论著文章编号：1005-2208（2012）06-0476-03腹腔镜下腹壁切口疝修补术41例疗效分析谢佳明，吴浩荣，谷春伟，徐燕【摘要】目的评价腹腔镜下腹壁切口疝修补术的长、短期疗效。
方法回顾性分析2006年3月至2011年7月苏州大学附属第二医院普外科41例行腹腔镜下腹壁切口疝修补术的临床资料。
结果41例切口疝均在腹腔镜下完成修补，手术时间45~150min，平均60min，术后住院时间3~16d，平均6d，术后随访2~65个月，平均25.6个月。
发生血清肿4例，术后疼痛8例（术后3~6周缓解），补片感染1例，复发2例。
结论腹腔镜腹壁切口疝修补术具有创伤小、恢复快、并发症少及复发率低等优点，是一种安全有效的手术方式。
【关键词】切口疝；腹腔镜；疝修补术中图分类号：R6文献标志码：AOutcomes of laparoscopic incisional hernia repair XIE Jia-ming,WU Hao-rong,GU Chun-wei,et al.Department of General Surgery,the2nd Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou215004，ChinaCorresponding author：WU Hao-rong,E-mail:wuhaorong@Abstract Objective To evaluate the short-term and long-term outcomes of the laparoscopic incisional hernia repair.Methods The clinical and follow-up data of41cases of laparoscopic incisional hernia repair performed from March 2006to July2011at the2nd Affiliated Hospital of Soochow University were analyzed retrospectively.Results All cases were performed by laparoscopy successfully with a mean operation time of60mins(45to150mins)and a mean time of postoperative hospital-stay of6days(3to16days).All cases were followed up25.6months averagely(2to65 months).Seroma occurred in4cases.Eight cases had abdominal pain and most of the pain could be alleviated in3-6 weeks.One case had mesh related infection and2cases recurred.Conclusion The laparoscopic incisional hernia repair is a safe and effective technique with the advantages of minor injury,quicker recovery,fewer complications and lower recurrences.Keywords incisional hernia;laparoscopy;hernia repair腹壁切口疝是剖腹手术后的常见并发症之一，发生率约为5%~15%［1］。
我院2006年3月至2011年7月完成腹腔镜下腹壁切口疝修补术（laparoscopic incisional hernia repair，LIHR）41例，本文对其疗效进行评价。
报告如下。
1临床资料1.1一般资料本组女30例，男11例。
年龄35~86岁，平均66.4岁。
初发切口疝37例，复发切口疝4例；41例切口疝中多发切口疝2例。
7例体重指数（BMI）＞28。
腹壁缺损面积2.25~150（平均35.7）cm2。
下腹部正中切口10例，脐部切口12例，右肋缘下切口（胆囊切口）4例，阑尾切口5例，乙状结肠造口8例，右下腹直肌旁切口及左侧旁正中切口各1例。
1.2手术步骤（图1）病人取仰卧位，根据术中需要灵活调整体位，以增加暴露、便于手术操作。
在体表测量疝环大小并用美蓝在皮肤上做标记。
根据疝环大小选择合适补片，确保补片覆盖疝环周围5cm以上。
安置点尽量远离疝环，保证手术视野开阔及充足的操作空间。
在远离原切口及疝环边缘7cm以上做3个切口。
探查腹腔粘连情况，分离与腹壁粘连的大网膜和肠管，回纳疝内容物，显露疝环，无须刻意分离疝囊，分离粘连尽量少用电热及超声设备，防止肠道热损伤。
粘连分离后须对整个腹壁情况作一探查，以防遗漏隐匿疝。
确认无出血及肠道损伤后，将补片非防粘连面边缘及中央用不吸收线对称缝合4~6针，保留两端线头。
从trocar孔将卷成条状的补片置人腹腔。
腹腔镜下将补片铺平，补片的防粘连面对腹腔组织。
在腹壁外预先标记的位置以toy-smoot针垂直穿刺腹壁全层引出补片预留缝线（每个点的两线间隔1cm以上），拉紧缝线，使补片悬吊在腹壁上。
使用螺旋钉将补片钉于腹壁，间隔约10mm钉合钛钉，在补片边缘及疝环边缘固定2圈后将悬吊缝线打结于皮下组织内。
检查无腹腔及穿刺孔出血后，解除气腹，缝合切口。
加压腹带包扎。
术后常规预防作者单位：苏州大学附属第二医院普外科，江苏苏州215004通讯作者：吴浩荣，E-mail：wuhaorong@性应用抗生素1~3d，疼痛时给予止痛治疗。
1.3结果所有病例均在腹腔镜下成功完成修补，手术时间45~150min，平均60min，术后住院3~16d，平均6d，术后随访2~65个月，平均25.6个月。
发生血清肿4例，3例经数次抽液及腹带加压包扎后消失，1例因持续血清肿和补片膨出再次行LIHR 治疗；术后疼痛8例，于3~6周后疼痛基本缓解；1例出现补片感染，为肠梗阻术后切口疝；复发2例，均为乙状结肠造口旁疝。
3讨论腹壁切口疝手术方式包括直接缝合修补和无张力修补两种。
随着微创技术的发展和微创理念的深入，LeBlane 等首次报告了LIHR。
与开放切口疝修补术相比，LIHR 具有术后恢复快，并发症少，复发率低等优势［2-3］，逐步被广泛应用。
由于其临床应用时间尚短，国内还缺乏大宗病例的随访结果，手术技术上也存在一些值得探讨的问题。
3.1手术原则及时机（1）根据疝环缺损长径：切口疝分为小切口疝（长径＜3cm ）、中切口疝（长径3~5cm ）、大切口疝（长径>5~10cm ）以及巨大切口疝（长径>10cm ）。
原则上，大或巨大切口疝和有张力的中切口疝需要采用人工材料行无张力修补术，小切口疝一般采用连续缝合修补技术［4］。
（2）手术禁忌证：心肺功能不全或其他不能耐受全麻及对补片过敏的病人；腹腔内广泛致密粘连，无法安全穿刺套管者；急腹症、腹腔感染或腹水等不适合植入人工补片者；过于巨大的切口疝（＞20cm ）造成腹腔镜操作空间不足者［5-6］。
（3）手术时机：对无切口感染史的切口疝可在原切口愈合后3～6个月行手术治疗，对有切口感染史的切口疝病人则要求在原切口愈合1年后才能接受手术治疗［7］。
对于已使用材料修补并感染所致复发切口疝，需在切口愈合1年后，局部组织细菌培养阴性，才可再次使用生物材料修补。
3.2手术技巧3.2.1远离原切口部位安全置入第1个穿刺套管在分离腹腔粘连时，尽量选择剪刀分离，避免电凝或超声刀的热传导所致的迟发型肠管损伤破裂。
但对于粘连严重难于分离者应中转开腹修补。
3.2.2补片的选择理想的补片材料要求防粘连、轻质、大网孔。
我院41例LIHR 均采用腹腔内网片植入法（IPOM ），要求使用具有防粘连面的复合补片［8］。
文献报告称过多的聚丙烯（重质）和小网孔补片会使新生的瘢痕组织完全融合在一起，形成一个板状瘢痕体，这是一个过强的瘢痕组织。
轻质、大网孔的补片可使瘢痕形成一个网状的结构，而非融合的板状瘢痕体，这样可降低病人术后不适或疼痛感，并更好地增加腹壁的顺应性［9-10］。
Klinge 等报告1995年以来接受补片修补腹壁疝的1070例病人中有77例因复发而再次手术。
他分析腹壁疝复发主要发生在补片边缘，提示补片与健康组织重叠不够，这是由于植入体内的补片会皱缩原补片20%以上。
因此，补片要足够大，应超过缺损边缘3～5cm，以确保在组织完全长人补片前，补片不会因皱缩而暴露缺损引起复发。
3.2.3补片的固定主要有两种方法，一是螺旋钉固定，二是缝线悬吊式经皮全层固定。
Cobb 等报告缝线全层固定的复发率（3.8%）要低于疝钉固定方法（5.6%）。
Rudmik 等报告两者的复发率为4.4%和4.5%。
也有作者认为单用螺旋钉固定是不牢固的，尤其当固定部位脂肪层较厚，螺旋钉（厚度约3.8mm ）只能深入脂肪层，术后易引起脱落，导致复发。
因此，对于较大的缺损（直径>5cm ）或肥胖病人，我们首先在腹腔镜下用不可吸收线荷包缝合疝环以关闭缺损，再用补片覆盖修补。
补片的固定采用螺旋钉联合补片四周等距离处安置不吸收缝线腹壁全层悬吊。
这样可以重建此处腹壁结构，同时保证补片与缺损周围健康腹壁最大面积重叠，降低术后复发率。
a 分离疝囊b 置入补片c 全层腹壁缝合固定d 钉枪固定图1腹腔镜下腹壁切口疝修补术abc d3.3术后并发症的处理及预防3.3.1血清肿血清肿是最常见的并发症，发生率为1%～24%，平均为11%［11］，临床症状明显的血清肿占4%～5%。
少量的血清肿一般在3个月内可自行吸收，量较多、持续时间＞6个月或疼痛明显时需要在严格无菌操作下进行抽吸并用腹带加压包扎。
穿刺前应行B超检查以排除包块为疝复发所致。
为了降低血清肿的发生率，术后腹带加压包扎至少1个月。
因为腹带可以压迫原疝囊的死腔，减少血清肿的发生。
此外，还有报告称通过腹腔镜下全层缝合关闭缺损，用电凝烧灼疝囊内壁，亦可降低血清肿的发生率［12］。
3.3.2疼痛修补区疼痛与补片固定有关。
术后早期组织尚未长入补片，补片依靠螺旋钉或悬吊附着腹壁，当活动或咳嗽时，产生的牵张力均集中于固定处，引起疼痛。
当组织完全长入补片，补片与腹壁合为一体，疼痛将逐渐缓解［12-13］。
有些疼痛是由于缝线或疝钉对肌肉或神经压迫所致，一般可自行缓解。
若持续时间超过6~8周，则称之为慢性疼痛［14］。
治疗上除给予镇痛治疗之外还强调腹带包扎。
