双联抗血小板

欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南欧洲心脏病学会年会（ESC）在西班牙巴塞罗那盛大召开。

大会发布了最新的冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）指南。

让我们一起聚焦指南变迁，指导临床实践。

新指南VS 旧指南新指南的新推荐首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统指南推荐使用PRECISE－DAPT 和DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。

对于PRECISE－DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。

分值≥25 建议短期DAPT（即3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期DAPT（即12～24 个月）。

对于DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值≥2 建议长期DAPT（即30 个月），分值＜2 建议标准DAPT（即12 个月）。

CHF = 充血性心力衰竭；CrCl = 肌酐清除率；DAPT = 双重抗血小板治疗；Hb = 血红蛋白；LVEF = 左心室射血分数；MI = 心肌梗死；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；PRECISE－DAPT 行支架植入术后双重抗血小板治疗患者的出血并发症预测；WBC = 白细胞计数。

具体推荐等级1. P2Y12 拮抗剂的选择及使用时机不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐ACS 患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量180 mg，90 mg bid 维持）。

（I，B）对于行PCI 的ACS 患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量60 mg，10 mg qd 维持）。

包括既往未使用过P2Y12 拮抗剂的NSTE－ACS 患者和经过谨慎治疗或急需PCI 的STEMI 患者。

（I，B）对冠脉解剖明确且拟行PCI（包括STEMI）的患者，术前需用P2Y12 拮抗剂进行预治疗。

急性脑梗死患者抗血小板聚集治疗流程及单药、双联、三联等抗血小板治疗要点单药抗血小板聚集治疗1、建议 AIS 患者在发病后 24～48 h 内服用阿司匹林。

对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到 24 h 后服用阿司匹林。

2、阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法。

3、不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型 AIS 和 TIA 的急性期治疗。

4、西洛他唑可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗用于高出血风险的 AIS 患者。

5、对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的 IS 患者，使用吲哚布芬作为替代治疗是可行的。

6、不推荐阿昔单抗治疗 AIS。

7、替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定。

双联抗血小板治疗1、对于轻型 AIS 及高危 TIA 患者，在发病 24 h 内启动双联抗血小板治疗阿司匹林 100 mg/d，联合氯吡格雷 75 mg/d（首日负荷剂量为 300 mg），并持续 21 d，后改成单药氯吡格雷 75 mg/d，能显著降低 90 d 卒中复发风险。

2、对发病在 24 h 内、非心源性轻型AIS（NIHSS 评分≤3 分）或高风险（ABCD2 评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19 基因快速检测，明确是否为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策。

3、对发病在 24 h 内、非心源性轻型AIS（NIHSS 评分≤3分）或高风险（ABCD2评分≥4分）的患者，如已完成 CYP2C19 基因检测，且为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗 21 d（替格瑞洛首日负荷剂量 180 mg，之后每次 90 mg，每日2次），此后继续使用替格瑞洛（90 mg，每日2次）单药治疗，总疗程90d。

三联抗血小板治疗不推荐三联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）治疗非心源性 AIS 或 TIA 患者。

冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识发布2021一、 DAPT策略血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用。

因此抗血小板是治疗CAD的关键。

DAPT，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的治疗方案。

目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

1. DAPT实施中的缺血与出血风险评估在决定DAPT策略前，应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。

共识对临床上常见的高缺血及出血因素做了概述，分别参考了2020年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型心梗（NSTE）-急性冠脉综合征（ACS）指南和学术研究联合会高出血风险工作组（ARC-HBR）制定的标准，另外共识介绍了2项相关评分（PRECISE-DAPT 评分和DAPT评分）的背景和使用场景。

此外，对于血小板功能测定或CYP2C19基因分型监测对于P2Y12受体抑制剂选择的治疗指导也做了介绍，目前对于这部分的推荐是IIb 级推荐。

2. DAPT期间最大程度减少出血的措施在减少出血的措施推荐中，再次强调桡动脉径路，减少阿司匹林剂量（75-100mg）以及DAPT联合质子泵抑制剂（PPI）应用，并作了I类推荐。

3. DAPT疗程及单联抗血小板治疗1) DAPT治疗时间需要根据个体缺血风险及出血风险综合评估，高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程，缺血风险高且出血风险低的患者应考虑延长DAPT。

2) 近年来许多研究探索了DAPT疗程和单抗选择，是停用P2Y12受体抑制剂还是停用阿司匹林？对于1年以内短期DAPT进行阿司匹林单药治疗，部分研究提示可能会增加心梗事件发生率，仅在高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程；关于P2Y12受体抑制剂单药治疗，大型随机对照研究（RCT）证实短期DAPT后降阶至P2Y12受体抑制剂单药治疗较长期DAPT能够降低CAD患者的出血风险，同时不增加缺血事件发生率。

双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果及危险因素分析目的探讨双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果及安全性。

方法选取本院2013年1月～2014年12月收治的100例急性脑梗死患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各50例。

在常规治疗的基础上，观察组给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，对照组单用阿司匹林抗血小板治疗，比较两组的临床疗效及药物不良反应。

结果观察组的治疗总有效率为68.0%，显著高于对照组的50.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组的脑出血、胃肠道出血、泌尿系出血及皮下淤斑等药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

Logistic多元回归分析显示，合并高血压、梗死面积、梗死部位、血小板数值及凝血功能是脑出血的独立危险因素。

结论双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果显著，应针对脑出血危险因素，认真评估出血风险，权衡应用利弊，最大限度地减少脑出血的发生。

标签：双联抗血小板治疗；脑梗死；脑出血；危险因素脑梗死是临床的常见病、多发病，具有较高的复发率、致残率和致死率，严重危害人们的身体健康。

目前，国内外的众多临床试验研究显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死效果显著，其被广泛应用于脑梗死及心脏疾病的治疗，但在治疗过程中，由其引发的出血性并发症也明显增多，出血带来的危害甚至大于脑梗死[1]，严重者甚至直接威胁患者的生命。

本研究就双联抗血小板治疗脑梗死的临床疗效及安全性进行探讨，旨在为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2013年1月～2014年12月收治的100例急性脑梗死患者作为研究对象，均符合中华医学会全国脑血管病第4次学术会议修定的诊断标准[2]，并经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实。

所有患者于发病后24 h内入住本院，其中男性56例，女性44例；年齡49～72岁，平均（62.9±12.3）岁；合并糖尿病22例。

排除标准：家族或个人出血疾病史；严重心、肝、肾功能损害；阿司匹林和氯吡格雷过敏者。

PCI术后双联抗血小板时间纵观冠脉介入治疗的发展历程，与10年前相比，对经皮冠脉介入（PCI）术后双联抗血小板药物使用时间的推荐似乎又回到了原点。

这不是一个简单的回归，而是一个高层次的循环。

以药物洗脱支架（DES）为例，10年前，美国食品与药物管理局（FDA）对置入DES后双联抗血小板治疗时间的推荐为3～6个月。

2006年公布的BASKET—LATE研究结果，引起了广大学者对 DES支架内血栓的关注。

该研究提示，由DES带来的靶血管血运重建率（TVR）降低的益处可能逐渐被DES迟发晚期支架内血栓的风险增加所抵消。

同年，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的几项临床试验结果，也对DES 的临床应用提出了挑战。

上述研究结果的公布如重磅炸弹一般，在令人震惊之余，也引发了学界对延长双联抗血小板治疗时间的讨论，甚至建议应终身应用。

随着人们认识不断深入，加上技术的改进及他汀类等药物的使用，人们逐渐发现支架内晚期血栓形成的风险亦并不似想象中般严重。

因此，随后2年的指南推荐PCI术后双联抗血小板治疗时间为1年。

根据目前研究证据，双联抗血小板治疗时间似还有再缩短的趋势，在应用新一代DES的情况下，与1年相比，使用双联抗血小板药物3个月的终点事件并无显著差异。

上述研究虽然随访时间较短，尚待更长时间随访的结果，但双联抗血小板药物的使用时间缩短已渐成趋势。

针对这一问题，最安全地应用抗血小板药物的时间即为遵循指南制定的时间。

美国最新指南推荐，无论置入裸金属支架（BMS）还是DES，术后均须接受双联抗血小板治疗1年。

而在临床实际应用中，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，即使未置入支架，亦可从长达1年的双联抗血小板治疗中获益。

对置入支架的ST段抬高型心梗（STEMI）或非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者，除出现出血或须行急诊外科手术治疗外，均应给予双联抗血小板治疗1年。

而对于择期行PCI的患者，如置入BMS，双联抗血小板治疗至少1个月，DES则至少1年。

执业药师继续教育冠心病双联抗血小板治疗基本策略(一)执业药师继续教育冠心病双联抗血小板治疗基本策略1. 概述冠心病是一种常见的心脏疾病，药物治疗在其中起到了至关重要的作用。

双联抗血小板治疗是一种常用的治疗策略，本文将介绍该策略的基本原则和具体操作方法。

2. 双联抗血小板治疗的基本原则•选择适当的抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，需要根据患者的具体情况选用合适的药物。

•正确掌握药物的使用剂量：不同的药物有不同的推荐剂量，药师需要根据患者的年龄、性别、病情等因素来确定适当的用药剂量。

•注意药物的相互作用：某些药物可能与抗血小板药物发生相互作用，从而影响治疗效果，药师应关注这些相互作用并及时采取相应措施。

3. 双联抗血小板治疗的具体操作方法1.确定治疗方案：根据患者的情况和病情严重程度，确定是否需要进行双联抗血小板治疗，以及具体使用哪些药物。

2.评估患者的血小板功能：通过实验室检查或血小板聚集率等指标，评估患者是否适合进行双联抗血小板治疗，以及是否需要调整药物剂量。

3.监测治疗效果和不良反应：定期进行血小板功能检测，评估治疗效果，及时发现可能的不良反应。

4.提供患者教育：向患者详细介绍双联抗血小板治疗的目的、作用机制、注意事项和药物副作用等，帮助患者正确使用药物。

5.与医生沟通合作：与主治医生保持良好的沟通，及时了解患者的病情变化和治疗调整，共同制定更合理的治疗方案。

4. 总结双联抗血小板治疗是冠心病治疗中常用的策略之一，但在实际操作中需要注意药物的选择、剂量控制和监测治疗效果等方面。

药师在执业过程中，应持续学习和更新相关知识，提高自身专业水平，为患者提供更好的药物治疗服务。

2018年11月双联抗血小板治疗非心源性缺血性脑卒中的疗效李张霞，杨飞虎*（延安大学咸阳医院神经内科，陕西咸阳，712000）摘要：目的探究双联抗血小板治疗非心源性缺血性脑卒中的临床疗效。

方法选择我院2017年1月至2017年12月收治的78例非心源性缺血性脑卒中患者为研究对象，将其随机分成对照组和研究组，每组39例。

对照组采用阿司匹林治疗，研究组采用双联抗血小板治疗，对比两组治疗效果。

结果治疗后，两组患者血小板聚集率、神经缺损评分均明显降低，且研究组低于对照组（P <0.05）。

治疗期间，研究组患者不良反应总发生率和治疗总有效率均优于对照组（P <0.05）。

结论双联抗血小板用于非心源性缺血性脑卒中患者，既可以降低治疗期间毒副反应发生率又能降低血小板聚集，同时还能提升患者整体治疗效果，是一种安全、高效的治疗方案。

关键词：双联抗血小板；非心源性缺血性脑卒中；血小板聚集中图分类号：R743.3文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2018)31-0041-02Effect of dual antiplatelet therapy in the treatment of non-cardiogenic ischemic strokeLI Zhang-xia,YANG Fei-hu *(Neurology Department,Xianyang Hospital of Yan'an University,Xianyang 712000,China)ABSTRACT:Objective To explore the clinical efficacy of dual antiplatelet therapy in the treatment of non-cardiogenic ischemic stroke.Methods A total of 78patients with non -cardiogenic ischemic stroke admitted in our hospital from January 2017to December 2017were selected as objects,they were randomly divided into control group and study group,with 39cases in each group.The control group was treated with aspirin,and the study group was given dual antiplatelet therapy,the treatment effects of the two groups were compared.Results After treatment,the platelet aggregation rate and nerve defect scores in the both groups significantly decreased,and those in the study group were lower than the control group (P <0.05).The total incidence of adverse reactions and total effective rate in the study group were significantly better than those of the control group during the treatment (P <0.05).Conclusion Using dual antiplatelet therapy in patients with non-cardiogenic ischemic stroke can not only effectively decreased the platelet aggregation,but also decrease the incidence of toxic and side effects during treatment,and can improve the treatment effect of patients at the same time.Therefore,it is a safe and effective treatment program.KEYWORDS:dual antiplatelet;non-cardiogenic ischemic stroke;platelet aggregationDOI :10.19347/ki.2096-1413.201831018作者简介：李张霞（1980-），女，汉族，山西临猗人，主治医师，硕士。

执业药师继续教育冠心病双联抗血小板治疗基本策略冠心病是一种由冠状动脉硬化引起的心脏疾病，临床上最常见的症状是心绞痛。

冠心病的发生和发展与多种因素相关，其中血小板激活是冠心病发病机制的一个重要环节。

因此，在冠心病的治疗中，抗血小板药物的使用十分重要。

冠心病双联抗血小板治疗基本策略包括选择合适的药物，并注意药物的使用时机、剂量和监测指标等。

以下是详细的冠心病双联抗血小板治疗基本策略的介绍。

1.选择合适的抗血小板药物：常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林作为一种抗血小板药物，通过抑制血小板的血栓素A2合成，来实现抗血栓的作用。

氯吡格雷属于ADP受体拮抗剂，通过阻断ADP 受体上的受体位点，从而抑制血小板聚集。

在冠心病的治疗中，通常采用阿司匹林和氯吡格雷的联合使用。

2. 药物使用时机和剂量：冠心病患者通常在接受冠脉介入治疗后，需要立即开始抗血小板治疗。

根据不同的情况，可以采用不同的药物使用方案。

一般情况下，可以使用阿司匹林75-100mg/d和氯吡格雷75mg/d的剂量，持续至少12个月。

对于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用替罗非班。

3.监测指标：在抗血小板治疗过程中，需要密切监测患者的血小板功能状态。

一般情况下，可通过血小板聚集功能检测、血栓弹性图或血小板抗原检测等方法来评估血小板功能。

在监测指标异常时，需要及时调整药物剂量或更换其他药物。

4.注意抗血小板药物的安全性：抗血小板治疗虽然对于预防血栓并发症非常重要，但也会增加出血风险。

因此，在使用抗血小板药物时，需要注意患者的出血风险评估。

对于出血风险高的患者，需要谨慎选择药物剂量和监测指标，以减少出血风险。

5.注意药物相互作用：抗血小板药物与其他药物的相互作用较常见。

例如，阿司匹林与非甾体类抗炎药物的联用可增加消化道出血的风险，而氯吡格雷与贝他类药物的联用可增加出血风险。

因此，在抗血小板治疗中，需要谨慎选择药物的联用，并根据患者的具体情况进行个体化治疗。

冠心病双联抗血小板治疗基本策略——最新中国专家共识建议（一）单选题：每道题只有一个答案。

1.以下属于替格瑞洛作用特点的是A.双重抑制B.可逆结合C.作用快速、强效、一致D.以上都是答案：D2.以下对于双联抗血小板治疗的建议表述错误的是A.对于缺血风险高且出血风险低的患者，应考虑缩短DAPTB.高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程C.目前还没有针对药物涂层球囊治疗或BRS置入后DAPT最佳持续时间的临床研究D.BRS治疗患者进行的最大规模RCT中，推荐DAPT至少12个月答案：A3.斑块破裂侵蚀、血栓形成是冠脉事件发生的最主要病理过程A.正确B.错误答案：A4.阿司匹林在胶原蛋白介导的血小板聚集过程中起到重要作用，而P2Y12受体拮抗剂可以阻断这一进程。

A.正确B.错误答案：B5.低剂量阿司匹林(75-325 mg/d)降低21%的心血管事件,包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡A.正确B.错答案：A6.阿司匹林30-50mg/d的剂量即可使环氧化酶-1（Cox-1）完全失活，并抑制血栓素的产生。

A.正确B.错误答案：A7.高出血风险患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、贫血、双通路抗栓治疗过程中出现临床有意义的出血）可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT 降阶治疗。

A.正确B.错误答案：A多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。

1.下列说法正确的是A.CYP2C19与ABCB1基因多态性与氯吡格雷反应多样性相关，但替格瑞洛或普拉格雷的疗效不受其影响B.对于不存在失能基因型的患者，氯吡格雷与替格瑞洛/普拉格雷的疗效有很大差异C.对于不存在失能基因型的患者，氯吡格雷与替格瑞洛/普拉格雷的疗效并无差异D.ABCB1基因：C3435T变体可能影响氯吡格雷口服生物利用度和ACS患者预后答案：ABD2.以下属于增加血栓风险临床因素的是A.需要药物治疗的糖尿病B.反复心肌梗死史C.多支血管冠心病D.反复心肌梗死史答案：ABCD3.下列说法正确的是A.阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛联合是主要的双联抗血小板治疗方式B.抗血小板治疗过程中，应平衡缺血和出血风险，结合临床因素和评分工具C.选择桡动脉路径、预防应用PPI、选择合适的抗血小板药物剂量能有效减少出血D.根据血小板功能检测和基因检测指导抗血小板治疗目前依据不足答案：ABCD。

双联抗血小板治疗疗程评分precise-dapt2017年8月26日，欧洲心脏病学会ESC于EuropeanHeartJournal网站上，在线发表了一篇对于在冠心病中实施双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林联合P2Y12抑制剂）指南的更新。

此更新宣布于ESC2017代表大会，由ESC与欧洲心胸外科协会（EACTS）联合编写。

更新中的关键信息：l 对急性冠脉综合征ACS患者，不论患者接受了哪种血运重建（药物治疗，PCI，或冠脉搭桥术），默认的DAPT持续时间应为12个月。

高出血风险的患者（PRECISE-DAPT评分≥25）应考虑实施6个月的DAPT。

耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者，或可考虑12个月以上的DAPT。

l 裸金属支架的使用不应再视为短期DAPT的依据，DAPT持续时间应通过评价患者的缺血vs出血风险决定，而不是由支架类型决定。

l 不论植入哪种类型的支架，行PCI术的稳定型冠心病患者DAPT 持续时间应在1-6个月，具体由出血风险决定。

缺血风险高于出血风险的患者应考虑更长的DAPT持续时间。

l 对行冠脉搭桥术的稳定型冠心病患者，缺乏推荐DAPT的证据。

l 服用口服抗凝药治疗的患者，额外增加DAPT的使用会增加2-3倍的出血并发症风险。

医生应再次评价患者口服抗凝药的适应症，只有当出现了明显的指证如房颤、植入机械心脏瓣膜、或近发复发性深静脉血栓或肺动脉栓塞的情况下，才可继续治疗。

三联疗法（DAPT联合口服抗凝药）的持续时间应限制在6个月内，或在出院后停止，具体时间由缺血和出血风险决定。

l 对于行PCI术的稳定型冠心病患者，符合口服抗凝适应症的患者和禁止使用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者，推荐氯吡格雷作为默认的P2Y12抑制剂。

推荐替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者，除非患者有药物特异的禁忌症。

l 何时开始P2Y12抑制剂治疗取决于药物特异性和疾病特异性（如稳定型冠心病和ACS）。

“对比先前的推荐意见，这篇更新发生了重大的观念变化，即更关注个体化用药，认为每个患者的个体出血风险更主要与对DAPT的类型和持续时间的决策制定相关。