ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图

急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。

无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。

-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。

2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。

3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。

因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。

对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。

（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。

PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。

院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。

在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。

急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。

近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。

2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。

指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。

本文介绍ACS治疗方面的要点。

图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。

抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。

抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。

3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。

如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。

二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。

1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。

ESC2023急性冠脉综合征（ACS）指南：更新要点总结欧洲心脏病学会（ESC）于2023年8月25日发表了新版《急性冠脉综合征管理指南》（以下简称《指南》），列出的推荐意见共有193条，I 类推荐106条，∏类推荐70条，HI类推荐17条。

指南内容包括：急性冠脉综合征的诊断，疑似患者的初步治疗，该类患者急性期管理、抗血栓治疗、住院期间管理、侵入性治疗技术及多支血管病变的管理，以及冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的管理和长期治疗等。

一、急性冠脉综合征的综合管理：新《指南》强调急性冠脉综合征（ACS）临床表现多种多样，患者可以从无症状到持续胸部疼痛、血流动力学不稳定或心源性休克、甚至心脏骤停，通过综合考虑症状、体征、心电图以及高敏肌钙蛋白的变化，可以对疑似ACS的患者进行诊断、分级和风险评估。

（图1）：■ESC)新《指南》强调根据初诊时的12导联心电图，快速将ACS 患者分为 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）和非-ST 段抬高型ACS （NSTE-ACS ）, 以便引导相应的治疗路径（图2）。

新《指南》建议通过5个〃Think 〃，掌握ACS 患者管理策略（图3）。

第一个〃Think 〃是在初步诊断和评估时，根据"ACS.〃进行判断：A （Abnorma1ities 心电图异常）、C （Context 临床表现）和S （Stabi1ity 病情是否稳定）。

这些是医生接诊ACS 患者时首先需要考虑的因素。

第二个〃Think 〃是根据初步评估结果,决定是否立即进行侵入性诊疗:对于STEM1患者，需要立即直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI ）;而对于具有非常高风险特征的NSTE-ACS 患者，则需要立即实施紧急策略，包括血管造影术，如果需要，可以立即行PCI 治疗；对于具有高危特征的 NSTE-ACS 患者，应该考虑早期介入干预策略,应考虑24小时内进行血管造影。

C1inka1presentation ECG∕→ IfapM<f⅞chiss⅞n√sympcormwggeι<jveofACS.performanECGwithinIOmmofFMC hι-cTnIeveii 十[Furtherinvestigations] [WOrkingdiagnosis'] STEMNSTE-ACSFina1diagnosis。

中国胸痛中⼼第1版（中国胸痛中⼼认证⼯作委员会制订，2015年11⽉）直接经⽪冠状动脉介⼊治疗（PPCI）是ST段抬⾼急性⼼肌梗死（STEMI）最有效的治疗⼿段，但我国现阶段医疗资源分布不均，很多地区尚不具备开展PPCI治疗的条件。

对于不具备PPCI条件的基层医院（包括已经开展PCI技术但⽆法达到PCI医院认证标准的医院），建⽴规范化胸痛中⼼对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义，这也是我国急性⼼肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。

为引导基层医院进⾏规范化胸痛中⼼建设，特制订中国基层胸痛中⼼认证标准。

该标准包含五⼤要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿⾊通道的整合、培训与教育以及持续改进。

要素⼀基本条件与资质基层医院胸痛中⼼申请认证必须满⾜此要素的全部条件。

⼀、胸痛中⼼的组织机构（10分）胸痛中⼼是通过整合院内外相关优势技术和⼒量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有组织架构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。

但不论何种⽅式，胸痛中⼼的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有⼀套相应的组织机构进⾏协调和管理。

组织机构的形式可以因不同医院的实际情况⽽定，但基本要求和任务是相同的。

1.医院发布正式⽂件成⽴胸痛中⼼及胸痛中⼼委员会，要求：（4分）1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中⼼委员会主任委员，主持胸痛中⼼的⼯作和重⼤决策，成员应包括与急性胸痛诊疗相关的学科、医疗及⾏政管理等部门的负责⼈；2）医院发布正式⽂件明确胸痛中⼼委员会的⼯作职责；3）明确胸痛中⼼委员会具有调动医院所有资源为胸痛中⼼建设和运⾏提供保障的权⼒；4）胸痛中⼼成⽴⾄少6个⽉以上才能申请认证。

2.任命胸痛中⼼总监，要求：（4分）1）医院正式任命⼀名具有⼼⾎管内科专业或急诊专业背景、中级以上职称的医师担任胸痛中⼼医疗总监，且该医师应具备较强的组织协调能⼒，专业技能必须具备对急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进⾏诊断和早期急救的能⼒；2）书⾯⽂件正式明确胸痛中⼼医疗总监的职责；3）医院应任命⼀名从事急诊或医疗⾏政管理⼯作的⼈员担任胸痛中⼼⾏政总监，负责胸痛中⼼的⾏政管理和资源协调⼯作。

ACS 患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1.39)如为UA/NSTEMI 如为STEMI胸痛患者入院询问相关病史，快速评估生命体征，并于10分钟内完成首份心电图，高度疑心ACS服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg/；必要时静脉注射普通肝素60-80 U/kg采血，完善心脏标记物等相关检查缴费或胸痛中心进一步诊治心脏标志物阳性、心电图异常进入STEMI 治疗流程转相关科室进一步诊疗缴费无线传输远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图〔1.43〕否是是否是否医院急救120胸痛患者基层乡镇卫生院胸痛患者检测生命体征，完成首份12/18导联心电图检查微信交流群上传数据通知胸痛中心医师查收心电图生命体征是否平稳就地抢救心内科医师完成院前诊断确认STEMI1、检测并维持生命体征2、院前口服药物：阿司匹林+氯吡格雷3、吸氧，硝酸甘油含服或静脉〔保证血压前提下〕，必要时吗啡镇静止痛判断FMC2B 时间＜120min 知情同意并溶栓治疗联系胸痛中心溶栓是否成功？补救PCI 择期CAG知情同意启动转诊并与胸痛中心联系启动导管室急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程〔1.46〕否是是否胸痛患者急诊医师接诊确诊请相关科室〔呼吸科、消化科、皮肤科〕会诊10min 内必须到达转入相关科室确诊组织全院胸痛相关科室会诊急性胸痛分诊流程图〔 2.10〕5min 完成否是10min 完成急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者快速评估病情危重情况和生命体征：A 气道通畅情况B 呼吸情况C 循环情况生命体征急诊科急救人员完成12/18导联心电图检查中危急性胸痛鉴别诊断流程图〔 2.12上墙〕急诊科抢救室就地抢救可直接PCI 启动导管室急诊科分诊相关科室胸痛患者立即进展全面体格、化验检查并在10min 内完成12/18导联心电图撕裂样胸痛或腹痛伴难以控制的高血压提示主动脉夹层胸痛病症伴顽固低氧血症提示肺栓塞病症及胸片提示张力性气胸临床诊断尚不明确收治普外科进一步治疗肌钙蛋白病症体征提示心包填塞，心电图无变化超声心动图提示心包积液阳性阴性ACS 患者诊治总流程图〔2.18) 1.降压止痛等对症治疗2.主动脉CTA 检查必要时转上级医院手术治疗溶栓或抗凝治疗必要时转上级医院请皮肤科、消化科、普外科等相关科室会诊收入心内科肺动脉CTA 检查必要时转院自行进入急诊患者网络医院呼叫120急救中心ACS 患者NSTEMI/UA STEMI阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛阿司匹林+氯吡格雷不平稳平稳收入心内科呼叫心内科会诊再次评估病情生命体征是否平稳？就地抢救STEMI 诊治流程STEMI再灌注治疗策略总流程图〔 2.20〕STEMI病症120急救系统自行来院基层医院有急诊PCI能力医院120min内可行转运至PCI医院立即转运至PCI医院导管室，就诊-转出时间＜30min服用阿司匹林+氯吡格雷是否急诊PCI手术补救性PCI手术失败成功溶栓成功？立即溶栓D-to-N＜30minFMC后3~24h CAG根据需要行延迟PCI 服用阿司匹林+氯吡格雷溶栓操作流程图〔2.24〕自行就诊急救车转运胸痛发作FMC12/18导联心电图确诊STEMI 诊断即刻血液联项检查：根底治疗：核心治疗：凝血项、血常规适宜体位/心理疏导即刻肝素化抗凝心肌坏死标志物心电监护/除颤准备双联抗血小板聚集血气分析、血钾吸氧/镇静/止痛/硝酸甘油防治恶性心律失常BNP β受体阻滞剂+补钾判断FMC 到直接PCI 预计时间判断溶栓指标溶栓治疗直接PCI20min 内完成10min 内完成30min 内完成120min 内完成胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图〔2.26〕途中发生心脏骤停生命体征平稳不平稳IRA 仍处于闭塞状态，我院不能直接PCI ，转上级医院行补救性PCI胸痛患者溶栓后心内科联系PCI 医院，并微信传输心电图呼叫120，并准备氧气、指脉氧、简易呼吸器，便捷式监护仪或呼吸机立即心肺复苏，并转就近医院进展抢救到达PCI 医院急诊科急诊科就地抢救直接进导管室STEMI双向转诊流程图(2.27)清苑区人民医院胸痛中心医师接诊无法处理的高危胸痛患者征得患者同意后向患者交代转诊考前须知我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排保定市省医院/保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进展救治安排患者住院治疗与保定省医院/一中心远程会诊、转诊机制流程图〔2.28〕同意溶栓并签署知情同意书同意急诊PCI 成功不成功患者病情平稳，与我院联系后转回我院进展康复治疗与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议高危STEMI 患者远程传输病历资料请保定省医院/一中心会诊于我院进展溶栓治疗我院心内科/ICU 病房继续治疗交待病情并同意转诊由医护人员护送转运至省医院/一中心行PCI 医院与省医院/一中心医护人员交接后返回附微信传输图片STEMI患者转PCI医院绕行急诊直达导管室流程图〔 2.29〕急性胸痛患者120救护车到达现场10分钟内进展12/18导联心电图检查胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI服用阿司匹林+氯吡格雷一键启动转诊医院导管室流程图〔2.30〕救护车直接转运至导管室急诊PCI院前急救ACS 患者我院不能直接行PCI ，且预计120min 内可到达PCI医院心内科联系PCI 医院，启动导管室急诊室ACS 患者急诊医师或基层医院评估，并上传心电图急诊医师评估，并上传心电图我院心内科会诊或远程会诊我院心内科远程会诊经本地120救护车入院的STEMI 患者绕行急诊流程图〔2.33〕保定省医院心内科：5983851或5983821 保定一中心心内科：介入人员到位病人直接转运至省医院/一中心导管室急性胸痛拨打120，救护车出车10分钟内进展12/18导联心电图检查胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI120转运途中病情评估及沟通获取病案号启动导管室救护车直接转运至导管室服用阿司匹林+氯吡格雷急诊PCI自行来院STEMI 患者急诊直达导管室流程图〔 2.34〕启动导管室急性胸痛患者自行到达医院急诊科请心内科值班医师会诊10分钟内完成12/18导联心电图检查确诊STEMI直接转运至导管室服用阿司匹林+氯吡格雷急诊PCISTEMI 患者先救治后收费流程图(2.35)如为STEMI 家属可及时缴费家属需延迟缴费胸痛患者入院急诊科接诊心电图检查胸痛中心会诊采血缴费或胸痛中心进一步诊治签署同意后溶栓或介入家属办理住院手续、缴费值班医师启动绿色通道同时治疗本院导管室PPCI治疗一键启动流程图〔 2.37〕急诊医师/120医师/基层医院医师接诊胸痛患者心内科会诊/远程会诊明确STEMI，心内科：8092576介入医师放射医师导管室护士胸痛中心一键启动人员到位通知急诊、120医师或基层医院医师送病人直达导管室直接PCI导管室启动流程图(2.38)EMS行心电图检查示STEMI 外院已明确STEMI，可转诊至我院是是缩短导管室启动时间的改良措施1、院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室；2、急诊PCI 优先使用导管室；EMS 拨打心内科急诊：8092576，通知心内科有STEMI 患者，院前传输心电图，建立静脉通道，等心内科医师确认后将患者直接转入导管室院前传输心电图，拨打心内科急诊：8092576，心内科会诊医师确认后将患者直接转入导管室将患者直接转入导管室〔网络医院〕心内科医生接报后一键启动导管确认已通知确认已通知心内科医师接报后一键启动导管室3、加强人才培养，已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入治疗手术。