乙级及丙级病历评审标准

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

乙丙级病历评价标准
住院病历质量乙、丙级考评标准
项目缺陷内容扣分标准
首页医疗信息未填写乙级一、病案首页
传染病漏报乙级二、入院记录缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 丙级
缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依乙级据或鉴别诊断)与诊疗计划
缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级
死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级三、病程记录
危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级
缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级
缺手术记录乙级四、出院(死亡)记录缺出院(死亡)记录乙级五、辅助检查缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级
缺整页病历记录造成病历不完整乙级六、基本要求及医嘱有明显涂改乙级在病历中摹仿他人或代他人签名乙级
缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名乙级七、知情同意书
缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名乙级。

乙级、丙级住院病历判定标准根据《江西省住院病历质量评价标准（试行）》（2009.10.10），下列缺陷项目，出现一项判为乙级病历，出现三项判为丙级病历。

1、缺出院记录或死亡记录。

2、死亡病历无死亡前的抢救记录。

3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的依据、鉴别诊断及诊疗计划。

4、缺手术记录。

5、大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认。

6、危重患者缺科主任或副主任医师以上查房记录。

7、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案。

8、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。

9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

10、有证据证明病历记录是拷贝行为导致的原则性错误。

11、缺整页病历记录造成病历不完整。

12、有明显涂改（关键部位刮、粘、涂）。

13、整份病历字迹无法辨认。

14、在病历中模仿他人或代替他人签名。

病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。

基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。

一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。

现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。

既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。

体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。

专科情况1.无专科检查扣1分。

（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。

辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。

初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。

医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。

病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。

病历等级评定标准一、出现以下情况之一者评定为乙级病历：（1）病历质评分﹤90分；（2）入院记录、再入院记录未在24小时内完成；（3）出院诊断填写错误；（4）血型填写错误；（5）传染病漏报；（6）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；（7）无体格检查；（8）无专科检查；（9）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录；（10）首次病程记录无诊疗计划；（11）病危病人无病危（病重）通知书；（12）病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录；（13）未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录；（14）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成；（15）转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录；（16）会诊病人无会诊记录（会诊单）；（17）输血病人无输血治疗知情同意书或签名；（18）无特殊检查、特殊治疗同意书；（19）无特殊药品使用、内置医用材料的知情同意书；（20）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论(二级以上手术包含二级）；（21）无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名；（22）24小时内未按规定书写手术记录；（23）无按规定手术应经过审批或授权的记录；（24）入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）；（25）无出院诊断；（26）出院记录未在患者出院后24小时内完成；（27）死亡记录未在患者死亡后24小时内完成；（28）在病历中摹仿或代替他人签名；（29）无临时医嘱单；（30）无术后医嘱；（31）病历记录缺页；（32）因病历书写错误有医疗纠纷隐患；（33）首次病程记录无诊断依据、病例特点、鉴别诊断或诊疗计划；（34）病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少记录一次，时间具体到小时、分钟）；（35）无医患沟通记录；（36）手术无术前小结；（37）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论记录；（38）无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告；二、符合以下条件之一者评定为丙级病历：（1）病历质评<80分；（2）首页空白；（3）无入院记录；（4）抢救病人无抢救记录；（5）输血病人未做输血前相关九项检查；（6）实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；（7）无麻醉同意书或无签名；（8）无麻醉记录单；（9）无手术记录；（10）出院病人无出院记录；（11）死亡病人无死亡记录；死亡病人无死亡讨论记录；（12）患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录；（13）患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录；（14）篡改、伪造病历；（15）无长期医嘱单；（16）因病历书写错误有医疗事故隐患；（17）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷；（18）存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者。