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高处作业许可证(试行)

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高处作业许可证（试行）
（必须在批准作业处悬挂该许可证）
部门/建筑：
作业位置/设备及编号： 申请人： 高处作业人员： 应急救援队伍负责人： 应急电话/对讲机频道： 申请作业：自 年 月 日 时 分开始至 月 日 时 分止结束（最长12小时并当班有效/不过夜） 该区域依据风险分析，本次高处作业属于 □ 特级高处作业[高度大于30米/总经理签发] □ 一级高处作业[高度15~30米/现场经理签发 □ 二级高处作业[高度5~15米/现场主任或经理签发] □ 三级高处作业[高度2~5米/现场主任签发] 申请作业内容简述： 本作业同时需要的作业许可证有（在需要方块处打x ）：□ 有限空间作业许可证 □ 动火作业许可证 □ 上锁挂牌许可证 □ 其他 需要识别并控制的作业风险及控制/消除措施有（如有则在方块内打x 并提供控制措施）： 需要选用的个人防护用品（PPE ）和应急救援设备有，并确保PPE 及应急救援设备检测确认完好可靠（在需要方块处打x ）：
□安全帽 □工作服 □安全鞋 □手套 □安全眼镜 □防护栏/警示标志 □双/单钩安全带 □防坠器 □其他救援设备 ☐ 作业前，已经考虑了所有选择方案来消除坠落的风险，如：在地面上作业 ☐ 已经考虑了所有的作业方法，坠落防护是最后的解决方案 ☐ 执行作业人员进行过交底/培训，且能够胜任高处作业和应急响应 简述应急救援预案/应急救援措施，如需要则另附预案 我/我们已经了解高处作业程序和应急保护措施，接受并理解培训和告知，我/我们遵守遵照执行，并保证我的设备安全。

作业人员逐个签名： 作业人员单位： 作业申请人（签名）： 检查人/兼职安全员（签名）： 监护人员/待命人员（签名）：
我已经亲自检查了高处作业现场，并确认上述防护措施已经完成，批准高处作业。

批准人（签名）
□所有的作业已经完成 □物料已经移除现场已经清理干净 □所有工作隔离已经解除 □许可证已检查/取消，并已沟通相关人员 高处作业负责人（签名）： 完成时间 批准人（签名）： 时间
第二部分 作业风险辨识及控制（尽可能不要进行高处作业，如果必须高处作业则按本许可证程序，高处作业位于30米以上的作业，则需要工厂总经理审批该许可，由总经理签发的作业许可不得授权）
第三部分 应急设施及程序 第四部分 应急救援
第五部分 作业许可确认/签发（现场作业人员发现任何不符合上述条件时，有权拒绝作业，并及时报告上级/EHS 部门）
第一部分 作业基本情况（节假日及夜间避免许可作业）
第三部分 应急设施及程序。

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高处作业许可证

高处作业许可证

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高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源

气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
作业许可证(动火、动土、受限空间、临时用电、高处)

作业许可证(动火、动土、受限空间、临时用电、高处)

9
现场配备灭火器（）台。
10
其他安全措施。
危害识别：
申请动火项目负责人意见
生产等相关部门意见
安全主任或主要负责人意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
进入受限空间作业许可证
编号
施工部门
所属部门
设施名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样分
析数据
分析项目
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
11
其他补充措施。
危害识别：
施工作业部门主管意见
年 月 日
安全主任或主要负责人审批意见
年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道。
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10
作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。
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高处作业安全许可证

高处作业安全许可证

高处作业安全许可证
工作许可必须在工作现场填写，并仅在注明的时间内有效 编 号：
作业级别： 一级□ 二级□ 三级□ 四级□
工作内容描述：
作业高度：
许可证有效期： 从_________年______月_____日______时_____ 分 至_________年______月______日_____时______分
安全措施（申请人根据作业安全分析确定所需的安全措施，“需要”和“不需”二选一打“√”；
安全措施审核人在现场核查后确认措施完成情况，符合“√” 不符合“×”）
全身式安全带（ ）： □系索长度≤2米 □双系索 □连接部件齐全 □系索可手动调节
□连接锁扣已锁死 钩锁无磨损变形 （D 型环完好
其他事项 ：
许可证的签批：现场确认上述必要的措施完成后方可批准此作业证
许可证的延期：
延期有效期: 从_________年___月___日____时___分到 _________年___月___日____时___分
延期申请人： 年 月 日 时 分 延期批准人： 年 月 日 时 分
受影响相关方：
许可证的关闭：
注：第一联（白色）悬挂作业现场；第二联（黄色）交安全环保处存档；第三联（粉色）处室负责人留存。

高处作业许可证

高处作业许可证

是N/A
□ □室外高处作业防坠安全绳必须固定在建筑物两个构件着力点并可靠固定，设专人监护。
□ □室外高处作业应在白天进行，严禁夜间、大风（风力六级以上、风速≥10.8m/s）、雷、雨天气进行室外高处作业。
□ □高处作业区域应根据以下半径设置隔离区域：一级（三米）、二级（四米）、三级（五米）、特级（六米），且应设置警戒线及警戒牌，并安排专人监护，防止无关人员进入。
高处作业许可证
许可证编号：
1. 凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，必须取得许可证。
2. 高处作业根据坠落高度（H）分级管理，一级：2m≤H＜5m；二级：5m≤H＜15m；三级：15m≤H＜30m；特级：_____________
施工厂商现场负责人确认：
施工申请部门监工人员确认：
备注： ①高处作业人员在下列情况下禁止作业：无监工在场、光线不足、作业人员身体、神态异常等；作业中突然出现大风、雷、雨天气，必须立即停止室外高处作业。②高处作业时严禁投掷工具、材料。③一旦发现不具备高处安全作业条件必须立即停工。④作业完成后，必须对受影响区域进行恢复，清理现场垃圾，确认现场安全后方可解除隔离。⑤完工后由监工人员确认签字并回收许可证。
监工人员确认：
申请部门审批意见：
行政部评估及审批意见：
公司负责人审批意见（三级及以上高处作业）：
表单编号：
□ □高处作业人员，应使用安全带高挂低用；确实无法吊挂安全带时应考虑使用脚手架或安全网、升降机等其他登高设施。
□ □使用人字梯时，高处作业人员必须站在梯子顶第二级以下高度，且必须安排专人扶梯（当高度在三米以上时两人扶梯）。
□ □高处作业人员必须穿戴安全带、安全帽等劳动防护用品，安全绳、安全带、工具、材料等严禁挂靠在消防管路、电缆桥架、设备上，必须有效固定并具有防坠措施。