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欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南欧洲心脏病学会年会（ESC）在西班牙巴塞罗那盛大召开。
大会发布了最新的冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）指南。
让我们一起聚焦指南变迁，指导临床实践。
新指南VS 旧指南新指南的新推荐首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统指南推荐使用PRECISE－DAPT 和DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。
对于PRECISE－DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。
分值≥25 建议短期DAPT（即3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期DAPT（即12～24 个月）。
对于DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值≥2 建议长期DAPT（即30 个月），分值＜2 建议标准DAPT（即12 个月）。
CHF = 充血性心力衰竭；CrCl = 肌酐清除率；DAPT = 双重抗血小板治疗；Hb = 血红蛋白；LVEF = 左心室射血分数；MI = 心肌梗死；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；PRECISE－DAPT 行支架植入术后双重抗血小板治疗患者的出血并发症预测；WBC = 白细胞计数。
具体推荐等级1. P2Y12 拮抗剂的选择及使用时机不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐ACS 患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量180 mg，90 mg bid 维持）。
（I，B）对于行PCI 的ACS 患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量60 mg，10 mg qd 维持）。
包括既往未使用过P2Y12 拮抗剂的NSTE－ACS 患者和经过谨慎治疗或急需PCI 的STEMI 患者。
（I，B）对冠脉解剖明确且拟行PCI（包括STEMI）的患者，术前需用P2Y12 拮抗剂进行预治疗。
急性脑梗死患者抗血小板聚集治疗流程及单药、双联、三联等抗血小板治疗要点单药抗血小板聚集治疗1、建议 AIS 患者在发病后 24～48 h 内服用阿司匹林。
对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到 24 h 后服用阿司匹林。
2、阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法。
3、不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型 AIS 和 TIA 的急性期治疗。
4、西洛他唑可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗用于高出血风险的 AIS 患者。
5、对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的 IS 患者，使用吲哚布芬作为替代治疗是可行的。
6、不推荐阿昔单抗治疗 AIS。
7、替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定。
双联抗血小板治疗1、对于轻型 AIS 及高危 TIA 患者，在发病 24 h 内启动双联抗血小板治疗阿司匹林 100 mg/d，联合氯吡格雷 75 mg/d（首日负荷剂量为 300 mg），并持续 21 d，后改成单药氯吡格雷 75 mg/d，能显著降低 90 d 卒中复发风险。
2、对发病在 24 h 内、非心源性轻型AIS（NIHSS 评分≤3 分）或高风险（ABCD2 评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19 基因快速检测，明确是否为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策。
3、对发病在 24 h 内、非心源性轻型AIS（NIHSS 评分≤3分）或高风险（ABCD2评分≥4分）的患者，如已完成 CYP2C19 基因检测，且为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗 21 d（替格瑞洛首日负荷剂量 180 mg，之后每次 90 mg，每日2次），此后继续使用替格瑞洛（90 mg，每日2次）单药治疗，总疗程90d。
三联抗血小板治疗不推荐三联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）治疗非心源性 AIS 或 TIA 患者。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识发布2021一、 DAPT策略血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用。
因此抗血小板是治疗CAD的关键。
DAPT，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的治疗方案。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1. DAPT实施中的缺血与出血风险评估在决定DAPT策略前，应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。
共识对临床上常见的高缺血及出血因素做了概述，分别参考了2020年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型心梗（NSTE）-急性冠脉综合征（ACS）指南和学术研究联合会高出血风险工作组（ARC-HBR）制定的标准，另外共识介绍了2项相关评分（PRECISE-DAPT 评分和DAPT评分）的背景和使用场景。
此外，对于血小板功能测定或CYP2C19基因分型监测对于P2Y12受体抑制剂选择的治疗指导也做了介绍，目前对于这部分的推荐是IIb 级推荐。
2. DAPT期间最大程度减少出血的措施在减少出血的措施推荐中，再次强调桡动脉径路，减少阿司匹林剂量（75-100mg）以及DAPT联合质子泵抑制剂（PPI）应用，并作了I类推荐。
3. DAPT疗程及单联抗血小板治疗1) DAPT治疗时间需要根据个体缺血风险及出血风险综合评估，高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程，缺血风险高且出血风险低的患者应考虑延长DAPT。
2) 近年来许多研究探索了DAPT疗程和单抗选择，是停用P2Y12受体抑制剂还是停用阿司匹林？对于1年以内短期DAPT进行阿司匹林单药治疗，部分研究提示可能会增加心梗事件发生率，仅在高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程；关于P2Y12受体抑制剂单药治疗，大型随机对照研究（RCT）证实短期DAPT后降阶至P2Y12受体抑制剂单药治疗较长期DAPT能够降低CAD患者的出血风险，同时不增加缺血事件发生率。
双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果及危险因素分析目的探讨双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果及安全性。
方法选取本院2013年1月～2014年12月收治的100例急性脑梗死患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各50例。
在常规治疗的基础上，观察组给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，对照组单用阿司匹林抗血小板治疗，比较两组的临床疗效及药物不良反应。
结果观察组的治疗总有效率为68.0%，显著高于对照组的50.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组的脑出血、胃肠道出血、泌尿系出血及皮下淤斑等药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
Logistic多元回归分析显示，合并高血压、梗死面积、梗死部位、血小板数值及凝血功能是脑出血的独立危险因素。
结论双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果显著，应针对脑出血危险因素，认真评估出血风险，权衡应用利弊，最大限度地减少脑出血的发生。
标签：双联抗血小板治疗；脑梗死；脑出血；危险因素脑梗死是临床的常见病、多发病，具有较高的复发率、致残率和致死率，严重危害人们的身体健康。
目前，国内外的众多临床试验研究显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死效果显著，其被广泛应用于脑梗死及心脏疾病的治疗，但在治疗过程中，由其引发的出血性并发症也明显增多，出血带来的危害甚至大于脑梗死[1]，严重者甚至直接威胁患者的生命。
本研究就双联抗血小板治疗脑梗死的临床疗效及安全性进行探讨，旨在为临床合理用药提供参考依据。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2013年1月～2014年12月收治的100例急性脑梗死患者作为研究对象，均符合中华医学会全国脑血管病第4次学术会议修定的诊断标准[2]，并经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实。
所有患者于发病后24 h内入住本院，其中男性56例，女性44例；年齡49～72岁，平均（62.9±12.3）岁；合并糖尿病22例。
排除标准：家族或个人出血疾病史；严重心、肝、肾功能损害；阿司匹林和氯吡格雷过敏者。
PCI术后双联抗血小板时间纵观冠脉介入治疗的发展历程，与10年前相比，对经皮冠脉介入（PCI）术后双联抗血小板药物使用时间的推荐似乎又回到了原点。
这不是一个简单的回归，而是一个高层次的循环。
以药物洗脱支架（DES）为例，10年前，美国食品与药物管理局（FDA）对置入DES后双联抗血小板治疗时间的推荐为3～6个月。
2006年公布的BASKET—LATE研究结果，引起了广大学者对 DES支架内血栓的关注。
该研究提示，由DES带来的靶血管血运重建率（TVR）降低的益处可能逐渐被DES迟发晚期支架内血栓的风险增加所抵消。
同年，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的几项临床试验结果，也对DES 的临床应用提出了挑战。
上述研究结果的公布如重磅炸弹一般，在令人震惊之余，也引发了学界对延长双联抗血小板治疗时间的讨论，甚至建议应终身应用。
随着人们认识不断深入，加上技术的改进及他汀类等药物的使用，人们逐渐发现支架内晚期血栓形成的风险亦并不似想象中般严重。
因此，随后2年的指南推荐PCI术后双联抗血小板治疗时间为1年。
根据目前研究证据，双联抗血小板治疗时间似还有再缩短的趋势，在应用新一代DES的情况下，与1年相比，使用双联抗血小板药物3个月的终点事件并无显著差异。
上述研究虽然随访时间较短，尚待更长时间随访的结果，但双联抗血小板药物的使用时间缩短已渐成趋势。
针对这一问题，最安全地应用抗血小板药物的时间即为遵循指南制定的时间。
美国最新指南推荐，无论置入裸金属支架（BMS）还是DES，术后均须接受双联抗血小板治疗1年。
而在临床实际应用中，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，即使未置入支架，亦可从长达1年的双联抗血小板治疗中获益。
对置入支架的ST段抬高型心梗（STEMI）或非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者，除出现出血或须行急诊外科手术治疗外，均应给予双联抗血小板治疗1年。
而对于择期行PCI的患者，如置入BMS，双联抗血小板治疗至少1个月，DES则至少1年。
