应用免疫抑制剂(环磷酰胺)治疗知情同意书

免疫抑制剂使用知情同意书姓名： 性别：男/女年龄： 岁科室： 住院号： 门诊(ID)号：临床诊断： 病理诊断：使用药物名称：1. 糖皮质激素类：□强的松；□强的松龙；□甲基强的松龙；□地塞米松；□倍他米松；□其他2、细胞毒及免疫抑制剂：□环磷酰胺； □甲氨蝶呤；□硫唑嘌岭； □雷公藤多甙； □吗替麦考酚酯；□来氟米特； □羟氯喹； □氯喹； □肿瘤坏死因子拮抗剂； □氮芥；□环孢素A； □他克莫司；□西罗莫司； □其他现代医学证实，许多肾脏疾病和风湿病是由免疫功能异常所介导的，即免疫功能的异常引导的炎性细胞浸润、炎性细胞因子大量释放导致肾脏、心脏、肺脏、脑组织、血管、结缔组织损害是这类疾病主要发病机制。

抗炎和免疫抑制治疗可以减轻或阻止这种异常免疫性损害，是治疗这类疾病最有效的方法。

但抑制炎症反应和异常的免疫功能，同时也会影响正常的免疫功能，以及带来其他一些药物副作用。

1.糖皮质激素类可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔、出血；肾上腺功能亢进（类柯兴氏综合征），中心性肥胖、皮纹；精神错乱或精神失常，癫痫样发作；水钠潴留、低钾血症；高血压，高血糖；骨质疏松、骨折、股骨头坏死；下丘脑-垂体-肾上腺皮质减退症；类固醇眼病（青光眼、白内障、视网膜血管栓塞等）；其他未知或尚不能预测的副作用。

2. 细胞毒及免疫抑制剂可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；消化道症状，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻，诱发或加重消化性溃疡；骨髓抑制，出现外周血细胞减少，甚至发生白细胞或粒细胞缺乏症；脱发，药物性皮炎，口腔粘膜溃疡；性腺抑制而发生月经减少、闭经、不孕不育症；肝功能损害；股骨头坏死；肾脏损害；眼视网膜和晶状体病变；心脏毒性可能引起出血性心肌坏死；间质性肺炎和肺间质纤维化；其他未知或尚不能预测的副作用。

上述情况有的不一定全是药物所造成的副作用，部分是本身疾病的反应或病情发展的结果，但上述情况其后果可能十分严重，甚至危及生命。

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广州医学院第一附属医院
姓名：性别：年龄：科室：病区：床号：住院号：
激素及免疫抑制剂使用知情同意书
目前诊断：
药物治疗：
□糖皮质激素□免疫抑制剂（环磷酰胺吗替麦考酚酯硫唑嘌呤环孢素A
雷公藤总苷他克莫司）
注意：上述药物治疗可能出现以下副作用
激素副作用：
□糖代谢紊乱，激素性糖尿病
□满月脸、向心性肥胖和高脂血症
□水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
□减弱抗感染能力，易发生感染
□类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
□抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
□肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
□尿路结石
□激素性眼病
□精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
免疫抑制剂副作用：
□恶心、呕吐、胃肠道不适等反应
□损伤肝功能
□脱发
□骨髓抑制
□出血性膀胱炎
□性腺功能抑制，可致闭经、月经失调及少精、无精、不育、胎儿畸形□远期肿瘤
□其他
以上药物副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解
如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者的关系：签字日期：
医师：签字日期：
第1页。

知情同意书
尊敬的患者及家属，
现有患者，性别：，年龄岁，科室：住院号：
目前诊断：
因病情需要，现建议使用“环磷酰胺注射液”治疗，使用过程中可能发生以下不良反应。

1、骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见。

2、对肝功有影响。

3、胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐。

4、泌尿道反应：当大剂量环磷酰胺静滴，而缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎。

5、其他反应尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、无精子或精子减少及肺纤维化等。

医生有责任告知患者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项检查（治疗）。

患者和（或）受托人对以上检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性是否知情：；是否同意上述检查（治疗）：。

患者和（或）受托人签字：与患者的关系：
签字时间：年月日时分
谈话医师：谈话时间：年月日时分。

糖皮质激素使用知情同意书姓名性别年龄岁，病区住院号
一，医生已告知我患有，需要使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。

二，糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或保护重要器官功能的必要治疗措施。

十艮据病情，拟用。

在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。

三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。

2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。

3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。

导致水钠潴留，继发
高血压。

4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。

5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。

6．引发乙肝活动、肝硬化。

肝，肾功能损害。

7．青光眼、白内障。

8．激素耐药、治疗效果不理想。

四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。

玉、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效
和最小的副作用。

免疫反常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗六，其他
以上情形由经治医师已向家族及(或)病员作了详细说明，家族及(或)病员对上述情形已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。

具同意书人签名与病人关系
科病房床，向家属交代病情医师签名。

环磷酰胺治疗肾病方案肾病是一种常见的慢性疾病，给患者的生活带来了很大的困扰。

环磷酰胺作为一种治疗肾病的方案，近年来备受关注。

环磷酰胺是一种免疫抑制剂，通过抑制免疫系统的活性，减少对肾脏的损害，从而起到治疗肾病的作用。

下面将详细介绍环磷酰胺治疗肾病的方案。

首先，环磷酰胺的治疗原理是通过抑制免疫系统的活性来减少对肾脏的损害。

在肾病的发展过程中，免疫系统的异常活性会导致肾小球的炎症和纤维化，最终导致肾功能的下降。

而环磷酰胺可以干扰免疫系统的活性，抑制炎症反应，减少纤维化的发生，从而延缓肾病的进展。

其次，环磷酰胺治疗肾病的方案需要根据患者的具体情况来确定剂量和疗程。

一般来说，环磷酰胺的剂量和疗程需要根据患者的年龄、体重、肾功能、病情严重程度等因素进行个体化调整。

医生会根据患者的情况制定合理的治疗方案，监测治疗效果，并及时调整剂量和疗程，以达到最佳的治疗效果。

此外，环磷酰胺治疗肾病的过程中需要密切监测患者的肾功能、血常规、肝功能等指标。

环磷酰胺作为一种免疫抑制剂，可能会对患者的免疫系统和器官功能产生一定的影响，因此需要定期监测患者的身体指标，及时发现并处理可能出现的不良反应和并发症。

最后，环磷酰胺治疗肾病的过程中需要患者和家属的配合和支持。

患者需要按照医生的建议进行规范的用药和生活方式调整，避免不良的生活习惯和环境因素对疾病的影响。

家属需要给予患者精神上和生活上的支持，帮助患者树立信心，积极配合医生的治疗，共同对抗肾病。

总之，环磷酰胺作为一种治疗肾病的方案，具有一定的疗效和临床应用前景。

在使用环磷酰胺治疗肾病的过程中，需要医生、患者和家属的共同努力，密切配合，才能取得最佳的治疗效果。

希望通过不懈的努力，能够为肾病患者带来更多的希望和康复。

使用环磷酰胺的危害研究报告（实用版）目录1.环磷酰胺的基本信息2.环磷酰胺的应用范围3.环磷酰胺对人体的危害4.环磷酰胺的注意事项5.结论正文1.环磷酰胺的基本信息环磷酰胺（Cyclophosphamide，CP）是一种抗肿瘤药，属于细胞毒素类药物，同时也具有免疫抑制作用。

它主要用于广谱的抗肿瘤治疗，以及治疗各种自身免疫性疾病，如恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳腺癌、小细胞肺癌、卵巢癌等。

此外，环磷酰胺还可以用于治疗严重的类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、儿童肾病综合症等。

2.环磷酰胺的应用范围环磷酰胺作为一种抗肿瘤药，其应用范围非常广泛。

除了上述提到的恶性肿瘤和自身免疫性疾病，环磷酰胺还可以用于预防器官移植排斥反应和抗感染治疗。

同时，环磷酰胺在实验研究中也被用于免疫学、生物化学和分子生物学等领域。

3.环磷酰胺对人体的危害环磷酰胺对人体的危害主要表现在以下几个方面：(1) 骨髓抑制：环磷酰胺最常见的毒性是骨髓抑制，表现为白细胞减少。

通常在给药后 10-14 天白细胞达到最低，多在第 21 天恢复正常。

血小板减少比其他烷化剂少见。

严重的副反应还有恶心、呕吐，其严重程度与剂量有关。

(2) 出血性膀胱炎：环磷酰胺的代谢产物可引起严重的出血性膀胱炎。

大量补充液体可以避免这种情况。

同时，环磷酰胺还可能导致膀胱纤维化。

(3) 水中毒：当大剂量环磷酰胺（按体重 50mg/kg）与大量液体同时给予时，可能导致水中毒。

给予呋塞米可以防止水中毒的发生。

(4) 心脏毒性：常规剂量的环磷酰胺不产生心脏毒性，但高剂量时可能产生心肌坏死。

4.环磷酰胺的注意事项在使用环磷酰胺时，应注意以下几点：(1) 根据医生建议调整剂量，避免超量使用。

(2) 在使用过程中，注意监测血常规、肝肾功能等指标，以便及时发现并处理可能出现的不良反应。

(3) 注意补充水分，避免出血性膀胱炎和水中毒。

(4) 如有不适，应及时就医。

5.结论环磷酰胺作为一种抗肿瘤药和免疫抑制剂，虽然在治疗恶性肿瘤和自身免疫性疾病方面具有较好的疗效，但其对人体的危害也不容忽视。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

免疫靶向治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受免疫靶向治疗之前，我们需要向您说明以下重要事项，请您仔细阅读并签署本知情同意书。

1. 免疫靶向治疗目的
免疫靶向治疗是一种新型的癌症治疗方法，旨在通过激活患者自身免疫系统来对抗癌细胞。

本次治疗的目的是尽可能降低癌症的发展、转移和复发的风险，并提高您的生存期。

2. 治疗过程
免疫靶向治疗通常通过输注药物来实施。

具体治疗过程包括注射药物、观察您的身体反应以及定期随访。

我们将会根据您的具体情况制定个体化的治疗计划。

3. 风险和副作用
虽然免疫靶向治疗被今后癌症治疗的一个重要方向，但其仍可能伴随一些风险和副作用。

可能的风险和副作用包括，但不限于：
过敏反应、免疫系统反应过度、药物不良反应等。

在治疗过程中，我们将密切观察您的身体状况，并根据需要采取相应措施。

4. 隐私保护
我们将严格保护您的个人隐私。

在治疗过程中，我们可能需要收集和使用您的个人健康信息。

这些信息将仅用于评估和监控您的治疗效果，并不会用于其他目的。

5. 自愿参与
免疫靶向治疗是自愿参与的。

在决定接受治疗前，请您充分了解治疗过程、风险和副作用，并在明白后做出决策。

本知情同意书仅用于向您提供必要的信息，帮助您了解免疫靶向治疗。

如果您决定接受治疗，请签署并回复本知情同意书。

感谢您的配合！
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：_____________________。

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□甲氨蝶呤片的副作用：主要有胃肠道反应。

应用环磷酰胺知情同意书
环磷酰胺应用同意书
姓名年龄性别科别住院号
临床诊断:
应用环磷酰胺可能出现的下列不良反应:
1、骨髓抑制:白细胞及血小板减少，但停药后一般能恢复。

2、胃肠道反应:包括食欲减退、恶心、呕吐，也可见口腔炎。

3、肝脏:罕见肝脏损害，引起肝细胞坏死，肝小叶中心充血，并伴氨基转氨酶升高。

4、心血管系统:本药常规剂量不产生心脏毒性，大剂量可引起出血性心肌坏死，甚至心力衰竭。

5、泌尿生殖系统:大剂量给药时可引起肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎、肾盂积水、膀胱尿道返流，还可引起生殖毒性，如月经紊乱、无精子或精子减少。

6、呼吸系统:偶有肺纤维化，个别报道有肺炎。

7、皮肤:可有皮肤及指甲色素沉着、荨麻疹、脱发、药物性皮疹，粘膜溃疡。

8、眼:可有视物模糊。

9、其它:偶有发热、过敏反应等。

已向患者交待上述情况，患者表示理解，并同意使用该药物治疗。

签字为证。

患者签字: 医师:
年月日时。