手术及大型手术必须由科主任或授权的上级医师术前确认。

35.不能缺少手术记录。

36.手术记录必须在术后24小时内完成。

37.特殊情况下，一助书写手术记录时，术者必须签字。

38.必须有手术知情同意书。

2010年湖北省病历考核评分标准住院病历直接扣成乙级、丙级的标准1、【乙级】住院志：诊断中，无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录2、【丙级】首程：未在患者入院后8小时内完成3、【乙级】上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成4、日常上级医师查房记录：疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录5、会诊记录：无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成6、【乙级】有创检查（治疗）操作记录：无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成7、抢救记录、抢救医嘱：未在抢救结束后6小时内完成8、死亡抢救记录：无死亡抢救记录（放弃抢救除外）9、交接班记录、转科记录和阶段小结：无交接班记录、转科记录和阶段小结或未在规定的时间内完成10、交接班记录、转出入记录：记录雷同11、【丙级】围手术期记录：缺术前讨论记录或【丙级】缺手术前小结12、【丙级】手术记录：无手术记录或未在患者术后24小时内完成，【丙级】缺急诊抢救手术记录，【乙级】非手术者写的手术记录13、【丙级】麻醉记录：无麻醉记录14、【乙级】出院（死亡）记录：缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成15、【乙级】死亡病历讨论记录：缺死亡病历讨论记录16、【丙级】知情同意书：手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书【乙级】非患者签名缺授权委托书，【乙级】非授权委托人代理人签署的知情同意书17、知情同意书：放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书18、辅助检查：缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单19、【丙级】书写基本原则：有涂改或伪造行为20、书写基本原则：医疗记录与护理记录内容不一致21、书写基本原则：病历中记录内容相互矛盾【丙级】系拷贝行为导致的严重错误22、下列缺一项扣管理分1分，并视为乙级病例传染病报卡迟报.漏报1例；输血不良反应报告漏报1例；器械不良反应报告漏报1例；药物不良反应漏报1例；病程记录中相关输血记录缺项。

乙级丙级病历标准
有下列情况之一者为乙级病历：
1、出院诊断未填写；
2、入院记录缺本院医疗机构注册的医师签名；
3、体检漏系统或主要阳性体征；
4、漏报法定传染病者；
5、缺专科检查或重点检查；
6、抢救病历无抢救记录；
7、无转出、转入记录；
8、缺有创诊疗操作记录；
9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；13、缺手术安全核查记录；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、缺整页病历记录造成病历不完整；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺输血同意书或有效签名；
19、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。

20、首页3项未填写乙级（自然缺项除外）。

有下列情况之一者为丙级病历：
1、主要疾病漏诊；
2、缺麻醉记录单；
3、缺手术记录；
4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）。

5、同一份病历缺陷如有两项为乙级，则写为丙级病案。

丙级病历标准
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
（18）病历各种医疗文书整页缺失。

乙级病历标准乙级病历是指医院门诊和住院患者的病历。

乙级病历应当真实、完整、准确、清晰。

医务人员应当如实记录患者的临床表现、诊断和治疗情况，不得夸大病情或者隐瞒病情。

以下是乙级病历的标准内容：一、病历首页。

1. 患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2. 就诊日期，记录患者就诊的具体日期和时间。

3. 主诉，患者的主要症状和就诊目的。

4. 现病史，详细记录患者当前就诊的症状、持续时间、发病原因等。

5. 既往史，包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

6. 个人史，记录患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史等。

7. 家族史，包括患者家族中是否有遗传性疾病、传染病史等。

8. 体格检查，记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

二、初步诊断和治疗方案。

1. 初步诊断，根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，医生应当提出初步诊断，并列出可能的鉴别诊断。

2. 治疗方案，根据初步诊断，医生应当提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。

三、辅助检查和进一步诊断。

1. 实验室检查，如血常规、尿常规、血生化、病原微生物检测等。

2. 影像学检查，如X光片、CT、MRI等影像学检查结果。

3. 病理学检查，如活检、病理切片检查结果。

4. 其他特殊检查，如内镜检查、心电图、超声检查等。

四、病程记录。

1. 门诊病程记录，包括患者每次就诊的主要症状、体格检查结果、诊断和治疗情况。

2. 住院病程记录，包括患者入院后的病情变化、医疗护理措施、手术情况等。

五、出院记录。

1. 出院诊断，患者出院时的主要诊断和病情变化。

2. 出院医嘱，包括出院后的用药、饮食、活动和复诊等医嘱。

3. 出院小结，对患者本次就诊的总结和建议。

六、医师签名和日期。

1. 医师负责人签名，对病历的真实性和准确性负责。

2. 记录人签名，对病历的完整性和清晰性负责。

以上就是乙级病历的标准内容，医务人员在记录病历时应当严格按照标准要求进行，确保病历的真实、完整、准确、清晰，为患者提供高质量的医疗服务。