呼吸窘迫综合症ARDS的诊断与治疗

ARDS 的诊断和治疗引言急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是低氧性呼吸衰竭严重阶段，同时也是ICU中特有诊断之一。

对于ARDS的认识，包括名称，定义，及诊断标准等，经历了几十年的多学科研究，然而在治疗和诊断方面，仍缺乏特异和敏感的指标及有效治疗措施，不能有效改善临床过程或降低死亡率。

虽然近20年来医疗科技水平有了飞速的确发展，ARDS的死亡率仍保持在50%以上。

确切的讲ARDS是一种概念，弥漫性病变的综合征，可发生于多种不同临床背景，不同病因或未知病因，是临床表现一致的综合征。

本文将对ARDS定义、病因、病理生理、临床表现、诊断和处理进行阐述。

ARDS的历史ARDS最早被提出是在第Ⅰ、Ⅱ次世界大战中由战地军医提出，然而真正明确定义(ARDS)，由Ashbaugh等人于1967年通过对12例顽固性紫绀临床分析得出，特点为对氧疗不敏感，顺应性下降，胸片中弥漫性渗出。

Ashbaugh等描述ARDS 为弥漫性肺损伤的病变状态，病理特点为肺泡毛细血管的损坏、肺间质蛋白性水肿伴低氧血症。

然而在临床上对于“ARDS”的理解要更加宽范，如高排出呼吸衰竭，成人玻璃膜疾病、成人呼吸不全综合征、成人呼吸窘迫综合征、充血性肺不张、出血肺综合征、Da Nang肺、休克肺、白肺、僵肺综合征和湿肺。

ARDS的定义ARDS是综合征，并非特定病理生理疾病；ARDS的诊断需符合特定的诊断标准。

然而自从Ashbaugh最早的描述开始，对于ARDS准确的定义与诊断，一直存在争论。

最早的诊断需符合以下标准：严重的低氧血症，肺的顺应性下降，胸片上弥漫性的渗出，而且，随着ICU中使用PAC（肺动脉导管），ARDS被认为是非心源性的肺水肿，继发于肺泡毛细血管损伤，而非左心功能衰竭。

1994年，AECC（美欧共识会议）上为便于ARDS的流行病学及临床研究的目的，明确了ARDS的定义。

AECC对于ARDS和ALI（急性肺损伤）的定义目前得到临床广泛的认可。

ards的标准处理流程
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，其标准
处理流程通常包括以下几个方面：
1. 早期识别和诊断，ARDS的早期识别和诊断对于及时采取治
疗非常重要。

医生通常会通过患者的临床症状、影像学检查和血气
分析等手段来进行诊断。

2. 呼吸支持，患者在确诊后通常需要进行呼吸支持治疗，包括
氧疗、机械通气等。

机械通气是ARDS治疗的关键，但需要谨慎使用，以避免进一步损伤肺部组织。

3. 液体管理，液体管理对于ARDS患者的治疗非常重要。

过多
的液体可能导致肺水肿，加重患者的病情。

因此，医生通常会进行
严格的液体管理，确保患者体液平衡。

4. 感染控制，许多ARDS患者是由感染引起的，因此及时识别
和治疗感染也是治疗流程中的重要一环。

抗生素和其他抗感染药物
可能会被使用。

5. 对症支持治疗，除了上述治疗外，还需要根据患者的具体情况进行对症支持治疗，包括营养支持、循环支持等。

6. 预防并发症，ARDS患者容易出现并发症，如肺栓塞、消化道出血等，因此需要密切监测并及时预防并处理这些并发症。

总的来说，ARDS的标准处理流程是一个综合性的治疗过程，需要医护人员密切合作，根据患者具体情况制定个性化的治疗方案，以期最大限度地减轻患者的痛苦并提高治愈率。

急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome中华医学会重症医学分会前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。

尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。

中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。

中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。

指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)[1]。

将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A E 级，其中A级为最高。

但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。

表1 推荐级别与研究文献的分级推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

ards诊断与治疗标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的诊断与治疗标准如下：
诊断标准：
1.有发病的高危因素，如中性白细胞增多。

2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。

3.低氧血症，吸纯氧不能纠正。

4.氧合指数PaO2/FiO2≤200 mm Hg。

5.胸部X线示双肺浸润阴影。

6.临床上除外心源性肺水肿。

治疗标准：
1.常规治疗：处理基础病，使用有效抗生素进行抗感染，保持水、
电解质平衡及酸碱平衡，激素使用，营养支持等。

2.机械通气：采用经口或鼻气管插管或者气管切开行机械通气以
改善呼吸，通气时间2~7天，定期监测血气分析，了解氧合情况，注意镇静止痛。

3.机械通气策略采用“肺保护”措施，限制气道高压，以减少肺损伤
的发生。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人治疗一、定义是发生与严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。

ARDS为严重的ALI （急性肺损伤）。

二、命名ARDS被人们认识的历史悠久，早在第一次世界大战期间，人们就发现有相当多的战士, 伤亡时表现出严重缺氧和呼吸衰竭，因尸检病理改变主要表现为“充血性肺不张”，就命名为“创伤性湿肺”（traumatic wet lung）,以后又有学者发现各种其他原因引起的严重缺氧和呼吸衰竭，就根据各自发现的不同病因、临床特点和病理改变，相继将其命名为创伤后广泛性肺萎缩（posttraumalic massive pulmonary collapse）、气浪肺（blast lung）、休克肺（shock lung）＞充血性肺不张（congestive atelectasis）等30余种命名。

ARDS的首次命名于1967年，当时的A并不是急性（acute），而是成人（Adult）,这是为了和因先天性肺泡发育不全导致的婴儿呼吸窘迫综合征（IRDS）相区别。

上世纪60-70年代，经过很长时间的争论，于1982 年在北京召开专题会议，将其更名为成人型呼吸窘迫综合征。

1992年欧美召开ARDS专题讨论会，虽然仍未ARDS,但A已经由Adult （成人）改为Acute（急性），并沿用至今。

三、病因及发病机制, 化学性因素：吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等/肺内因素—►物理性因素：肺挫伤、放射性损伤/ （直接）、化学性因素：重症肺炎（此为国内ARDS主要原因）病因/\ /严重休克∖感染中毒症肺外因素严重非胸部外伤（间接）、了大面积烧伤' 大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒四、病理生理改变ARDS主要病理特点是肺实质细胞损伤，主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展【摘要】在ICU综合征中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是其中比较常见的一种，现临床还没有确切有效的药物可以治疗，主要是支持性的治疗。

要想有效降低患者的患病率及病死率，了解掌握急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展是十分重要的。

2012年的柏林标准是目前临床急性呼吸窘迫综合征（ARDS）使用的诊断标准，炎症反应失调、内皮以及上皮细胞通透性增加是病机制的核心。

驱动压与机械能在通气方案中是非常重要的，俯卧位治疗建议在中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应用，体外膜肺氧合法建议在重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中应用，丰富的表型异质性会影响急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗效果。

对此，本文进一步分析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断、发病机制、通气策略、通气辅助、药物、表型异质性等方面进展进行总结分析。

【关键词】急性呼吸窘迫综合征；发病机制；通气机机械；异质性；表型急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种因非心源性肺水肿引发双肺弥漫性阴影及严重低氧血症为典型的急性呼吸系统疾病，是诱发呼吸衰竭的常见因素，病死率较高。

目前临床医生对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断认识不足，因此，应加强对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期判断，深入了解掌握肺损伤的基本机制，确定不同表型的亚群，可以更好的制定有效的治疗方案。

1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）采用2012年柏林诊断标准，以及2016年基加利修订标准[1]。

2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病机制急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种弥漫性肺泡损伤，以肺泡炎症和肺泡毛细血管屏障破坏为主要特征[2]。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生发展包括内皮细胞通透性增加、肺泡上皮细胞死亡和功能障碍、表面活性物质功能丧失、凝血级联激活及触发肺部复杂的先天免疫途径。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病机制的核心是炎症反应失调、内皮细胞以及上皮细胞通透性的增加[3]。

•ARDS概述•ARDS的诊断•ARDS的治疗•ARDS的护理•ARDS的预防及康复•ARDS诊治及护理案例分享•参考文献目录ARDS概述固性低氧血症为特征。

双肺浸润影，肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg，心源性肺水肿除外。

腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿、透明膜形成和肺不张。

如吸入烟雾、胃内容物、腐蚀性化学物质等。

吸入肺损伤肺挫伤和撕裂伤全身感染和炎症其他如胸部外伤、外科手术等。

如严重感染、脓毒症、系统性炎症反应综合征（SIRS）等。

如药物过量、中毒、淹溺、自发性气胸等。

严重低氧血症患者血氧饱和度下降，严重时可出现呼吸衰竭。

口唇和甲床发绀患者缺氧严重时，口唇和甲床可出现发绀。

胸闷胸痛患者常感到胸闷、胸痛，严重者可出现呼吸窘迫综合征（ARDS）。

呼吸困难患者常感到呼吸急促和困难，且不能平卧，需要高浓度吸氧来缓解症状。

咳嗽咳痰咳嗽频繁，咳出白色黏痰或泡沫痰，有时可带血丝。

ARDS的诊断急性起病氧合障碍：PaO2/FiO2≤300mmHg双肺浸润影增加肺动脉嵌顿压≤18mmHg，心排指数正常01021. 询问病史了解患者是否有相关危险因素，如肺部感染、吸入有毒气体、多发伤等。

2. 进行体格检查观察患者生命体征，特别是呼吸情况，检查口唇、指甲是否发绀。

3. 进行实验室检查检测血液中PaO2、PaCO2、pH等指标。

4. 进行影像学检查拍摄胸部X线片或CT，观察肺部是否有浸润影。

5. 进行肺动脉嵌顿压…通过Swan-Ganz导管检测肺动脉嵌顿压，以判断是否符合ARDS诊断标准。

030405了解患者的起病情况、症状及既往史。

病史采集通过Swan-Ganz导管检测肺动脉嵌顿压，以判断是否符合ARDS诊断标准。

肺动脉嵌顿压检测观察患者的生命体征及特殊体征，如呼吸频率、节律及口唇、指甲的颜色。

体格检查检测血液中PaO2、PaCO2、pH等指标。

实验室检查拍摄胸部X线片或CT，观察肺部是否有浸润影。

影像学检查0201030405诊断工具ARDS的治疗使用皮质类固醇如甲基强的松龙可以减轻炎症反应，但长期使用可能增加感染风险。

急性肺损伤 /性急性呼吸窘迫综合征诊断及治疗常规一、疾病名称：急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）二、概述ALI /ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中 ,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿 ,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气 /血流比例失调为病理生理特征 ,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 ,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。

流行病学调查显示 , ARDS 是临床常见危重症。

[1]诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多归纳起来大致有以下几方面：1.休克各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。

2.创伤多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等3.感染肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。

4.吸入有毒气体如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等5.误吸胃液（特别是pH值＜2.5溺水、羊水等。

6.药物过量巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。

毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意7.代谢紊乱肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。

急性胰腺炎2％－18％并发急性呼吸窘迫综合征8.血液系统疾病大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。

9.其他子痫或先兆子痫、肺淋巴管癌。

肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。

综上所述创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占70％－85％，多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表现。

直接作用于肺的致病因子如胸部创伤、误吸、吸人有毒气体各种病原微生物引起的严重肺部感染和放射性肺损伤等；间接的因素有败血症。

休克、肺外创伤药物中毒、输血、出血坏死型胰腺炎体外循环等。