NCCN肛管癌和肛周癌临床实践指南2020.1版（1）

《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》解读12020年指南（第1版）主要更新在Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者中引入了高-中危组患者的定义，根据危险因素分层，详细推荐了术后相应辅助治疗手段。

对Ⅱ期患者不再强调根据组织分化程度选择辅助治疗。

Ⅲ～Ⅳ期患者术后辅助治疗方式主要推荐全身化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。

新增了子宫内膜癌分子分型的检测流程及推荐原则。

新增了子宫肉瘤分子分型和病理学分析检测原则。

2分类和分期子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，浆液性、透明细胞癌和癌肉瘤等；后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤，未分化子宫肉瘤和子宫平滑肌肉瘤等。

采用第8版AJCC分期和FIGO 2009分期标准（详见本刊2018年12月第34卷第12期）。

3子宫内膜癌3.1 术前辅助检查包括血常规、肝肾功检查、生化检查、子宫内膜活检、病理会诊及影像学检查，有条件者进行基因检测。

3.2 子宫内膜样腺癌的治疗3.2.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。

符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。

（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。

（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。

（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。

（5）经充分咨询患者明确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。

符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。

（2）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。

（3）治疗前明确排除妊娠。

可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统进行治疗并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。

治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段诊刮或子宫内膜活检评估：（1）若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前仍需持续每6个月监测1次。

2020NCCN宫颈癌临床实践指南（一）相比于2018年1版，2018年2版NCCN宫颈癌临床指南更新内容包括：CERV-E：宫颈癌全身治疗方案复发性或转移性宫颈癌的二线治疗：“Pembrolizumab治疗MSI-H/dMMR 肿瘤（2B类推荐）”改为“Pembrolizumab治疗PD-L1阳性或MSI-H/dMMR 肿瘤（2A类推荐）”。

关于Pembrolizumab的脚注添加了“治疗PD-L1阳性肿瘤的相应脚注，“推荐Pembrolizumab治疗化疗过程中或化疗结束后肿瘤恶化的患者或FDA批准的测试确定肿瘤表达为PD-L1（CPS≥1）的患者”。

MS-1“讨论”部分已更新，用以反应标准中的变化。

相比于2017年1版，2018年1版NCCN宫颈癌指南版中的更新内容包括：全球变化•“基于顺铂的同步化疗”改为“含有顺铂的同步化疗”。

•删除“临床试验”，但仍然在所有页脚处标注了NCCN临床试验。

•在适当情况下，“化疗”改为“全身治疗”。

•（宫颈癌（ST-1）的AJCC癌症分期表由第七版更新为第八版）CERV-1检查；第八个小标题：“考虑艾滋病毒检测”从3类推荐变为2A类推荐。

添加了相应的脚注“c”：“考虑进行艾滋病毒检测，尤其是年轻患者。

合并宫颈癌和艾滋病的患者应转诊给艾滋病专科医生，并按照这些指南接受宫颈癌治疗。

不应仅根据艾滋病病毒感染状况调整宫颈癌治疗方案。

临床分期：新增“IVB分期”。

CERV-3IA1期，无LVSI；锥形活检；发育异常或边缘肿瘤细胞阳性：初始治疗方案修订为“考虑重复锥形活检以更好地评估浸润深度，以排除IA2/IB1期。

CERV5•辅助治疗骨盆淋巴结阳性±手术切缘阳性±宫旁阳性：推荐意见修订为：“盆腔EBRT+同步含顺铂的化疗方案（1类推荐）±阴道近距离放射治疗”。

手术分期为主动脉旁淋巴结阳性：“根据临床指征，考虑对可疑区域进行活组织检查”。

NCCN宫颈癌临床实践指南2020.1版（1）星期⼀2020年1⽉20⽇不忘初⼼，砥砺前⾏！致医⽣同⾏：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：【Case Manager】医疗管家，全程助您抗癌防癌！注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医⽣微信30842121；经济困难者酌情减免！宫颈癌临床实践指南⽬录检查和临床分期（CERV-1）英⽂版中⽂版脚注：a.见病理学检查原则 (CERV-A)。

b.锥切活检的指征请参见“讨论”部分。

c.见影像学检查原则 (CERV-B)。

d.考虑⾏HIV检查（特别是年轻患者）。

携带HIV的宫颈癌患者应转介给HIV专家，并且应该按照这些指南治疗宫颈癌。

对癌症治疗⽅案的调整不应仅仅基于艾滋病的状况。

e.若怀疑膀胱/肠管受侵，需要⾏膀胱镜/直肠镜下活检。

IA1期（⽆ LVSI）、IA1期（伴 LVSI）和 IA2 期、IB1期和选择性IB2期（保留⽣育能⼒）的初始治疗（CERV-2）英⽂版中⽂版脚注：c.见影像学检查原则 (CERV-B)。

f.IB期进⾏保留⽣育能⼒的⼿术在≤2cm的肿瘤中得到最佳验证。

⼩细胞神经内分泌组织癌和胃型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）被认为不适⽤此种⼿术。

g.没有数据能够⽀持保留⽣育能⼒的⼿术可⽤于⼩细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌或恶性腺瘤。

对于已⽣育的⼥性，患者和医⽣可⾃⾏权衡进⾏⼦宫全部切除⼿术的利弊，但强烈建议巴⽒检查结果持续显⽰异常或患有慢性持续 HPV 感染的⼥性进⾏此种⼿术。

h.建议请⽣殖内分泌学⽣育专家会诊。

i.冷⼑锥切活检术（CKC）是诊断性切除术的⾸选⽅法；但环形电切术（LEEP）也是可⽤⽅法，只要可获取充⾜的切缘和适宜的⽅向便可使⽤。

应根据临床需要加宫颈搔刮术（ECC）。

j.对于浸润性病变或组织学⾼级别鳞状细胞上⽪内病变（HSIL），切缘应为阴性。

k.参见“评估和⼿术分期原则”（CERV-C）。

l.SLN 定位，在＜2cm 的肿瘤可获得最佳的检测率和定位结果。

«2020 NCCN卵里癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）》解读近日,美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network , NCCN ）公布了《2020 NCCN卵巢癌临床实践指南（第1版）》。

新版指南在卵巢癌维持治疗和化疗、手术等方面有重要更新。

现对新版指南进行简要解读。

1 2020 NCCN指南主要更新（1 ）—线维持治疗有重要更新,特别是聚腺苜酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP ）抑制剂和贝伐单抗的应用。

（2 ）推荐肿瘤分子检测,至少包括BRCA1/2.微卫星不稳定（MSI）或错配修复缺陷（dMMR ）,可考虑HRD检测及其他肿瘤体细胞检测项目。

（3）IC期/G1子宫内膜样癌不推荐化疗。

（4）癌肉瘤化疗首选紫杉醇/卡钳方案。

（5 ）恶性性索间质细胞肿瘤初始治疗首选紫杉醇/卡钳方案，证据从2B类改为2A类。

（6 ）黏液性癌检查项目增加CA199 ,初次手术时阑尾外观有异常才切除。

（7）卵巢上皮性癌不全分期手术后的处理主要根据有无肿瘤残留。

（8）恶性生殖细胞肿瘤不全分期手术后的处理需结合是否保留生育功能、影像学和肿瘤标志物结果。

（9 ）可考虑使用头皮冷却减少化疗导致的脱发。

2卵巢上皮性癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则2.1总原则（1 ）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

（2 ）绝大多数选择开腹手术,下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和间歇性减瘤术（IDS ）或再次减瘤术。

（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病，评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术，经选择的间歇性减瘤术，减瘤术不理想者须中转开腹。

（4 ）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。

（5）术前说服考虑腹腔化疗的患者放置输液港。

2.2手术记录手术记录必须包括以下内容：（1 ）描述减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。

（2）描述减瘤术后残留病灶的数量。

《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。

2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。

为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。

指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。

不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。

1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。

早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。

1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。

删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。

1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。

（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。

（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。

1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。

超分期步骤目前缺乏标准。

1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。

1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。

1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。

1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。

1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。

1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。

《2020 NCCN外阴鳞癌临床实践指南（第1版）》解读2020年1月29日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新发布了《2020 NCCN外阴鳞癌临床实践指南（第1版）》，该指南只针对鳞癌，不包括外阴其他病理类型如外阴黑色素瘤、腺癌等。

本文现对该指南进行简要解读。

1 新版指南主要更新（1）手术方式中删除了“改良广泛外阴切除术”这一名称，更改为“局部广泛切除术”“广泛半外阴切除术”及“广泛全外阴切除术”3种术式名称。

（2）在病理部分强调了测量转移淋巴结大小的重要性，需以直径2mm及5mm为临界点报告阳性淋巴结大小。

以2mm为界分流不同的治疗方式，以5mm为界确定分期。

（3）修改病灶阴性手术切缘为至少超过1cm。

（4）新增推荐：晚期转移癌如原发灶已控制，远处转移灶数目为1~5个时可考虑射频消融治疗。

（5）新增病理学评估原则（从2019年第2版开始）。

2 分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009外阴癌分期及美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期，见表1~3。

3 初始治疗术前需进行全面的病史采集及体格检查，推荐的辅助检查包括血常规、病灶活检、病理诊断、肝肾功能检查，麻醉下膀胱镜检查及直肠镜检查。

影像学检查可用于判断肿瘤浸润范围和制定治疗方案，可行生殖道HPV检测及血清HIV检测。

另外，建议患者戒烟及提供必要的咨询干预。

治疗前可大致分为以下3种情况：（1）早期肿瘤：即T1期和小病灶的T2期（指肿瘤直径≤4cm，无侵犯尿道、阴道或肛门）。

（2）局部晚期肿瘤：即大病灶的T2期（指肿瘤直径＞4cm）和T3期（指肿瘤侵犯尿道、阴道或肛门）。

（3）晚期肿瘤：肿瘤转移超出盆腔，即任何期别的T、任何期别的N和超出盆腔的M1期病变。

早期肿瘤以手术为主，局部晚期肿瘤行手术结合放疗，晚期、转移肿瘤行姑息、对症及支持治疗。

3.1 早期肿瘤（T1期和小病灶的T2期）先行病灶活检。

3.1.1 病变浸润深度≤1mm 行局部扩大切除术（wide local resection）。

NCCN成人癌痛临床实践指南2020.1版（1）成人癌痛临床实践指南目录癌痛管理原则（PAIN-1）英文版中文版疼痛的定义国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或就这类损伤描述的不愉快的感觉和情感经历。

a一般原则●患者的生存与症状控制和疼痛管理相关，症状控制和疼痛管理有助于改善多方面的生活质量。

疼痛管理是肿瘤科管理的一个重要组成部分。

●镇痛治疗与多种症状或症状群的管理共同进行。

应考虑到复杂性药物治疗之间的相互作用和镇痛药滥用的风险。

●最好是由多学科团队进行癌痛管理；考虑早期转介给姑息治疗医务人员。

（参见《NCCN姑息治疗指南》）●提供/转介心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。

（参见PAIN-H）●基于患者的需要，提供可理解的教育材料以改善疼痛评估、疼痛管理和阿片类药物的安全用药。

b（参见PAIN-I）►让患者参与制定治疗计划并制定易于理解、切合实际的期望和可衡量的目标●考虑到“痛苦”对患者和照护者的多维影响，并以尊重他们文化的方式解决这些问题。

评估●所有的患者在每次和医生接触时必须筛查疼痛。

（见PAIN-2）●常规量化和记录患者描述的疼痛强度和疼痛性质（只要可能）。

包括患者报告的爆发痛、使用的治疗及其对疼痛的控制效果、对疼痛缓解的满意度、疼痛造成的干扰、以及医务人员对功能影响的评估和患者任何与疼痛治疗相关的特殊问题。

如有必要，从照护者获取关于疼痛和功能影响的额外信息。

●如果出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛定期进行评估（参见PAIN-C）●评估阿片类药物滥用/误用/分流的危险因素。

管理/干预●疼痛管理的目标强调结果要达到“5A”b：► Analgesia （优化镇痛）►Activities（优化日常生活活动[ADL]）►Adverse effects（尽可能使药物不良反应降到最低）（参见PAIN-E）►Aberrant drug taking（避免异常给药）（参见PAIN-F）►Affect（疼痛和情绪之间的关系）●预防止痛相关不良反应（尤其是便秘），极为重要。

《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。

2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。

为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。

指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。

不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。

1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。

早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。

1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。

删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。

1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。

（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。

（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。

1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。

超分期步骤目前缺乏标准。

1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。

1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。

1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。

1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。

1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。

1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。

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