高处作业许可证模板范文

高处作业安全许可证
第号重要提示：填写此表前，必须先看表下说明！年月日
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位留存一份；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行审批；
4.相对高度超过10米或其他特殊条件下的高处作业，作业单位应将制定的安全施工方案报监理负责人领
导批准后，才能进行作业。

5.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内他人可以代写；
6.《高处作业安全许可证》有效期24小时，作业时间超过的，重新审批。

高处作业安全技术交底表
作业级别：☑一般危险□较大危险□高度危险
说明： 1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《高处作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”。

一级高处作业许可证编码：MYH.01/BA.ZDJL-01.06.01(B/2) 编号：施工/作业单位作业单位作业负责人及联系电话作业所在单位作业地点和内容作业人员姓名作业时间年月日时分至年月日时分危害识别：签字：作业负责人序号主要安全措施落实人确认签字1 作业前进行工作危害分析，气候、环境符合要求作业单位安全管理人员2 作业人员身体条件符合要求作业单位安全管理人员3 作业人员着装符合工作要求作业单位安全管理人员4 作业人员佩戴安全带、使用的安全梯或安全绳等符合安全要求作业单位安全管理人员5 作业人员携带、使用工具、工具袋符合要求作业单位安全管理人员6 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器B.空气式呼吸器作业单位安全管理人员7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程作业单位安全管理人员8 垂直分层作业中间有隔离设施作业单位安全管理人员9 梯子或绳梯符合安全规程规定作业单位安全管理人员10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上作业单位安全管理人员11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业单位安全管理人员补充措施各专业管理人员作业负责人申请已组织危害识别，现场措施已到位，作业人、监护人到位。

第一联施工作业单位留存施工作业单位安全管理人员审批 已到作业现场进行检查，安全措施到位完工验收年 月 日 时 分签名监护人如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废 ，本许可证二级高处作业许可证编码：MYH.01/BA.ZDJL-01.06.02(B/2) 编号： 施工/作业单位 作业单位作业负责人及联系电话作业所在单位作业地点和内容 监护人作业人员姓名作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分危害识别：签字：作业负责人 序号 主 要 安 全 措 施落实人确认签字1 作业前进行工作危害分析，气候、环境符合要求 作业单位安全管理人员2 作业人员身体条件符合要求 作业单位安全管理人员3 作业人员着装符合工作要求作业单位安全管理人员 4 作业人员佩戴安全带、使用的安全梯或安全绳等符合安全要求 作业单位安全管理人员 5 作业人员携带、使用工具、工具袋符合要求 作业单位安全管理人员6 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器 作业单位安全管理人员7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 作业单位安全管理人员8 垂直分层作业中间有隔离设施 作业单位安全管理人员 9梯子或绳梯符合安全规程规定作业单位安全管理人员 10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上作业单位安全管理人员第一联作业所在单位留存11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业单位安全管理人员补充措施各专业管理人员监护人已落实职责及现场安全措施。

登高作业许可证
编号： 存根联
登高作业许可证
编号：
开具登高作业证说明:
1、高处作业的定义：
凡距坠落高度基准面2米以上，有可能坠落的高处进行的作业，称为高处作业；或属以下情况的也视为高处作业：
①在建筑物顶上作业，无护栏或有护栏但高度小于1米，不足以防止人员坠落的
②在无护栏的塔、炉、罐和架空管道或电线槽上登高作业的
2、许可证有效期最晚至16：30。

3、审批流程:
动火人至所在部门申请→部门负责人签字审批→部门安全员签字审批→公司安全员签字审批
4、审批后存根由公司安全员存档,作业联由作业人员随身携带，以便接受其他领导的检查.
5、由部门安全员及安全员检查登高作业人员的作业以及安全措施情况，如不符合立即要求停止作业，做好相应的防护后才可继续作业。

检查后的作业检查表由安全员存档.。

内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-813-01a
作业地点存在下列危险（ 打√ 注明“有”，
作业所属车间负责确认）
进入作业现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（ 打√ 注明“有”，申请人负责确认） 其他安全检查项：（在对应的格内打√，作业申请人与车间工程师或主任共同负责确认）
安全交底及承诺：
作业结束检查确认：
备 注: 1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；
2、作业类别：特殊高处作业、化工工况高处作业和一般高处作业；
3、作业人员和作业所属区域车间各持一份，车间负责存档，时间最少为3个月；
4、作业期间生产工况发生变化，影响高处作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；。

附注：1、作业完毕，由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。

2、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放高处作业许可证的份数）。

第一联审批单位安全留存备案
附注：1、作业完毕，由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。

2、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放高处作业许可证的份数）。

第二联审批单位技术留存作为验收凭证
附注：1、作业完毕，由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。

2、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放高处作业许可证的份数）。

第三联申请作业单位留存以备查验。

高处作业许可管理流程附件1 ：新疆油田公司高处（）作业许可证2、表内所有需要填写的时间填写准确、真实有效。

附件2：坠落预防计划指南坠落预防计划1．为了作业人员能够确定出工作中所存在的坠落危险，并采取有效的坠落预防措施，防止坠落事故的发生，应在作业前制定坠落预防计划。

2．坠落预防计划应由作业负责人组织编制并在作业中负责执行。

计划中应针对现存及潜在的危害，制定坠落预防措施。

3．坠落预防计划一旦制定，所有作业人员应充分理解，并在作业负责人的指导下实施。

员工有责任向作业负责人反映所有可能造成伤害的不安全行为或状况。

4．坠落预防计划的任何变更都必须经过批准。

坠落预防计划（示例）：作业单位：作业项目：工作区域的坠落危险有以下类型：•高空升降机；•脚手架、梯子；•高空平台；•深坑、洞口边缘；•建筑物、设备边缘；•其他。

1.防坠落装备至少应包括下列物品：•全身式安全带，配有背上定位的D形环；•单个或两个带有自锁铆钉挂钩的缓冲减震安全绳；•挂钩；•尼龙绳；•抓绳器。

2.检查所有设备使用前，应进行外观检查。

一旦发现有缺陷的坠落防护装备，应停止使用，并立即销毁。

3.头部保护在高处作业过程中，作业人员应正确佩戴安全帽。

所有可能伤害头部的危险突出物，均应设置警告标识。

4．急救和救援应根据现场需要，制定急救和救援措施，并事先与预定的医疗机构进行联络，做好救援准备。

如果现场发生坠落事故，应根据伤情选择由兼职医疗救护人员或预定的医疗机构实施救援。

作业单位应备有急救箱，急救箱位于作业人员方便获取的地方，并在作业前告知所有的作业人员。

5．援救人员注意事项如果发生坠落事故，作业人员应能得到及时的救助或者进行自救，以防止悬空时间过长造成窒息伤害。

应对援救人员、梯子、高空升降机或其他援救设备的可用性进行评估。

附件3：坠落保护系统检查清单一、锚固点1.对于需要坠落保护或限位设施的每项任务，作业人员是否知道合适的锚固点？2.所有锚固点是否能够支撑至少固定到上面的每个人各2268kg的负荷；或者，整体坠落保护设施是否具有至少2.0的安全系数，并经过了合格人员的监督？3.用于全身式安全带的所有锚固点是否超过肩部高度，用于自行自动收缩式吊绳系统的锚固点是否超过头顶？4.锚固点是否独立于工作表面之外？5.作业人员是否能从一个位置移动到另一个位置，或者爬上爬下，而不会有坠落机会？6.如果吊绳、安全绳或自行自动收缩式吊绳没有永久性地固定到高空作业人员区域的锚固点上，那么在垂直和水平移动期间第一个向上的人员或最后一个向下的人员是否能受到保护？二、垂直吊绳1.吊绳是否按期校验和测试？是否处在有效期内？2.吊绳是否具有保护磨损、腐蚀或切割边缘的措施？3.当作业人员连接到吊绳上或者从它上面脱开时，系统能否提供坠落保护？4.吊绳是否正确布置，使得作业人员绝对不会需要握住它来进行平衡？5.与水平段综合在一起的垂直段能否提供连续坠落保护？三、水平吊绳1.整个水平吊绳是否是由合格人员设计和批准的？2.用于固定吊绳的锚固点是否是专门为水平吊绳而设计的，并接受了评估？3.用在水平吊绳上的五金件是否由钢制成？4.绳子或钢丝绳是否没有磨损或腐蚀迹象？5.绳子或钢丝绳是否具有要求的初始松驰量？6.作业人员是否获得关于潜在坠落危害的警告通知？四、抓绳器1.抓绳器是否能与将要安装或操作的吊绳相匹配？2.抓绳器是否处于良好的工作状态？3.抓绳器是否配备有切换杠杆，这允许它变成吊绳上的一个固定锚杆？4.抓绳器是否配备有锁定机构，它能防止装置的意外打开和随后从吊绳上的脱离？5.是否合适地标注出抓绳器的“向上”方向，使得设备能够被正确地固定到线路上？6.抓绳器是否被包括在常规维护程序中？五、安全绳1.安全绳长度是否短到符合需要，而且在任何情况下，其长度都不会大于1.8m？2.当希望能够收回安全绳的松驰部分时，是否使用了人工可调的安全绳？3.如果安全绳带有缓冲器，使用者能否看出缓冲器曾经被伸展过？4.是否需要双重安全绳？六、自动收缩式救生索1.工人是否受过合适的培训，能正确使用自动收缩式救生索？2.自动收缩式救生索是否处于常规维护和检验程序之下？3.绳子端部是否合适地穿绳眼？（套环眼垫，回复编织环眼，和楔紧装配／套环？）七、弹簧钩1.是否已经使用了双重锁定弹簧钩？2.弹簧钩是否按照弹簧钩制造商批准的方式固定到D形环、吊环螺栓、或其它五金件上？3.是否定期检验弹簧钩有无应力、磨损、扭曲和弹簧故障？4.弹簧钩布置是否正确，保证它们绝对不会互相连接在一起？八、全身式安全带1.为具体作业而选择的全身式安全带是否配备有所有必要的附着点（用于坠落保护、工作定位、下降控制、营救或梯子坠落保护系统）？2.是否定期检查全身式安全带，有无磨损、磨蚀、断裂、缝合？3.作业人员是否接受过关于全身式安全带／安全带使用和保管的培训？附件4：全身式安全带检查清单编号：。

高处作业安全许可证范文一、作业基本信息。

1. 作业单位：[作业单位名称]2. 作业地点：[详细地址，比如XX大厦X楼楼顶或者XX工厂车间内X米高的货架区域等]3. 作业内容：[例如安装空调外挂机、更换高处的灯具、进行建筑外立面清洗等]4. 作业高度：[具体数字]米。

5. 作业时间：从[开始日期] [开始时间]至[结束日期] [结束时间]二、作业人员信息。

1. 作业负责人：[姓名]联系电话：[电话号码]这个负责人可是我们这次高处作业的“大管家”，什么事情都得他操心，就像一群小鸭子的鸭妈妈一样。

2. 作业人员名单：[姓名1]，身份证号：[身份证号码1]，具有[相关高处作业资质名称，如高处作业特种作业操作证]，经验丰富得很，爬高就跟猴子上树似的，但是也绝不能掉以轻心。

[姓名2]……三、风险评估与预防措施。

1. 坠落风险。

风险描述：这可是高处作业最吓人的风险啦，人要是不小心掉下去，那可不得了。

可能是因为没站稳、安全防护设备突然出问题或者被什么东西绊倒。

预防措施：每个作业人员都必须佩戴合格的全身式安全带，而且安全带要系挂在牢固可靠的地方，就像把自己和安全紧紧绑在一起，不能有丝毫马虎。

在作业区域周围设置牢固的防护栏杆，如果作业点附近没有合适的系挂点，就用生命线来确保安全，这生命线就像我们作业人员在空中的“保护神”。

作业前，仔细检查登高设备，像梯子得稳稳当当的，不能有松动或者损坏的地方，就好比上战场前得检查武器一样。

2. 物体打击风险。

风险描述：在高处作业的时候，工具或者材料要是不小心掉下去，砸到下面的人或者东西，那也是个大麻烦。

可能是因为没拿稳或者在传递过程中出了差错。

预防措施：所有工具和小型材料都要放在工具袋里，工具袋得系在身上，不能随手乱放。

这就像把宝贝都放在自己的小口袋里，不能让它们乱跑。

如果要传递东西，得用专门的传递绳，稳稳当当的传递，不能像扔球一样乱扔。

在作业区域下方设置警戒区，拉上警戒线，像给下面的人和东西撑起一把“保护伞”，防止有东西掉落伤人。