下载文档原格式
冠心病患者PCI术后理想双联抗血小板药物治疗阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板药物治疗(DAPT)已经成为了急性冠脉综合症(ACS)治疗的基础方案。
由于其具有明确的治疗效果,这一药物联合治疗的方法也成为了冠脉支架植入术后的理想选择。
对于冠心病行经皮介入治疗(PCI)术后的患者,双联抗血小板药物治疗可以极大地减少术后缺血事件的发生率；但是,也可能增加出血风险。
近年来,多个临床研究被设计用来探究能使临床获益最大化的理想双联抗血小板使用方案。
而这些研究得出了看似矛盾的结果：一方面,短时间的DAPT可能减少患者出血风险而不显著增加缺血事件的发生率,可能是一种更为安全的方案；另一方面,长时间的DAPT在预防缺血事件上比短时间DAPT可能更具优势,但是增加患者的出血风险。
同时,在临床实践中由于存在相当比例的氯吡格雷抵抗患者,针对该部分人群的理想DAPT选择也是临床需要解决的问题。
本次研究中,我们对现有的PCI术后双联抗血小板药物治疗的临床研究进行归纳分析；分别对冠心病患者PCI术后双联抗血小板治疗的持续时间和经血小板功能检测指导的双联抗血小板药物治疗进行meta分析,探讨使患者在PCI术后能最大获益的双联抗血小板药物治疗方案。
结果显示：冠心病患者PCI术后较长时间的双联抗血小板药物治疗可显著减少主要心血管不良事件(MACE)的发生率,但同时显著增加患者出血事件的发生率。
我们发现：与低危的冠心病患者相比,ACS的患者或具有高血栓风险的患者更有可能从长时间的双联抗血小板药物治疗中显著获益。
另外,对于行新一代药物涂层支架(DES)植入的患者,较短时间的双联抗血小板治疗的有效性不劣于较长时间双联抗血小板药物治疗,.且减少出血风险。
新型P2Y12受体抑制剂的长期使用可能有效减少患者缺血事件的发生率。
对于PCI术后经血小板功能试验证实存在治疗后血小板高反应性(HPR)的患者,与常规的双联抗血小板治疗相比,个体化强化的双联抗血小板治疗显著减少血栓事件的发生率而不增加出血事件。
急性冠脉综合征ACS-PCI后的DAPT双联抗血小板治疗策略（全文）双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）均被证实为治疗急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的有效临床手段。
现阶段对置入药物洗脱支架（drug eluting stents，DES）后DAPT的使用时间指南建议为12个月，以减少晚期或超晚期的支架内血栓的形成，对于高危ACS患者则建议延长DAPT使用时间。
研究发现，新一代DES由于改良了血管愈合和再内皮化的特性，疗效优于早期DES，临床应用比例逐渐增加。
应用光学相干断层成像术（OCT）对二代和三代DES置入后血管进行观察研究，结果发现87％支架术后3个月内新生内膜完全覆盖支架，提示新一代DES置入后可能不必延长DAPT应用时间[1－3]。
这些发现引发有关ACS患者DAPT使用时长的讨论。
PCI后双联抗血小板治疗的必要性2005 ACC/AHA/SCAI PCI指南[4]指出：支架较PTCA显著降低了血管再狭窄（BENESTENT II：PTCA31％vs. 支架17％；STRESS：PTCA42％vs. 支架32％）。
DES可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑，进一步降低了支架内再狭窄率：裸支架36％vs. 西罗莫司洗脱支架9％；裸支架27％vs. 紫杉醇洗脱支架8％。
DES的应用，在进一步降低了支架内再狭窄率的同时，由于药物及涂层本身抑制了支架表面的内皮化，从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。
通过观察停用氯吡格雷后晚期缺血事件的发生率，发现停用DAPT增加DES晚期血栓形成，增加了死亡或非致死性心肌梗死的发生率[5]。
晚期和超晚期支架血栓的主要危险因素为过早停用抗血小板药物[6]。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ACS抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。
根据心电图表现， ACS 分为 STE-ACS和 NSTE-ACS。
STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。
NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。
无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最主要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。
血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。
抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。
全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。
1/ 8大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。
因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。
一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。
抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。
双联抗血小板药物减少急性冠脉综合征再发心脏事件明显优于阿司匹林摘要】目的评价双联服用抗血小板（阿司匹林＋氯吡格雷）在未行介入治疗的急性冠脉综合征患者治疗中的作用。
方法观察我院2008年10月－2009年10月，经冠脉造影证实为冠心病，而未行支架治疗的急性冠脉综合征患者80例，随机分为两组（各40例），一组给以口服双联抗血小板（阿司匹林＋氯吡格雷），一组单用阿司匹林，口服，比较一年后两组心梗及心原性猝死的发生率。
结果口服双联抗血小板组患者心梗发生率：2.3%,心原性猝死发生率：2%；单用阿司匹林组患者，心梗发生率：10.4%,心原性猝死发生率：8%，两组相比有显著统计学差异，P＜0.05。
结论双联服用抗血小板比单用阿司匹林可以明显降低急性冠脉综合征再发心脏事件的发生率。
【关键词】双联抗血小板药物急性冠脉综合征心脏事件急性冠脉综合征（ACS）是一组以冠脉内粥样斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，引发冠状动脉完全或不完全阻塞，心肌血供受损的临床综合征，包括：不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高的心梗和急性ST段抬高的心梗，在这些疾病中，其病理过程均有血小板的聚集、活化、血栓的形成[1]，血运重建是治疗的重点，但目前我国的医疗现状是，无论在几级医院，均有相当部分患者未采取介入及冠脉搭桥术完成血运重建，而单纯依靠药物保守治疗。
因此药物治疗仍非常重要，如何最大程度上预防患者再发严重事件仍然是研究重点。
抗血小板是冠心病治疗的基础，目前常用的有阿司匹林及氯吡格雷，已行介入支架的患者，能够严格按照医生安排，联合使用阿司匹林及氯吡格雷，但未行支架治疗的患者多很早就停服氯吡格雷，此次研究通过比较两种服药方法在一年内心脏事件的发生率，更进一步说明了联合使用阿司匹林及氯吡格雷的必要性。
1 材料与方法1.1 观察我院2008年10月－2009年10月入住心内科，发作性胸闷、胸痛，心电图明显提示：心肌供血不足，经冠脉造影证实为冠心病（冠脉狭窄＞70%），而因多种原因未行支架治疗的患者80例，随机分为两组（各40例），一组给以口服双联抗血小板（拜阿司匹林100mg,1/日＋氯吡格雷75mg,1/日），一组单用拜阿斯匹林（100mg,1/日）。
抗血小板药物临床应用现状及展望2004年世界卫生组织（WHO）公布的全球死因排序中，缺血性心脏病和缺血性脑卒中居前两位，动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成是心脑血管事件发生的直接原因，而血栓性疾病已成为人类健康的第一杀手，抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一，合理应用抗血小板药物的成为研究热点，本文试从其临床应用现状及展望等方面加以阐述。
1 血小板激活与血栓形成作为外周血的三种有形成分之一，血小板的基本生理功能包括黏附、变形、聚集、释放和分泌颗粒内容物（如ADP，5-HT）等。
静息状态的血小板转变为生理功能的状态即为血小板的激活。
血小板激活后能提供磷脂表面，加速血液凝固，最终纤维蛋白包绕血小板聚集体形成血栓。
1. 1 血小板黏附血管内膜内皮细胞损伤暴露了内皮下的胶原纤维，血小板膜表面的糖蛋白受体（GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ）通过与已黏附在胶原纤维表面上的vWF结合从而黏附在受损内皮表面。
此外，血小板也可直接通过胶原受体与胶原纤维结合。
1.2 血小板激活、释放在来自红细胞的ADP和已形成的起始凝血酶诱导下，黏附后的血小板被激活，释放α颗粒和δ颗粒（致密颗粒），其中α颗粒又可释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白、凝血因子V （FV）、vWF、血小板β2球蛋白（β2TG）、血小板衍生生长因（PDGF）、血小板第4 因子（PF4）和转化生长因子等活性物质，δ颗粒可释放ADP、ATP、血栓烷A2（TX A2）、Ca2+、组胺、5-HT及肾上腺素等活性物质。
1.3 血小板聚集在ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原纤维等诱导下，血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体形成，血小板之间通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原相互连接，形成可逆性的血小板聚集体。
1.4 血栓形成血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶（FⅡa）的形成，后者可进一步使血小板聚集，变为不可逆性血小板聚集体，在整个血小板聚集体中，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而使血小板紧紧交织在一起，逐渐形成血栓。
基于AGREEⅡ的急性冠脉综合征患者抗血小板药物治疗的指南评价宋鹏飞;王婷;董亚琳;张璐【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2024(24)1【摘要】目的:采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(AGREEⅡ)工具,对2010—2019年国内外公开发表的急性冠脉综合征(ACS)患者抗血小板药物治疗相关临床实践指南进行方法学评价。
方法:选取2010—2019年国内外公开发表的ACS患者抗血小板药物治疗指南及相关文献为研究对象,使用AGREEⅡ对其进行系统评价,并分析各指南推荐内容的差异。
结果:共纳入相关文献10篇,其中7篇治疗指南,3篇专家建议与共识。
AGREEⅡ各领域的平均得分,范围和目的为(82.5±8.7)%,参与人员为(67.5±15.3)%,制定的严谨性为(68.7±18.2)%,表达的清晰性为(89.3±4.0)%,应用性为(68.1±13.8)%,编辑的独立性为(54.8±12.3)%,总体评价为(65.7±12.3)%。
组内相关系数及95%CI为0.89(0.72~0.92),说明研究员评分一致性较高。
指南均推荐术后使用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗。
结论:临床实践指南用药推荐术后使用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗,用药疗程为12个月。
ACS患者非必要无需进行基因检测。
【总页数】5页(P5-8)【作者】宋鹏飞;王婷;董亚琳;张璐【作者单位】西安交通大学医学院第一附属医院药学部;西安交通大学医学院第一附属医院风湿免疫科【正文语种】中文【中图分类】R973【相关文献】1.急性冠脉综合征介入术患者抗血小板药物治疗后血小板聚集率的比较2.急性冠脉综合征患者抗血小板药物临床用药现状评价与分析3.血小板聚集率指导的抗血小板药治疗对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后近期和远期预后的影响4.不同剂量抗血小板药物对行经皮冠脉介入术肿瘤合并急性冠脉综合征患者预后影响5.血小板功能检测或基因检测指导的双联抗血小板药物降阶治疗对行经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者预后影响的Meta分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
