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后路经关节突V形截骨及经椎弓根截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形【摘要】目的探讨经关节突v形截骨以及经椎弓根截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形的效果。
方法对31例胸腰椎陈旧骨折伴后凸畸形患者，行经椎弓根或经关节突截骨矫形术治疗。
后凸畸形cobb角平均351°（17～58°）。
神经功能按frankel分级均为d级3例，e级28例，31例均有腰背部疼痛不适。
结果术后脊柱后凸cobb 角015°，平均5°，矫正率为857%。
术后腰痛明显缓解。
结论后路经关节突v形截骨及经椎弓根截骨治疗胸腰椎陈旧骨折术后腰背部疼痛改善良好，植骨愈合率高，是治疗胸腰椎陈旧骨折并后凸畸形较好的方法。
【关键词】脊柱后凸；截骨术；矫形作者单位：462300 河南省漯河市医学高等专科学校第二附属医院骨一科胸腰椎骨折是脊柱骨折中常见的类型，如初期处理不当可致该段脊柱迟发性后凸畸形，脊柱后凸畸形不但可导致躯体矢状面平衡丧失及腰椎代偿性过度前凸而引发患者腰背部顽固性疼痛，同时还可造成患者严重的心理障碍及工作生活上的困难[1]。
脊柱后凸畸形较大、症状较重影响日常生活者需行截骨矫形术。
经椎弓根椎体或关节突关节截骨可有效地矫正患者脊柱后凸畸形。
我科自2006年5月至2012年1月采用后路截骨矫形内固定方式治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形31例，取得较好临床效果。
1 资料与方法11 一般资料本组31例，男13例，女18例；年龄平均53岁（31～72 岁）。
骨折至再次住院时间为7个月至19年，平均6年。
31例患者均为外伤致胸腰椎骨折，4例曾行腰椎减压内固定术，伤椎分布： t10 2例、t11 4例， t12 7例， l1 9例， l2 9例。
后凸畸形cobb角平均351°（17～58°）。
神经功能按frankel分级均为d级3例，e级28例，患者均有腰背部疼痛不适、平卧困难，翻身、活动时加剧，影响日常生活。
胸腰椎骨折患者术后发生后凸畸形的影响因素张磊（五四一总医院，山西运城043800）3讨论肱骨大结节在受到外力猛烈打击时可发生骨折，由于骨折部位较特殊，手术难度较大，故寻找合理有效的手术方式至关重要。
本研究结果显示，与对照组相比，观察组手术切口长度较短，手术用时较短，手术总出血量较少，术后并发症发生率较低（P <0.05），表明肩前外侧经三角肌入路微型钢板螺钉内固定治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者效果显著，术中切口较小，手术用时较短且术中出血量较少，可减少术后并发症发生。
分析原因在于，传统肩前三角肌、胸大肌入路由于术中所需切口较长且内固定物体积较大，加之钢板螺钉距边缘较远，常导致钢板位置较高，影响患者术后肢体肿胀消除，故术后并发症较多[2]。
而肩前外侧经三角肌入路所需切口较小，可避免术后并发症发生，但应注意切口避免过度延长导致损伤腋下神经，引起肩关节障碍。
此外肩前外侧经三角肌入路中所用微型钢板螺钉比较适用于严重性骨折，具有肩峰下撞击少、肩关节功能恢复良好等优势，但由于微型钢板螺钉相对单薄，为避免内固定期间断裂，建议术后早期将微型钢板螺钉取出[3]。
综上所述，肩前外侧经三角肌入路微型钢板螺钉内固定治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者的效果显著，术中切口较小，手术用时较短且术中出血量较少，可减少术后并发症发生。
参考文献[1]郭胜洋，王明辉，付备刚，等.肱骨大结节解剖型钢板内固定治疗肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（7）：698-701.[2]蓝开春.经三角肌入路与经三角肌胸大肌入路治疗肱骨大结节撕脱骨折的临床效果对比[J].基层医学论坛，2019，23（31）：4506-4508.[3]王丰，谭卫峰.不同入路解剖型锁定钛板内固定治疗肱骨外科颈骨折伴大结节骨折的效果观察[J].中国实用医刊，2019，46（10）：104-106.（收稿日期：2020-12-06）作者简介：张磊，男，本科，副主任医师。
经后路全脊柱截骨治疗胸腰椎骨折晚期后凸畸形作者：邹庆，杨永宏，楼肃亮，叶虹，张冬生，钱金黔，郑洁【关键词】截骨摘要：［目的］评价经后路全脊柱截骨治疗胸腰椎骨折晚期后凸畸形的效果及探讨其手术指征。
［方法］28例胸腰椎骨折晚期后凸畸形患者，22例腰背部疼痛剧烈，平卧困难、后凸畸形进行性加重，6例伴有不同程度神经损害症状(Frankel 分级：C级2例，D级4例)；术前后凸Cobb′s角32°～60°，平均475°。
均采用经后路全脊柱截骨术式纠正后凸畸形、植骨内固定稳定脊柱，重建脊柱矢状面平衡。
［结果］术后Cobb′s角平均68°，胸腰椎后凸畸形纠正率857％，重建脊柱矢状面平衡，神经损害症状恢复(Frankel分级C、D级5例神经功能恢复正常，1例C级恢复至D级)，外观满意；无神经并发症。
术后平均随访18个月，平均矫正丢失度数为28°。
［结论］对于胸腰椎骨折晚期后凸畸形僵硬、度数<50°的中老年患者经后路全脊柱截骨术式是理想选择。
关键词：胸腰椎；创伤后后凸；椎体截骨术；脊柱重建Posterior transvertebral osteotomy for posttraumatic thoracolumbar kyphosisAbstract：［Objective］To evaluate the curative effect of posterior transvertebral osteotomy for posttraumaticthoracolumbar kyphosis and discuss its indication.［Method］There were 28 cases in which posttraumatic thoracolumbar kyphosis were corrected by osteotomy with spine shortening through posterior approach.The reduction was fixed by a pedicular instrument.Successful treatment aimed at achieving satisfactory balance in both of the sagittal and coronal planes.The goals of surgery were to obtain a solid fusion with a balance spine,to relieve pain and to prevent further deformity.A secondary goal is to correct the thoracolumbar curvatures,and in so doing to improve the cosmetic appearece.［Result］The spinal balance was well maintained or restored and the cosmetic appcarccc was improved obviously.The average rate of kyphosis correction was 85.7%.All palients had no nerve compilations. Average 18 months followup were done,the clinical result was excellent with significant correction of kyphosis and solid vertebral fusion.［Conclusion］Following the surgical indication, posterior transvertebral osteotomy is demonstrated to be a safe and effective technique for the treatment of posttraumatic thoracolumbar kyphosis.Key words:Thoracolumbar; Posttraumatic kyphosis; Transvertebral osteotomy; Spinal reconstruction胸腰椎骨折早期治疗不当或延误治疗，晚期易出现腰背部疼痛、后凸畸形和神经功能障碍，治疗相当困难。
本科采用经后路全脊柱截骨术共治疗该类患者28例，疗效满意。
1 临床资料11 一般资料本科自1999年12月～2003年12月共收治胸腰椎骨折晚期后凸畸形患者28例，全部病例均无脊柱骨折固定及矫正手术史。
其中男19例，女9例;年龄38～62岁，平均468岁；骨折距手术时间8个月～12 a 4个月，平均368个月;X线片术前后凸Cobb′s角32°～60°，平均475°(图1a、1b；图2)。
28例中22例因出现腰背部疼痛剧烈，平卧困难、后凸畸形进行性加重就诊。
6例有不同程度神经损害症状，按Frankel分级：C级2例，D级4例。
12 手术方法体位：备自体血术中回输设备。
全麻，俯卧位，腹部悬空。
用两端可摇起的手术床，以便完成截骨后保持患者脊柱过伸位，使截骨线靠拢消除间隙。
显露、截骨：暴露双侧小关节突、椎板外侧缘、双侧横突。
以双侧横突连线为中心，上下各15cm，截骨面呈三角形，尖端在椎体的前缘。
用骨刀在硬膜的双侧做楔形截骨，逐步从两侧向中间截骨到椎体完全截断为止。
截断横突，纱布充填止血及剥离骨膜至椎体前缘。
植骨、融合、固定:在截骨之前打入椎弓根螺钉内固定系统，截骨完毕后，抬高手术床的两端，脊柱过伸，截骨面靠拢，内固定固定，矫正后凸畸形。
后方椎板骨凿凿毛皮质骨及将关节突“V”形截骨，利用所截取松质骨加自体髂骨植于后方截骨面周围，一般一处截骨可矫正30°～40°。
13 注意事项该类患者术前口服较长时间活血化淤药物及非甾体类消炎镇痛药物，术中出血较多，术前应备血及适当应用止血药如立止血等，术中注意补充血容量,有条件可应用自体血术中回输；术前根据胸腰段X线片正侧位片确定截骨角度，截骨面一定要平整；截骨要先从后外侧施行,正中椎体后缘骨皮质最后截除或使之塌陷；后凸畸形矫正要轻柔，边抬高手术床两端边压缩椎体，手术台上下配合默契，不能使用暴力；术后常规应用激素消除神经水肿及防止应激性溃疡。
2 结果手术时间约140～230 min，出血量约800～1600 ml，20例行术中自体血回输，回输血量200～600 ml，6例异体输血量200～800 ml；28例患者术后均无感染、医源性神经损害、脑脊液漏、肠系膜上动脉综合征等重大手术并发症，术后Cobb′s角0°～13°，平均68°，平均后凸畸形纠正率857％(图3);随诊8个月～4 a，平均1 a 6个月，所有患者腰背疼痛症状明显缓解，生活可自理，19例恢复正常工作，无内固定断裂及松动，13例经复查植骨融合可靠，脊柱稳定已行内固定取出术，矫正丢失度数10°～60°，平均28°。
Frankel分级C、D 级5例神经功能恢复正常,1例C级恢复至D级。
3 讨论胸腰椎骨折晚期后凸畸形临床并不少见，而且部分患者还合并腰背臀部剧烈疼痛、膀胱、直肠功能损害，甚至发生下肢不完全性瘫痪。
造成后凸畸形的主要原因是早期治疗的错误与失误：包括脊柱稳定性判断的失误、多发伤胸腰椎骨折的漏诊；另外患者本身存在的慢性病、骨质疏松、过早负重等也是不容忽视因素。
对于脊柱稳定性诊断应包括生物力学因素及神经功能状态，即：椎体压缩的程度、椎体后缘断裂的程度、骨折累及的节段多少、椎管受侵的程度及有无神经损害等。
以往常常根据X线片椎体压缩程度粗略判断椎体骨折的稳定性，这样易造成多数不稳定性骨折误诊为稳定骨折，使骨折愈合在原始的后凸畸形位置，过早过多负重后加重后凸畸形程度及出现进行性神经损害症状。
MRI在脊柱稳定性诊断方面具有优越性，可以帮助诊断韧带的损伤状态。
而动态X线片可以对稳定性予以量化，如果显示骨折椎体有5mm滑移或>15°的局部矢状面旋转或>20°的相对矢状面的成角，即可认为不稳定［1］。
多发伤，特别伴有颅脑损伤昏迷患者更易造成胸腰椎骨折的漏诊，而且高达68％～20％［2］。
胸腰椎骨折晚期后凸畸形通常是比较僵硬的，畸形已固定，保守治疗难以从根本上达到纠正畸形和改善症状的目的。
成人后凸畸形矫正的主要目的是缓解疼痛，改善神经功能，重建脊柱平衡；然后考虑安全稳妥纠正畸形［3］。
胸腰椎骨折晚期后凸畸形的外科治疗应根据脊柱畸形和神经损害症状的严重性，可分别采用原位固定、前路、后路、前后路联合手术方式纠正畸形。
一般轻度粉碎骨折可采用单一后路固定植骨融合达到治疗目的；如有较严重神经损害症状需彻底神经减压，椎体粉碎骨折、塌陷较多，椎体骨折愈合不良时，则宜采用前入路行椎管减压、植骨、内固定；当存在明显假关节、合并脱位时则需前后路联合手术入路［4、5］。
有关经后路全脊柱截骨治疗胸腰椎骨折晚期后凸畸形报道较少，主要原因是认为经侧前方减压充分，视野清晰，临床应用较多，而且后路手术损伤神经的风险较高［6］。
Wu SS等［7］认为前路手术损伤大，且有损伤大血管和内脏可能；后路的椎体楔形截骨术是治疗创伤后残留的脊柱后凸畸形较为理想的方法，可获得满意的减压和后凸畸形的矫正，同时有利于脊柱的稳定和截骨的愈合，最大限度减少损伤前方血管的危险。
其采用经病椎的椎体楔性截骨结合椎弓根螺钉系统矫正和固定治疗13例创伤后后凸畸形，后凸畸形平均矫正度为388°，且无术中、术后并发症，经过2 a以上的随访后凸角度维持在38°。
经后路全脊柱截骨治疗胸腰椎骨折晚期后凸畸形通过单一手术入路就可达到缩短脊柱、纠正畸形、植骨融合、内固定的目的，具有优越性，但是一定要严格手术指征，否则仍可出现手术失败及后凸畸形复发、假关节形成等并发症。
年轻患者脊柱柔韧性较高，行经后路全脊柱截骨可能会出现截骨椎上下椎间盘在后凸畸形纠正时发生前方张开，使截骨面发生闭合欠佳，后凸畸形的纠正不是截骨面的闭合，而是前方椎间隙的张开［8］。
对创伤后残留的脊柱后凸畸形，为了保证满意的减压，手术时楔形截骨应尽量靠上至压迫最重的椎体上缘，截骨的上段可只保留椎体的上终板，为避免神经损伤，术中截骨时应注意在椎体内操作及仔细处理椎管正前方及椎弓根处骨质等“盲区”［9］。
