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2024年专业选修课执业药师继续教育（三部分）脑血管疾病的药物治疗单选题1.对于脑血管病后并发癫痫，以下的说法错误的是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.推荐预防性应用抗癫痫药物B.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物C.脑卒中后2~3个月再发癫痫患者，按癫痫常规治疗D.脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理2.以下哪种药物通过不可逆结合血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体，抑制血小板聚集您的答案：B 错误正确答案：CA.阿司匹林B.华法林C.氯吡格雷D.肝素3.对于脑血管病后并发排尿障碍与尿路感染，以下的说法错误的是（）您的答案：B 正确正确答案：BA.建议对排尿障碍进行早期评估B.尿失禁者建议留置尿管C.尿潴留者应测定膀胱残余尿D.有尿路感染者应给予抗菌药物治疗4.在脑血管疾病的治疗中，对于肝肾功能正常的患者，以下的药物用法用量正确的是（）您的答案：A 错误正确答案：CA.桂哌齐特注射液300mg+0.9%氯化钠注射液50ml ivgtt QdB.依达拉奉注射液60mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt QdC.长春西汀注射液30mg+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt QdD.疏血通注射液60ml+0.9%氯化钠注射液25ml ivgtt Qd5.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后多长时间开始使用（）您的答案：A 错误正确答案：BA.12小时B.24小时C.36小时D.48小时6.血管再通的首选办法是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.溶栓治疗B.降纤治疗C.神经保护剂治疗D.脱水降颅压治疗7.以下为脑血管疾病可干预的危险因素的是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.高血压B.年龄C.男性D.种族8.脑水肿时进行脱水降颅压治疗，可以选用以下哪些药物（）您的答案：A 正确正确答案：AA.甘露醇注射液B.阿司匹林肠溶片C.丙戊酸钠缓释片D.舒血宁注射液多选题1.关于脑出血的病因治疗，以下的说法正确的是（）您的答案：ABC 正确正确答案：ABCA.使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药B.新型口服抗凝药物相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物C.对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗D.对溶栓药物相关脑出血，不需要进行处理2.关于蛛网膜下腔出血，以下的说法正确的是（）您的答案：ABCD 错误正确答案：ACDA.最常见病因为颅内动脉瘤B.病死率较低C.吸烟为危险因素之一D.头痛为临床表现之一特殊人群抗栓药物的正确选择和管理单选题1.ACS合并缺血性卒中/TIA的患者建议抗血小板治疗描述正确的是？您的答案：A 错误正确答案：DA.合并TIA的ACS患者使用P2Y12受体抑制剂建议优选替格瑞洛B.卒中发生1年内的患者建议优选氯吡格雷C.卒中发生超过1年者仍建议优选替格瑞洛D.以上均不能2.严重肝损害禁用的药物是？您的答案：A 错误正确答案：DA.阿司匹林B.氯吡格雷C.替格瑞洛D.以上均对3.PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物（）您的答案：A 正确正确答案：AA.对B.错4.双联抗血小板药物治疗出现消化道出血，对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗? 您的答案：A 正确正确答案：AA.对B.错5.胃肠出血风险较高者应使用PPI预防双联抗血小板药物消化道出血的疗程疗程？您的答案：A 正确正确答案：AA.3-6个月B.6-12个月C.12个月D.12个月以上6.服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。
共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。
血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。
阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。
阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。
阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。
在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。
阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。
嚼服阿司匹林，起效快．2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。
其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。
《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》（2021）主要内容大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。
第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。
血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。
高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。
以上可供临床初步判断缺血和出血风险。
2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT评分（表5和6）。
（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高,而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。
近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEM1患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。
-.NSTE-ACS患者抗栓治疗NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。
NSTEM1患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。
（-）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg,维持剂量75~100mg∕d o P2Y12受体抑制剂可选用氯叱格雷（负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d）,或替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持齐IJ量90mg,每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。
推荐建议所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。
所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。
不推荐糖蛋白∏b∕IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。
仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（HC）o（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。
抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60-70U∕kg（最大剂量≤4000U）静注，继之12U/kg/h（最大剂量≤1000∪∕h）维持静滴,或至PC1结束。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
