下载文档原格式
免疫抑制剂使用知情同意书姓名： 性别：男/女年龄： 岁科室： 住院号： 门诊(ID)号：临床诊断： 病理诊断：使用药物名称：1. 糖皮质激素类：□强的松；□强的松龙；□甲基强的松龙；□地塞米松；□倍他米松；□其他2、细胞毒及免疫抑制剂：□环磷酰胺； □甲氨蝶呤；□硫唑嘌岭； □雷公藤多甙； □吗替麦考酚酯；□来氟米特； □羟氯喹； □氯喹； □肿瘤坏死因子拮抗剂； □氮芥；□环孢素A； □他克莫司；□西罗莫司； □其他现代医学证实，许多肾脏疾病和风湿病是由免疫功能异常所介导的，即免疫功能的异常引导的炎性细胞浸润、炎性细胞因子大量释放导致肾脏、心脏、肺脏、脑组织、血管、结缔组织损害是这类疾病主要发病机制。
抗炎和免疫抑制治疗可以减轻或阻止这种异常免疫性损害，是治疗这类疾病最有效的方法。
但抑制炎症反应和异常的免疫功能，同时也会影响正常的免疫功能，以及带来其他一些药物副作用。
1.糖皮质激素类可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔、出血；肾上腺功能亢进（类柯兴氏综合征），中心性肥胖、皮纹；精神错乱或精神失常，癫痫样发作；水钠潴留、低钾血症；高血压，高血糖；骨质疏松、骨折、股骨头坏死；下丘脑-垂体-肾上腺皮质减退症；类固醇眼病（青光眼、白内障、视网膜血管栓塞等）；其他未知或尚不能预测的副作用。
2. 细胞毒及免疫抑制剂可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；消化道症状，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻，诱发或加重消化性溃疡；骨髓抑制，出现外周血细胞减少，甚至发生白细胞或粒细胞缺乏症；脱发，药物性皮炎，口腔粘膜溃疡；性腺抑制而发生月经减少、闭经、不孕不育症；肝功能损害；股骨头坏死；肾脏损害；眼视网膜和晶状体病变；心脏毒性可能引起出血性心肌坏死；间质性肺炎和肺间质纤维化；其他未知或尚不能预测的副作用。
上述情况有的不一定全是药物所造成的副作用，部分是本身疾病的反应或病情发展的结果，但上述情况其后果可能十分严重，甚至危及生命。
- 1 -
广州医学院第一附属医院
姓名：性别：年龄：科室：病区：床号：住院号：
激素及免疫抑制剂使用知情同意书
目前诊断：
药物治疗：
□糖皮质激素□免疫抑制剂（环磷酰胺吗替麦考酚酯硫唑嘌呤环孢素A
雷公藤总苷他克莫司）
注意：上述药物治疗可能出现以下副作用
激素副作用：
□糖代谢紊乱，激素性糖尿病
□满月脸、向心性肥胖和高脂血症
□水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
□减弱抗感染能力，易发生感染
□类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
□抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
□肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
□尿路结石
□激素性眼病
□精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
免疫抑制剂副作用：
□恶心、呕吐、胃肠道不适等反应
□损伤肝功能
□脱发
□骨髓抑制
□出血性膀胱炎
□性腺功能抑制，可致闭经、月经失调及少精、无精、不育、胎儿畸形□远期肿瘤
□其他
以上药物副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解
如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者的关系：签字日期：
医师：签字日期：
第1页。
知情同意书
尊敬的患者及家属，
现有患者，性别：，年龄岁，科室：住院号：
目前诊断：
因病情需要，现建议使用“环磷酰胺注射液”治疗，使用过程中可能发生以下不良反应。
1、骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见。
2、对肝功有影响。
3、胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐。
4、泌尿道反应：当大剂量环磷酰胺静滴，而缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎。
5、其他反应尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、无精子或精子减少及肺纤维化等。
医生有责任告知患者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项检查（治疗）。
患者和（或）受托人对以上检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性是否知情：；是否同意上述检查（治疗）：。
患者和（或）受托人签字：与患者的关系：
签字时间：年月日时分
谈话医师：谈话时间：年月日时分。
糖皮质激素使用知情同意书姓名性别年龄岁，病区住院号
一，医生已告知我患有，需要使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。
二，糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或保护重要器官功能的必要治疗措施。
十艮据病情，拟用。
在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。
三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。
2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。
3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。
导致水钠潴留，继发
高血压。
4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。
5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。
6．引发乙肝活动、肝硬化。
肝，肾功能损害。
7．青光眼、白内障。
8．激素耐药、治疗效果不理想。
四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。
玉、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效
和最小的副作用。
免疫反常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗六，其他
以上情形由经治医师已向家族及(或)病员作了详细说明，家族及(或)病员对上述情形已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。
具同意书人签名与病人关系
科病房床，向家属交代病情医师签名。
