负压封闭技术的治疗进展

负压封闭技术的治疗进展蒙家辉※,施伟业,黄 侣,吴江华(综述),黄家基(审校)(广西钦州市灵山人民医院骨科,广西灵山535400)中图分类号:R615 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2010)12-1834-03基金项目:广西钦州市科技局自筹资金项目(20092107)摘要:负压封闭技术是一种治疗急、慢性创伤创面和(或)创腔的新疗法,包括负压封闭引流技术和封闭负压辅助闭合技术,该项疗法能促进创面肉芽生长,使创面或创腔达到持续封闭的有效引流,促进炎症消退,有利于大创面的二期修复,因此负压封闭技术在临床中得到越来越广泛的应用,现就其在伤口治疗中的机制及临床应用进行综述。

关键词:负压伤口治疗;封闭引流;伤口处理Technical Progres s of Negative Pres s ure W ound Therapy MENG Jia-hui,S H I Wei-ye,H UANG Lv,WU J iang-hua,H UANG Jia-ji.(Dep artment of Orthop aedics,People ′s Hospital of Lingshan,L ingshan 535400,C hina)Abst rac t:Negative pressur e wound therapy has been used for acute and chronic wound a nd cavity car e,including va cuum sealing dr ainag e a nd vacuum-a ssisted closure.The therapy can promote the wound healing,enabling the wounds or the wound cavity to a chieve sustainable and effective dr ainag e a nd accelerating the re-gression of inflammation,and help the seconda ry intention wound healing.Therefore,vacuum sealing technol-ogy ha s been more and mor e widely used in clinical practice.The ar ticle review ed the mechanisms of w ound healing.Key words :Negative pressur e wound thera py;C losed dr aina ge;Wound mana gement负压封闭引流技术(vacuum sealing dra ina ge,VSD)是1992年由德国Ulm 大学创伤外科Fleis-chma nn 等[1]最先提出,1994年裘华德[2]率先将VS D引进国内,1997年美国外科医师Ar genta 等[3]首创封闭负压辅助闭合技术(va cuum-a ssisted closure,VAC)。

负压封闭技术在临床得到较为广泛的推广及介绍,其应用已经拓展至创体腔、肢体、体表的各种创面中[3-6],近年来,该项疗法在临床应用中取得了显著进展。

1 负压封闭技术的作用机制VSD 是一种高级引流,体现在全方位、高负压下被引流区的“零积聚”,因而能有效地预防伤口积液,加快感染隙闭合和感染伤口的愈合。

组织学检查已证实,封闭负压引流能影响创面基质金属蛋白酶、胶原酶或纤溶酶等的平衡状态[7-10],明显改善创面微循环状态并促进血管新生[11-13],对多种影响创面愈合的细胞因子具有调节作用[14-16],并能干预创面组织细胞的基因表达;从而表现出较明显的减少创面组织坏死、促进肉芽组织增殖和创面愈合的功能[17]。

万明才等[18]通过动物实验,观察大鼠背部创面封闭负压引流后第3、6、9天的愈合率和组织形态学的变化,发现在第3、6天的创面毛细血管数及成纤维细胞均增多,显示出封闭负压引流在创面愈合早、中期具有明显的促进毛细血管新生和成纤维细胞增殖的作用,从组织细胞学角度揭示了封闭负压引流促进创面愈合的机制。

研究还发现,负压治疗可明显减轻组织脂质过氧化反应,增强自由基的清除力,改善局部代谢,减轻缺血损伤,对缺血组织有明显的保护作用。

VAC 除与VS D 对创面有类似的作用外,其治疗作用更直接、更明显,主要表现为:①VAC 低负压持续式吸引,防止液体积聚,伤口被透明敷料封闭可阻止细菌进入,减少细菌定植,利于组织生长和防止感染[2]。

李望舟等[19]在对猪皮肤软组织爆炸伤感染创面细菌数和G +/G -比例的影响的研究中,治疗组采用15m m Hg 负压的VAC 治疗,对照组予以常规换药,于治疗前和治疗后1、3、6、9、14和19d 取创面活组织送细菌培养,计数细菌,对标本的200个菌落进行革兰染色,计算革兰阳性菌的比例。

结果发现治疗后1～19d 治疗组创面内细菌数比对照组明显减少,且能降低创面内革兰阴性细菌的比例。

②激活慢性伤口内修复细胞,增加其活性和炎性反应,促进伤口愈合。

③减轻伤口周围水肿,促进局部血液循环。

负压可以使细小动脉扩张、有丝分裂增加形成新的血管床;祛除多余液体,减轻水肿,改善局部血液循环[20]。

2 负压封闭技术的临床应用负压封闭技术最初是为慢性伤口引流而设计,1990年改良应用于骨科、腹部外科、妇科等手术伤口。

适应证包括严重的软组织挫裂伤及软组织缺损、开放性骨折合并感染者、骨筋膜室综合征、关节腔感染切开引流者以及急、慢性骨髓炎开创引流者。

随着研究和实践的深入,应用指征扩大至体表脓肿、化脓性感染、慢性溃疡和压疮;烧伤感染创面;陈旧性血肿或积液;手术后伤口感染;乳腺癌根治术和直肠癌根治术后引流;腹腔内手术后引流;肝脓肿、脾脓肿及腹膜腔或腹膜后感染或脓肿引流;重症急性胰腺炎及胰腺、十二指肠外伤和消化道瘘的保守治疗。

这一技术不仅改善了引流效果,加快感染腔隙的闭合和感染伤口的愈合,使一些原来需要复杂手术的伤口只需要简单的皮肤移植,而且大幅度减少抗生素的应用,缩短住院时间,减少医务人员的工作量,同时也为上消化道瘘和重症胰腺癌的外科治疗开拓了新思路,是对传统外科引流做出重大改进、有独特优越性的新型引流技术。

2.1 创伤性伤口负压封闭技术能有效地覆盖和保护创面,阻断细菌入侵,持续高压引流起到一定清创和清除细菌的作用,并将液化坏死组织和部位毒素引出体外,从而降低了继发感染和院内交叉感染的机会,同时负压封闭技术能促进创面愈合及肉芽生长。

这种方法使一些原因复杂手术的伤口只需要简单的皮肤移植[21-23]。

王力晋等[6]应用髓内钉固定结合VS D治疗32例胫骨开发性骨折合并皮肤软组织缺损的患者,随访6～25个月,VS D封闭创面7～12d后中厚皮片植皮愈合17例;封闭创面3～5d后再次清创更换VS D敷料15例;7～12d后植皮愈合11例。

7～12d皮瓣转移并植皮愈合4例。

所有皮瓣及植皮均全部成活,无一例发生感染。

DeFranz o 等[24]应用负压封闭技术治疗下肢外伤性组织缺损和骨暴露创面,所有创面水肿减轻、肉芽组织生长快速,覆盖骨暴露硬性组织,所有创面都进行了皮肤和皮瓣移植,96%的患者成功覆盖创面,而无相应并发症。

2.2 治疗深部组织及窦道负压封闭技术能高效引流、预防堵管,保证被引流区有足够的负压而使用封闭材料隔绝被引流区与外界的交通,由于高负压经过柔软泡沫材料的中介作用,负压能均匀分布于引流区的表面,可有效地防止传统负压引流时可能发生的脏器或组织被吸入引流管所致的堵管、出血、坏死等并发症[25],使深部病变或体腔病变遗留的窦道,可在短时间内自行闭合。

黄显凯等[26]对18例严重腹腔脏器(肝、胰、肠等)损伤行修补后局部放置负压封闭装置,以防胆汁、胰液或肠液渗漏,一旦发生渗漏通过负压及时引流清除渗漏,从而有利于漏口愈合,结果显示18例患者全部治愈。

在Ca nvesese 等[27]利用VAC治疗脊柱侧凸术后致深部感染,认为创面VAC是脊柱外科用来治疗创面易感患者有用的工具,可靠且易使用。

Ara sh等[28]在评估负压封闭技术治疗深部胸骨创面感染的成本研究中,结果显示VAC治疗深部胸部感染成本低,能减低病死率。

An-drew s等[29]用VAC封闭口腔皮肤瘘及咽瘘,发现其能在短时间内成功封闭瘘道。

2.3 治疗慢性感染感染使炎症过程延长,血管生成缓慢,肉芽组织脆弱,补体生成减少,白细胞功能下降。

负压封闭技术是一项治疗难治性感染伤口的新方法。

Flack等[30]用负压封闭技术治疗糖尿病足溃疡,并与传统换药、高级敷料换药作比较,结果发现VAC比其他两种治疗更经济有效。

K rber等[31]在利用负压封闭技术治疗患者慢性下肢溃疡网状皮片移植中,发现在用VAC治疗组中92.9%皮片完全愈合,而在传统的纱布组中仅有67.4%愈合。

2.4 治疗烧伤、放射性创面通过负压封闭技术治疗,可以清除伤口的液体,降低组织水肿,提高局部血液流量,防止急性深度烧伤病情的发展。

S iegel 等[32]用负压封闭技术治疗外科手术和放射治疗后形成表浅和较深创面的22例患者,与没有使用负压封闭技术治疗的19例患者对照,结果治疗组在住院时间、治疗时间、手术清创的次数和创面自愈上均明显低于对照组。

2.5 治疗妇科难愈伤口妇科乳腺脓肿一经确诊,必须采取手术切开引流。

往往切口愈合缓慢,治疗时间长,手术瘢痕明显,患者难于接受。

VSD的使用改变了传统填塞大量纱布引流的方法,又能保全乳腺的完整性与美观。

陈少全等[33]使用VSD治疗乳腺脓肿证实,患者对乳腺外观满意,乳腺脓肿切口长度及伤口愈合时间明显缩短,换药次数明显减少。

2.6 两种负压封闭技术的临床应用差异VAC适用于伤口,在治疗四肢软组织挫裂伤、糖尿病性足溃疡及坏疽、深度压疮、溃疡、整形植皮区等方面均取得较好的疗效[3-6]。

VS D主要用于体腔引流,如肝部分切除术后引流、消化道瘘、溃疡、胰腺炎的腹腔引流及胸外科、骨科术后的大腔隙引流,也可以用于体表伤口引流。

VAC是一种治疗手段,可直接达到闭合伤口的效果;VSD是一种引流技术,使伤口缩小、变浅或闭合,但更多为二期手术或植皮伤口手术准备。

3 展望封闭负压技术是一种促进创面愈合的新型疗法,负压创面疗效肯定,成本效益明显,禁忌证少,已成为当代伤口治疗的主流,近年来在我国逐渐兴起,在使用中应正确掌握VAC和VS D的适应证,选择合适的材料与封闭方法,充分发挥它们各自的优势,使更多的患者得到更有效的治疗。

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