乙级和丙级病历评审标准[详]

精心整理头排镇中心卫生院病历质量评分、分级标准及奖罚举措一、分级标准及奖罚举措1、优异病历 : 评分≥98 分, 且切合当选条件 , 经医务处组织专家评审认定, 每份奖赏人民币元。

2、甲级病历 : 评分≥90 分。

科室甲级病历率连续 3 个月 <90%,扣除科室奖金人民币元3、乙级病历 : 评分≥70 分, 且<90 分。

每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。

4、丙级病历 : 评分 <70 分。

每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。

5、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其余有关科室的扣分，有关科室共同肩负。

若有一份“有多科室书写记录”的病历 , 其评分的扣分办理 :1.各科独自扣分未达到乙级病历 , 共计达到乙级病历的 , 均作通告 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要依照分值权重 , 分别扣除奖金。

2.各责任科室独自扣分达到乙级病历的 , 归入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。

③凡在上司主管部门组织的检查中 , 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通告的 , 每份扣责任科室奖金元 , 有关科室依照本条中第①、②条规定肩负责任；丙级病历按上述第 4 条办理。

④其余种类的状况 , 上报医院质量管理委员会办理。

6、违犯或不仔细履行中心制度者 , 提请医院质量管理委员会议论，赐予行政处分，记入档案，归入年关考评、医师按期查核和职称荣膺及执业查核的管理。

关于实习期医务人员，依照有关法律法例，履行处分。

运转病历质量考评细则科室： ?患者姓名 :?? 住院号： ??床号： ??管床医师：精心整理评论项目判断方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、笔迹潦草，扣 1 分，不可以辨识，扣 3 分。

一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不切合要求一处扣 1 分；（4 分）3、上司医师 72 小时内未改正病历，改正处未署名实时间一处扣0.5 分4、应标明楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。

城北中心卫生院对住院病历乙级、丙级病历的若干规定1、病历中如果存在一下重大缺陷之一者属于乙级病历：1）按照浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）各单项扣分累计超过10分；2）入院记录无书写者或无执业医师签字者；3）入院记录不按时（要求在24小时内）完成；4）首次病程录为非执业医师书写或未在入院后8小时内完成；5）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录或请示、汇报记录；6）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录；7）有创操作未及时记录、缺有创检查知情同意书或缺患者（授权人）签字；8）缺72小时病情等知情告知书。

9）病危重者无危重通知书；10）自动出院、选择或放弃抢救措施缺患方签字；11）手术知情同意书缺患者本人或其授权的委托人签字；12）缺手术记录、必要的书中谈话记录；13）术后首次病程录为按时记录；14）缺术后谈话记录；15）缺手术安全核查记录；16）缺麻醉术前访视记录；17）缺麻醉术后访视记录或麻醉记录单；18）缺手术清点记录；19）麻醉知情同意书无患方签名；20）急会诊未按时完成；21）输血、血制品使用未按时记录；22）出院记录、死亡记录未按时完成或缺记录；23）出院记录或死亡记录无执业医师签字；24）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定；25）重要部位有明显刮、粘、涂改者；26）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；27）病历中发现不真实的记录或报告；28）发现有整页病历记录缺失或误归入；29）在病历中模仿他人或代替他人签名；2、对病历中存在以下重大缺陷者属于丙级病历：1）按照浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）各单项扣分累计超过20分；2）存在任何归为乙级病历中规定的两项以上缺陷的病历；3）“危机值”无处理医嘱、病历中无病程记录；。

医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
一、住院病历质量评价标准的使用说明
1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3．终末病历评价总分100分,甲级病历≥90分,乙级病历76-89分,丙级病历≤75分。

4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。

6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。

8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。

二、病历内容所占分值（共100分）。

住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
二、入院记录（20分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）
六、病案首页（5分）。

丙级病历评级标准 Lele was written in 2021
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。

1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。

2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。

3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。

4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。

5、无手术记录或未在术后24小时内完成。

6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。

7、无麻醉术前访视记录。

8、无麻醉记录。

9、无麻醉术后访视记录。

10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

11、无手术风险评估记录。

12、无手术安全核查记录。

13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。

14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。

15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。

16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。

17、无必备的知情同意书。

18、无必备授权委托书。

19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。

20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。

21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。

22、病历各种医疗文书整页缺失。

住院病历等级标准及奖惩规定
一、住院病历等级标准及奖惩方法
（一）甲级病历标准：病历评分大于90分。

（二）乙级病历标准：
（1）病历评分90分及以下、75分以上。

（2）存在单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。

（三）丙级病历标准：
（1）病历评分75分及以下。

（2）存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。

二、转科的病历，每个科室对本科室及转入本科室前的所有病历内容负责。

转出的科室，在患者转出前必须完成本科住院病历的相关内容，转入科室负责监督转出科室的病历质控工作，转入科室有权要求转出科室完善转入前各项内容。

三、患者住院期间未转科、且部分诊疗行为非患者所在科室实施的，相应的病历内容由实施诊疗行为的科室与患者所在科室共同负责，患者住院科室有权要求实施诊疗行为的科室按时完成相应病历内容。

四、相关科室在收到病案科质控人员补充完善病历资料通知后，须在24小时内完成。

逾期未完成者，按照《病历检查评分标准》执行。

五、病历质量监管
（一）医院病案管理委员会、医务科、病案科、临床科室质量与安全管理小组、病历质控员等按照各自的职责进行监管，及时总结、反馈、整改。

（二）病案科每月组织汇总、反馈、通报全院终末病案质量检查情况，纳入科室综合目标管理。

（三）病案科每半年~1年向医院病案管理委员会汇报一次全院病案质量监管情况。

对存在问题较多的科室和个人，提交医院病案管理委员会讨论，与科主任及病历责任人（书写病历的三级医师）年度考核、医师定期考。

丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
1）无入院记录（或未在患者入院后24 小时内完成）或非执业医师书写；
2）无首次病程记录或未在患者入院后8 小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
5）无手术记录或未在术后24 小时内完成；
6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
10）无出院记录或未在患者出院后24 小时内完成；
11）无死亡记录或未在患者死亡后24 小时内完成；
12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7 日内完成；
13）无必备的知情同意书及授权委托书；
14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
18）病历各种医疗文书整页缺失。