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残角子宫足月妊娠1例（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】残角子宫妊娠;误诊;诊治残角子宫又称为遗迹性双角子宫，受精卵种植在残角子宫内称为残角子宫妊娠，1994年法国Star报道发病率是1/40 000～1/10 000，也有报道为0.001%～0.0082%，而残角子宫残角部并发症则更为罕见。
且诊断极为困难，术前诊断者更少，低于5%受精卵附着在输卵管口近宫腔内处或在输卵管间质部，并向宫腔侧发育，称为宫角妊娠。
宫角妊娠仅占所有异位妊娠的1.5%～4.2%，但病死率却占异位妊娠的20%，严格讲宫角妊娠不应属于异位妊娠。
1 病历摘要孕妇，27岁，G1P0，既往月经规律，现停经38+3周，无下腹痛，未见红，无阴道流液及流血，于2009年7月23日9∶20入院。
入院查体：T 36.8 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 150/100 mm Hg。
头颅未见明显异常，甲状腺无肿大，表浅淋巴结未触及，胸廓对称，无畸形，心脏听诊未闻及明显异常，心率规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，肝脾肋下未触及，乳房丰满，乳头凸，腹部隆起，呈纵椭圆形，四肢活动自如，双下肢水肿Ⅰ度，膝反射存在，无静脉曲张，脊柱无畸形。
产科检查：腹围106 cm，子宫底高度33 cm，估计胎儿4 000 g，骨盆外测量未见明显异常，胎位RSA，胎心150次/min，胎先露臀，衔接浮，无规律性宫缩，产妇拒绝阴道检查。
辅助检查：血型B型,Rh(+);血常规：WBC 9.5×109/L，RBC 4.21×1012/L，Hb 120 g/L，HCT 37.8%，PCT 144×109/L;尿常规：蛋白(++)，余未见异常。
超声示：双顶径9.3 cm，腹围36 cm，股骨长7.4 cm，羊水深度5.1 cm，诊断：单胎、臀位、晚孕。
初步诊断：38+3周妊娠G1P0，RSA，轻度子痫前期处理经过：孕妇婚后2年，第一胎，孕妇及家属要求剖宫产结束分娩。
残角子宫妊娠破裂大出血1例（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】残角子宫妊娠破裂大出血残角子宫妊娠较少见，现将收治的1例报道如下。
1 临床资料患者26岁，G1P0。
因停经21周，晕厥性腹痛1小时，于2005年6月15日凌晨1点急诊入院。
患者平素月经规律，无痛经史。
末次月经2005年1月14日，停经45天时，在基层医院化验尿HCG 阳性，未做B超。
初步诊断为早孕。
停经40余天，有恶心、呕吐等早孕反应，孕期偶有腹痛，未做产前检查。
入院前2天感下腹隐胀痛。
1小时前撕裂样剧痛并晕厥2次。
体格检查：BP 60/40mmHg，HR128次/分，面色苍白，四肢厥冷，表情淡漠，对答尚切题，心肺无异常，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛、移动性浊音均阳性。
妇科检查：阴道无血迹，后穹隆饱满，触痛、宫颈举触痛明显，子宫如孕10周大小，全下腹压痛阳性，余触诊不清。
B超探查：腹腔内大量积液，子宫增大，腹腔内见一胎儿，双顶径45mm，无胎心搏动，腹腔穿刺抽出不凝血4mL。
拟诊腹腔内妊娠破裂，失血性休克。
立即在抢救休克的同时，行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约 4 000mL，含羊水，胎儿及胎盘浮于腹血中，大小符合停经月份。
子宫如孕10周大小，表面光滑完整，右侧宫角有正常附件相连，左侧见一6cm×5cm×3cm的子宫样结构，中间有纤维及膜样组织与子宫相连，其外侧有正常附件及圆韧带。
该宫体样结构底部有一5cm的横行裂口，活动性出血。
诊断：左侧残角子宫妊娠破裂大出血。
遂行残角子宫切除术，输浓缩红细胞2 000mL，冰冻血浆800mL，全血1 000mL。
术后继续输血、抗炎、抗贫血治疗，术后7天拆线，痊愈出院。
病理报告：左侧残角子宫妊娠破裂。
2 讨论残角子宫是因双侧苗勒氏管中段末并合，又有一侧苗勒氏管下段缺失，则形成一侧为残角子宫。
残角子宫妊娠较罕见，发生率仅为1/10 000～1/15 000，且早期类似正常妊娠表现[1]。
残角子宫妊娠1例报告摘要患者20岁，以停经14周，下腹痛30天，阴道少量流血，为之诉于2008年5月28日入院，该患者平常月经无规律，末次月经2008年2月15日，3月15日监测尿妊娠试验阳性，1个月前无诱因出现下腹痛，3天前出现阴道少量流血，5月26日来我院门诊，彩超检查提示，右侧残角子宫妊娠，不除外宫外孕，以“异位妊娠”诊断收入院，查体T：36.2摄氏度，P：80次/分，BP：107/61mmhg，无贫血貌，查体合作，心肺听诊无异常，下腹正中偏右侧压育（+），反跳痛（+），无明显肌紧张，麦氏无压痛，无移动性浊音，妇科检查，外阴发育正常，阴道畅通，合成物为血性，宫颈密度柱状上皮异位，子宫偏左稍大，子宫右前方可触及一鸭卵大夹性包块，质软，无触痛，左侧附件未触及明显异常，辅助检查，彩超（5月26日）子宫增大，于子宫右侧可见4.2cm×3.3cm长圆形妊娠，内见胎儿，顶臀径：2.34cm，未见明显胎心搏动，似有较薄肌壁，左侧子宫内膜0.86cm，双侧附件未见明显异常，提示：考虑右侧残角子宫妊娠，不除外宫外孕，入院后完善现化检查，于5月27日行开腹探查术，术中探查所见，子宫稍大，水平位，于近子宫底向右侧壁发生一鸭卵大夹性包块，表面光滑，圆韧带位于包块外侧，双侧输卵管及卵巢正常，将肌性包块切除送病理，台下切开包块，内见胎体、胎盘、羊水等妊娠细胞，胎体长约3cm，同时将右侧输卵管一并切除，术后病理汇报，残角子宫妊娠。
2讨论女性生殖器官在胚胎期发育形成过程中受到某些内在或外来因素干扰，可导致发育异常，若两侧副中肾管在演化过程中受到影响或干扰，一侧副中肾管发育正常，另一侧发育不全，则形成残角子宫，可伴有该侧成尿流发育畸形，多为在正常子宫旁有一个小的子宫附属物，0通过准带与正常子宫相连亦偶有二者之间有狭窄管道相通者，发生常见畸形子宫的5%，buttram将残角子宫分子型，1型：残角子宫有宫腔且与外界相通，2型：残角子宫有宫腔，但与外界不相通，3型：无宫腔，临床上前两型因有宫腔子宫内膜有周期性变化，可以引起残角子宫妊娠，由于残角子宫肌层薄弱，发育差，不能为受精卵或胎儿提供充足的血液供应，滋养层向肌层侵蚀甚至穿透肌层，故多在妊娠中晚期发生子宫破裂，出现腹腔内大出血而危及患者生命，2型因无宫腔，体积少，无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状不易发现，但会导致输卵管妊娠而危害患者，结合本病例，该残角子宫应为1型，值得庆幸的是该患者因阴道少量流血及时就诊，从而避免了大量腹腔内出血，甚至死亡的结果。
残角子宫妊娠破裂术后正常妊娠1例报
告
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】残角子宫;异位妊娠
1 病例资料
患者，女，20岁，未婚。
有性生活史。
主因停经54天，阴道不规则出血20+天，下腹痛2天于2009年10月12日就诊本院。
平素月经欠规律，LMP 2009年8月19日，曾于2009年9月底因阴道不规则少量出血、阵发下腹痛就诊当地医院，查尿HCG(-)，给予抗炎、止血治疗，症状缓解。
因腹疼加剧、阴道出血增多2天，2009年10月12日就诊于市中心妇产医院，查血β-HCG 27485mIU/ml，妇科超声提示：子宫41mm×31mm×29mm,内膜0.4cm，双卵巢可见，右卵管内侧可见54mm×46mm×42mm、内部分布规则液性暗区，双髂窝、直肠窝未见液区，考虑“宫外孕”，未行PV检查，查体：P 79次/min，BP 105/70mmHg，建议综合医院会诊，转诊本院考虑“异位妊娠”于2009年10月12日9pm急诊入院。
入院给予生命体征监测，静脉补液，完善术前准备，于2009年10月13日2pm行腹腔镜探查术，术中见盆腔无粘连，子宫增大，形
态不规则，子宫左半侧无异常，右侧宫角膨大并突向右阔韧带，膨大部分直径达7～8cm，低张力，囊性感，右侧宫角浆膜面存在散在小紫褐色区域，右侧阔韧带基底部血管粗大、丰富，双侧输卵管及卵巢无异常，左卵巢可见黄体，术中行经阴道超声提示右侧宫壁外突形成不规则肿物，直径达6+cm，内可见流动的颗粒样物质，周边血流丰富，未见明显胎囊或胎芽，因考虑“宫角妊娠破裂，巨输尿管症或血管瘤”不除外，中转开腹手术，探查见右侧宫角及右阔韧带内包块为一体，囊性，近右宫角处切断右圆韧带，打开右侧阔韧带前页，右侧子宫动脉上行支粗大，血流汹涌，其内侧距右宫角1+cm处有一破口，直径达1cm，其内可见新鲜绒毛，缝扎右侧子宫动脉止血，卵圆钳由破口探入，钳夹出中量陈旧片状蜕膜样组织，囊腔深4～5cm，向左与宫壁不通，向下未达峡部水平。
沿破口纵向剖开囊壁，可见封闭腔，腔壁为陈旧血块微浸的肌性结构，与右卵管相通，与宫颈及左侧宫腔未探及通道，消毒经阴道探查：宫颈形态正常，探宫腔深7.5cm，探针可于左侧宫底清楚触及，宫壁无孔道与右侧囊腔相通。
术中诊断：右侧残角子宫妊娠破裂，遂切除残角子宫，根断右侧输卵管，切除左卵巢黄体，术中出血约500ml，术后静脉抗炎补液、补血治疗，2009年10月14日复查血β-HCG 13400mIU/ml，恢复良好，2009年10月18日出院。
出院后27日月经来潮，随访5个月月经规律，无痛经，经量正常，2010年3月21日最后一次月经来潮，自然受孕，现宫内孕单胎孕2+月。
2 讨论
目前异位妊娠发病率逐年上升，多发生于输卵管，此外宫角、卵巢、腹腔、残角子宫等部位均有一定的发病率，但残角子宫妊娠发病率低，仅0.001%～0.0082%，故误诊率高。
子宫发育异常是苗勒系统的先天性异常，大多数患者因无症状而未被诊断，通常因异位妊娠、不育、流产、周期性痛经或常规盆腔检查时偶然发现[1，2]。
残角子宫是子宫发育异常中常见的一种，常因合并妊娠破裂而被发现。
残角子宫是胎儿期苗勒管的中下段发育缺陷，两侧副中肾管发育程度不对称，一侧发育正常，另一侧不发育或不全发育，则形成不同程度的残角子宫。
残角子宫分为3型：Ⅰ型，有宫腔无宫颈，有功能性子宫内膜，与发育侧单角子宫腔相通;Ⅱ型，有宫腔无宫颈，有功能性子宫内膜，但与发育侧单角子宫腔不相通;Ⅲ型，为始基子宫，无宫腔及宫颈，无功能性子宫内膜[3]。
本例为Ⅱ型残角子宫，与发育侧单角子宫腔不相通。
残角子宫妊娠与以下机制有关：受精卵在单角子宫输卵管受精后经腹腔游至残角子宫内生长发育;或者精子先通过单角子宫，经腹腔游至残角子宫侧输卵管，与残角子宫侧的卵巢所排出的卵子结合成受精卵，此受精卵游走至残角子宫内生长发育;或者精子通过单角子宫与残角子宫相通的通道进入残角子宫侧的输卵管，与残角子宫侧的卵巢所排出的卵子结合形成受精卵[4]。
残角子宫妊娠辅助检查方法有： B超、B超+宫腔探查、诊刮+宫内膜病理检查、腹腔镜、剖腹探查等。
诊断的关键是想到此畸形的可能性，提倡认真的婚前检查。
遇有以下情况要考虑此病可能：
停经时间较长，且妇科检查时发现子宫增大，宫旁肿块与停经月份相符;中期妊娠出现下腹隐痛及宫体压痛;人工流产或药物流产未见绒毛及胚胎组织;引产失败或宫腔操作困难;晚期妊娠分娩时产程无进展，触不到胎先露，特别是过期妊娠、臀位及死胎时;超声显示胚胎或胎儿位于正常子宫外;腹腔镜检查见残角子宫增大，血管增生;阴道有先天性缺陷或伴有泌尿系统畸形。
残角子宫是女性生殖道畸形中较少见的一种，受孕后多于妊娠早、中期流产、破裂，妊娠至晚期少见，偶有妊娠达足月者，分娩期亦可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。
若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。
残角子宫妊娠一旦确诊，应及时手术切除残角子宫及同侧输卵管，避免以后发生输卵管妊娠的可能[5];其次将切断的残角子宫的圆韧带对称地缝合固定于子宫同侧，以防子宫变位[6]。
残角子宫患者常伴有泌尿系统的畸形，需做静脉肾盂造影或超声检查，以排除肾脏缺陷或肾缺如。
【参考文献】
1 Sadik S，Taskin O，Sehirali S，et plex Mtlllerianmalformation：report of a case with a hypoplastic non-cavltateduterus and two rudimentary horns.Hum Reprod，2002，17：1343-1344.
2 Jayasingle Y，Rane A，Stalewski H，et a1.The
Presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn.Obstet Gynecol，2005，105(6)：1456-1467.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，1309.
4 张惜阴.实用妇产科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2003，174-175.
5 周怀君，石一复，胡娅莉.残角子宫妊娠32例临床分析.中华妇产科杂志，2005，40(3)：199-200.
6 翟旭华.残角子宫妊娠1例.中国实用医刊，2008，35(20)：52.。
