阿司匹林用于ASCVD中国专家共识解读

2024心脑血管疾病的预防我们说的心脑血管疾病一般是指动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),包括冠心病、缺血性脑卒中等。

顾名思义，ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化。

那么，预防ASCVD(一级预防)就需要从动脉粥样硬化来入手。

他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板聚集，这样一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓。

二者协同作用，防止发生血栓事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。

他汀和阿司匹林各把一关，被誉为一对儿「好搭档」。

他汀的使用他汀类药物可抑制肝脏细胞合成胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，并通过低密度脂蛋白受体增加肝脏细胞对胆固醇的清除。

它既是一种调节血脂的药物，也是主要的抗动脉粥样硬化药物。

他汀抑制斑块的形成和进展，稳定斑块和防止斑块发生破裂，从而预防心肌梗死、脑梗死等血管事件的发生。

1.谁应该吃他汀经过风险评估，所有ASCVD中高危人群均需进行干预，首先推荐健康的生活方式。

当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗，他汀是主要的药物，其用于ASCVD一级预防证据最为充分。

对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，这时需考虑结合心血管病风险增强因素。

（风险评估步骤详见：中国心血管病一级预防指南发布，推荐要点一览）也就是说，除了不能耐受他汀者以及持续透析的慢性肾脏病患者，中高危人群应考虑启动他汀治疗。

大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。

无论是否存在基础心血管病、基线心血管病风险如何、基线LDL-C水平高低、他汀类药物种类和剂量如何ADL-C每降低1mmol∕L x持续5年，人群心血管病风险降低21%、全因死亡风险下降12%o2.如何选择药物及治疗剂量在选择药物之前，首先应根据ASCVD基线风险确定降脂目标。

表1血脂管理目标非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6mmol/L(100[Amg/dl);非HDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl) 一ASCVD低危患者LDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl);非HaBHDL-C目标为＜4.2mmol/L(160mg/dl)注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20-39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6%,且有潜在的不良反应。

老年人血脂异常管理中国专家共识血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险。

由于对安全性的担忧，老年人调脂药物使用不足、停药率高。

本专家共识依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨在促进我国老年ASCVD防治工作。

动脉粥样硬化性心血管疾病是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。

血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。

由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。

为促进我国老年人ASCVD 的防治工作，相关多学科专家经多次讨论形成本共识。

一、老年人血脂异常的特点血脂异常与基因、年龄、生活方式及环境等因素相关。

我国老年人的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯总体水平低于西方人群，血脂异常以轻、中度增高为主。

中国慢性病和危险因素监测对163 641名成人的调查显示，70岁以下成人LDL-C和TG水平随年龄增加而升高，70岁以后呈降低趋势。

二、调脂药物用于老年人ASCVD防治的临床证据（一）他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据老年人临床试验和老年亚组分析显示，他汀类药物可降低ASCVD的患病率、死亡率和心血管事件的发生率，尚缺乏75岁以上老年人使用他汀类药物防治ASCVD的大规模随机对照临床试验证据。

1.他汀类药物用于老年人ASCVD一级预防的临床证据：他汀类药物用于ASCVD一级预防获益的证据，75岁以下老年人多来自随机对照研究，75岁及以上老年人多来自亚组分析及荟萃分析。

HOPE-3研究入选存在心血管疾病危险因素的人群12 705例（包含中国人3 691例），随访5.6年，结果显示服用瑞舒伐他汀10 mg/d使主要终点事件发生风险减少24%，70岁以上亚组分析显示同样获益。

精选全文完整版（可编辑修改）《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020）要点动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为“极高危”，但ASCVD患者主要不良心血管事件（MACE）的再发风险存在差异。

本共识专家组对ASCVD危险分层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。

一、超高危ASCVD人群的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。

（一）ASCVD二级预防的风险因素评估全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。

ASCVD患者直接列为极高危人群。

然而，即使在ASCVD患者之间，再次发生ASCVD事件的风险也截然不同：其10年严重血管事件的再发率在17%，其中18%的人再发率<10%，22%的人再发率>30%。

对ASCVD 人群，虽然可通过合理应用他汀类药物改善预后，但近年发表的多项临床研究结果显示，对极高危ASCVD患者，LDL-C水平在达到1.8mmol/L的降脂目标后，仍有较大的残余风险，进一步降低LDL-C水平可能存在更多获益。

（二）超高危ASCVD患者的定义基于亚洲及中国人群的临床血脂管理经验，同时参考2018年AHA/ACC 胆固醇管理指南，建议中国超高危ASCVD患者的风险分层采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者（表1）。

二、超高危ASCVD患者的治疗（一）血脂异常的治疗原则1. 干预靶点：血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危险因素。

高血压年会2020 无合并症高血压患者中阿司匹林的合理应用（完整版）阿司匹林在降低心血管事件风险的同时可增加出血风险，近年来，阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的地位一直备受争议。

对于ASCVD一级预防人群，如无合并症高血压患者，阿司匹林该如何应用？2020年9月20日，在2020年中国高血压年会暨第22届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，河北省人民医院郭艺芳教授结合相关指南和循证证据，就“无合并症高血压患者中阿司匹林的合理应用”作了精彩阐述。

ASCVD二级预防：阿司匹林“无争议”高血压年会2020 ONLINE动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防是指对已发生冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状，降低病死、病残率，同时防止冠心病复发。

临床实践中，阿司匹林是ASCVD二级预防的基石。

《抗血小板治疗中国专家共识（2013）》指出，若无禁忌证，所有确诊ASCVD患者均应服用阿司匹林进行二级预防，必要时还需联合应用其他抗血小板药物（如ACS患者）。

然而，一系列调查显示，阿司匹林在冠心病二级预防中的应用现况不容乐观，“应用不足”现象较为严峻，主要归因为：（1）缺乏健康知识：很多心梗、卒中患者，当病情稳定时，往往认为疾病已经好转，便停止服用阿司匹林；（2）治疗依从性差；（3）担心副作用，特别是胃肠道不良反应。

临床中消化道损伤是阿司匹林最常见的不良反应，对于胃病患者，阿司匹林能否应用是困扰临床医师的一大困惑。

根据临床实践与循证证据，浅表性胃炎、萎缩性胃炎或浅表-萎缩性胃炎，可以服用阿司匹林；70岁及以上的老年患者，由于胃粘膜屏障明显退化，建议在服用阿司匹林的同时，每天早餐前0.5-1.0小时前服用标准剂量（常用1粒）的PPI（即奥美拉唑等药）保护胃粘膜；胃食管反流病不是阿司匹林使用的禁忌症。

当阿司匹林联合应用PPI时，长期应用PPI的安全性同样备受关注。

依据临床实践与循证证据，（1）老年人胃粘膜防御机制退化，除根治幽门螺杆菌外，建议预防性服用标准剂量的PPI；（2）长期服用标准剂量PPI是安全的；（3）长期服用加倍剂量的PPI可能会引发一些潜在的不良反应，但并无证据显示，其会增加胃癌的风险。

ASVCD一级预防ABCD法则A–抗血小板治疗阿司匹林用于ASCVD一级预防，不再仅限于风险评估结果，而是要根据整体ASCVD风险（PCE风险评估和增强因素）和出血风险：对于存在较高ASCVD风险或中度及以上冠脉钙化，且出血风险低的40~70岁者，建议小剂量（75~100mg/d）使用阿司匹林用于一级预防。

若出血风险为中等，则不建议使用阿司匹林用于一级预防. 年龄大于70岁者，若出血风险超过保护性益处，不应常规使用阿司匹林进行ASCVD一级预防。

B–血压指南再次强调了改变生活方式对高血压患者起始干预措施的重要性，也是药物治疗的必要辅助手段。

对于血压升高或高血压成年患者，包括需要降压药治疗的患者，建议进行非药物干预措施，辅助降压。

措施包括：减重；利于心脏健康的饮食；减少钠摄入量，膳食补钾；通过规律的锻炼计划增强体力活动；限制酒精摄入。

C–胆固醇对于年龄在40~70岁者，使用PCE评估10年ASCVD风险，指导医患讨论他汀类药物治疗。

注意：糖尿病患者或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥190mg/dL 者，无论风险评估结果如何，均建议着手他汀类药物治疗。

对于处于临界风险且存在风险增强因素患者，及中、高等风险患者，均建议中等强度他汀类药物治疗。

中等风险患者，若使用药物治疗后，治疗效果不确定，建议识别风险增强因素或测量冠状动脉钙化评分，共同指导治疗。

D–糖尿病建议对所有2型糖尿病（T2DM）的患者制定心脏健康饮食营养计划；每周至少应进行150分钟中等强度体力活动或75分钟剧烈体力活动，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素，以降低ASCVD风险T2DM成年患者在确诊后，推荐进行生活方式治疗和使用一线药物二甲双胍进行治疗，以改善血糖，控制并降低ASCVD风险。

对患有T2DM和其他ASCVD危险因素的成年人，经过最初的生活方式改变和二甲双胍治疗后仍需进一步降糖治疗，推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂，以改善血糖，控制并降低心血管疾病风险。

2019专家共识：中国中青年人群高血压的管理摘要背景与目的：中青年人群高血压伴随肥胖、血脂异常和2型糖尿病愈发普遍，这已成为全球主要的公共健康问题。

尽管国内外都对老年患者的高血压和心血管疾病（CVD）风险的管理给予了更多关注，但目前在全球范围内，对于年轻患者的高血压评估和治疗尚无共识。

我们达成了共识，旨在为中青年人群的高血压管理提供一个综合性的策略。

方法：中国心脏病学会第十届委员会高血压小组的作者和专家回顾了有关高血压、心血管疾病的病理生理学特征和抗高血压治疗的现有文献和证据，进行讨论并就相关建议达成了一致意见。

讨论和建议：青年和中年人高血压的病理生理和临床特征与老年人所观察到的有很大不同。

特别是，该人群中交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素系统（RAS）均被显着激活。

应进行总体CVD风险评估，作为开始抗高血压治疗的决定因素。

降血压治疗首先应达到把血压降至低于140/90mm Hg的目标，如果可以忍受，大多数患者的最终血压应低于130/80mm Hg。

在高CVD风险的患者中，首选使用β受体阻滞剂或RAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂）或与钙通道阻滞剂或利尿剂联合开始降低血压的疗法，以及积极改变生活方式。

结论：应在年轻和中年高血压人群中实施积极、全面的血压和心血管疾病的风险管理策略。

一．内容介绍高血压定义为血压（BP）≥140/90mm Hg，是心血管疾病（CVD）最常见但可逆的危险因素之一。

2010年，全球有940万人死于高血压，占总死亡人数的17.8％；由高血压引起的失能调整生命年（DALYs）为1.7亿人年，占全球DALYs总数的7.0％。

来自中国的数据显示，高血压占所有死亡人数的24.6％，占全部DALYs的12.0％，每年高血压的直接医疗费用已达366亿元人民币。

年轻人和中年（<65岁）人群的高血压大多是潜伏的或偶然发现。

从历史上和目前来看，人们更多地关注老人的血压和CVD风险管理。

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。

如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）作为二级预防，如不能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。

口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下 3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。

非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司匹林 75~100 mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12受体抑制剂。

对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛60 mg每日2次，进行长期二级预防。

非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板（ DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12 个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。

高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR 标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。

非血运重建ACS 患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT 超过12个月，最长至30个月。

对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 60 mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达 36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。

非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图1。

高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A 表示阿司匹林；C 表示氯吡格雷；T 表示替格瑞洛CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。

中华高血压杂志2021 年1月第29 卷第1期Chin J Hypertens，January 2021，Vol. 29 No. 1•学术争鸣•动脉粥样硬化性心血管病的一级预防：预防斑块与血栓，谁更重要？林海龙大连市友谊医院心内科，辽宁大连116033王树芳（柘城县人民医院高血压专科，河南柘城476200)动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardio­vascular disease，ASCVD)，顾名 思义是 由动脉粥样硬 化为基础而引发的一系列心脑血管及外周血管疾病，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、急 性主动脉综合征（主动脉夹层、穿透性主动脉溃疡、壁 内血肿）、外周动脉（下肢动脉、颈动脉、肾动脉、肠系膜 动脉）疾病。

A S C V D的根本原因是动脉粥样硬化。

首 先看一下动脉粥样硬化发生发展的6个阶段：①首先 是泡沫细胞沉积于内膜下形成脂质点，此阶段是动脉 粥样硬化开始的标志；②第二阶段泡沫细胞不断堆积致脂质点不断扩大.在内膜下形成脂质条纹；③第三阶 段，病变进一步发展，脂核形成，即进人斑块前期；④第 四阶段，脂质池形成，中膜平滑肌细胞迁移对脂质池进 行包裹.即形成粥样斑块；⑤第五阶段，弹力纤维、胶原 纤维迁移覆盖于脂质池外层形成纤维帽，发展成典型 的动脉粥样硬化，在此阶段斑块突出于血管腔形成血管狭窄；⑥第六阶段，在应激原的作用下，一旦斑块破 裂.就易发生血小板聚集形成血栓而出现各种急性A SC VD。

在动脉粥样硬化形成的最早期，即第一、二 阶段.通过降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipo­protein cholesterol，LDL-C)，改 善血管 内皮细 胞功能 及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cho­lesterol,HDL-C)的逆运转，脂质点和脂质条纹有可能 完全消失。

《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》要点引言阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。

但阿司匹林用于ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。

因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。

我们认为，根据现有临床证据，一方面，阿司匹林用于ASCVD一级预防时必须十分谨慎；另一方面，目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。

首先，对全部一级预防临床试验数据进行的最新汇总分析显示，阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件。

第二，无法落实其他一级预防措施（例如使用他汀类药物）的患者，可能更需要使用阿司匹林。

第三，仔细评估，依然可以找出获益-风险比相对合理的个体。

阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高（10年预期风险≥10%）、出血风险不高，且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40～70岁成人。

对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4项措施（I，C）1. 仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在使用过程中定期或动态地评估获益出血风险比，发现问题及时处理。

2. 按照相关专科规范，采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变（包括根除幽门螺杆菌），必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）。

3. 坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动）并积极控制血压、血糖和血脂水平。

高血压患者须将血压控制在<140/90mmHg时才可考虑使用阿司匹林。

4. 在处方阿司匹林之前先进行医患沟通，患者同意后开始应用。

下列ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防(b, A)40～70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。

㊃指南与解读㊃解读2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识李小鹰关键词:阿司匹林;心血管疾病;一级预防;专家共识D O I :10.3969/j.i s s n .1009-0126.2019.12.030作者单位:100853北京,解放军总医院第二医学中心心血管内科 2019年8月,中华心血管病杂志网络版发表了 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识 (2019版共识)[1]㊂对于中国心血管病预防指南(2017)中关于阿司匹林在心血管疾病一级预防的应用内容进行了更新[2]㊂发表前,2019版共识写作组为了充分征求广大一线医师的意见和建议,将初稿(征求意见稿)通过第三方丁香园专业网站在5.2万多主治及以上职称医师中进行了网络问卷调查,得到了积极反馈和高度肯定[3]㊂现将2019版共识介绍和解读如下㊂1 2019版共识的更新背景阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管病(A S C V D )的一级预防[2,4-5]㊂但阿司匹林用于A S C V D 一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率,其主要获益是显著减少非致死性缺血事件,包括心肌梗死㊁短暂性脑缺血发作㊁缺血性脑卒中和主要心血管事件(心血管病死亡㊁非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中);主要风险是显著增加非致死性大出血事件(胃肠道出血和颅内出血)[6-7]㊂因此,只有在获益明显超过风险时,使用阿司匹林进行一级预防才有意义㊂2016年美国预防服务工作组(U S P S T F )复习11项阿司匹林一级预防试验,结论是在10年A S C V D 风险ȡ10%的50~69岁成人中,使用阿司匹林有中等程度获益㊁且获益程度超过出血风险[5,8]㊂U S P S T F 推荐10年A S C V D风险ȡ10%㊁出血风险不增加㊁预期寿命至少10年㊁且本人愿意服用阿司匹林至少10年的50~69岁成人使用阿司匹林进行心血管病和结直肠癌的一级预防[5]㊂在欧美国家,近年来由于降压㊁戒烟和使用他汀类药物等其他一级预防措施的广泛应用,阿司匹林一级预防的获益-风险比已经较过去下降㊂2016年E S C 的心血管病预防指南提出:抗血小板治疗会增加大出血风险,故不推荐用于无A S C V D 的人群(Ⅲ类推荐,B 级证据)[9]㊂2018年发表的3项大型临床试验显示,在未经获益和出血风险比评估的人群中,阿司匹林一级预防获益不明显[10-14]㊂这些变化使临床医师对预防性使用阿司匹林产生明显困惑㊂晚近两篇关于阿司匹林一级预防研究的汇总分析,全面权衡了获益-风险比㊂第一篇汇总分析纳入13项随机对照试验,共计164225例患者,基线10年心血管病风险平均9.2%,平均随访5.0年[6]㊂结果显示,阿司匹林显著减少主要心血管事件,同时显著增加大出血事件,主要心血管事件减少和大出血事件增加的数量大致相当㊂因此,在总体分析人群中,阿司匹林增加出血的风险抵消了其减少缺血事件的获益,但总体人群没获益并不排除某些选择后的高危人群有可能获益[6,15]㊂第二篇汇总分析纳入15项随机对照试验,共计165502例患者,平均随访(6.44ʃ2.04)年[7]㊂该研究是迄今为止对阿司匹林心血管病一级预防疗效的最大样本和最全面的考查㊂结果显示,阿司匹林用于一级预防能显著降低非致死性缺血事件,同时显著增加非致死性出血事件㊂进一步分析显示,在随访时间ȡ5年的人群中,阿司匹林显著降低全因死亡率(-5%,P =0.032);在预期10年A S C V D 风险ȡ7.5%的人群中,心血管病死亡率有降低倾向(-8%,P =0.06)㊂这些汇总分析的作者以及点评专家均指出,近年来其他预防措施的完善导致阿司匹林一级预防的净获益较前降低,因此,需要根据现有证据调整决策-分析模型,才能准确有效地筛查出使用阿司匹林获益大于风险的一级预防对象[7,16]㊂A HA /A C C 2019版心血管病一级预防指南同样认为:阿司匹林不宜常规用于A S C V D 一级预防,否则难有净获益㊂然而,适当使用阿司匹林仍然是A S C V D 一级预防的主要措施之一,具体推荐内容有三条:(1)A S C V D 风险较高但出血风险不增高的40~70岁成人可考虑服用小剂量阿司匹林(75~100m g /d )进行A S C V D 一级预防(Ⅱb 类推荐,A 级证据)㊂(2)70岁以上老年人不应为了A S C V D 一级预防而常规服用小剂量阿司匹林(75~100m g /d )(Ⅲ类推荐,B 级证据)㊂(3)出血风险增高的任何年龄成人,都不应该为了A S C V D 一级预防而服用小剂量阿司匹林(75~100m g/d )(Ⅲ类推荐,C 级证据)[17]㊂过去10多年,我国专家曾经在多个相关的指南或专家共识中提出应用阿司匹林进行一级预防的建议[2,18],对我国的心血管病一级预防工作起到了有益的推动作用㊂然而,随着近几年临床证据的积累,过去的推荐内容已经不再完全适用于当下,临床医师和普通民众对如何使用阿司匹林的问题普遍感到困惑㊂为此,2019版共识写作组仔细复习了全部循证证据,决定撰写2019版阿司匹林在心血管疾病一级预防的应用中国专家共识,旨在指导各级医师在心血管病的一级预防工作中合理应用阿司匹林㊂2019版共识写作组认为,根据现有临床证据,一方面,阿司匹林用于A S C V D 一级预防时必须十分谨慎;另一方面,目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值㊂首先,对全部一级预防临床试验数据进行的最新汇总分析显示,阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件[6-7]㊂第二,无法落实其他一级预防措施(例如使用他汀类药物)的患者,可能更㊃2431㊃中华老年心脑血管病杂志2019年12月第21卷第12期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s ,D e c 2019,V o l 21,N o .12需要使用阿司匹林[15,17]㊂第三,仔细评估,依然可以找出获益-风险比相对合理的个体㊂阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高(10年的预期风险ȡ10%)㊁出血风险不高㊁且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40~70岁成人[5,16-17]㊂据此,对中国心血管病预防指南(2017)中关于阿司匹林在心血管疾病一级预防的应用内容进行了更新[2]㊂22019版共识内容的主要亮点2019版共识结合了最新循证证据及我国国情,提出阿司匹林用于中国人群A S C V D一级预防的推荐意见,其内容有3个主要亮点㊂亮点一:强调对于所有拟使用阿司匹林的患者,用药前必须采取4项措施(Ⅰ类推荐,C级证据):(1)仔细权衡获益-出血风险比,筛查和排除出血高危人群,并在使用过程中定期或动态地评估获益-出血风险比,发现问题及时处理㊂(2)按照相关专科规范,采取降低消化道出血风险的防范措施,提前治疗消化道活动性病变(包括根除幽门螺杆菌),必要时预防性应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂[19]㊂(3)坚持健康生活方式(戒烟㊁慎酒㊁科学膳食及运动)并积极控制血压㊁血糖和血脂水平㊂高血压患者须将血压控制在< 140/90mm H g(1mm H g=0.133k P a)时才可考虑使用阿司匹林㊂(4)在处方阿司匹林之前先进行医患沟通,患者同意后开始应用㊂亮点二:明确界定了下列A S C V D高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100m g/d)进行一级预防(Ⅱb类推荐,A级证据):40~70岁成人,初始风险评估时A S C V D的10年预期风险ȡ10%,且经积极治疗干预后仍然有ȡ3个主要危险因素控制不佳或难于改变(如早发心血管病家族史),可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险㊂A S C V D 风险评估可参考2017版中国心血管病预防指南[2]㊂主要危险因素包括:高血压㊁糖尿病㊁血脂异常(T Cȡ6.2mm o l/L 或L D L-Cȡ4.1mm o l/L或H D L-C<1.0mm o l/L)㊁吸烟㊁早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)㊁肥胖(B M Iȡ28k g/m2)㊁冠状动脉钙化评分ȡ100分或非阻塞性冠状动脉狭窄(<50%)[20-25]㊂不推荐对一级预防对象常规进行冠状动脉影像学检查㊂亮点三:明确提出不建议下列人群服用阿司匹林进行A S C V D的一级预防:(1)年龄>70岁或<40岁的人群(Ⅲ类推荐,B级证据):目前证据尚不足以做出一级预防推荐,需个体化评估㊂(2)高出血风险人群(Ⅲ类推荐,C级证据):正在使用增加出血风险的其他药物(如抗血小板药物㊁抗凝药物㊁糖皮质激素㊁非甾体抗炎药物),胃肠道出血㊁消化道溃疡或其他部位出血病史,年龄>70岁,血小板减少,凝血功能障碍,严重肝病,慢性肾病4~5期,未根除的幽门螺杆菌感染,未控制的高血压等㊂(3)经评估出血风险大于血栓风险的患者(Ⅲ类推荐,C级证据)㊂32019版共识内容的简明流程图为了方便一线医师的应用,2019版共识写作组设计了应用阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图(图1)㊂图1应用阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图4小结阿司匹林用于抗栓已有40余年历史,用于一级预防也已长达30年,期间阿司匹林一级预防地位历经变化,甚至曾出现分歧㊂最新国内外指南或共识的推荐不谋而合,可以肯定的是,阿司匹林在心血管疾病一级预防中仍有重要价值,而用于高危人群及关注消化道保护是大势所趋㊂2019版共识顺应时代,符合国情,有助于我国临床一线医师精准地使用阿司匹林,将对我国心血管疾病的一级预防提供重要的指导意义㊂参考文献[1]2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识[J/O L].中华心血管病杂志(网络版),2019,2:1000020(2019-08-19).D O I:10.3760/c m a.j:i s s n:2096-1588.2019.1000020.[2]中国心血管病预防指南(2017)写作组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南(2017)[J].中华心血管病杂志,2018,46(1):10-25. 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D O I:10.1093/e u r h e a r t j/e h w106. [10] G a z i a n o J M,B r o t o n s C,C o p p o l e c c h i a R,e t a l.U s e o f a s p i r i nt o r e d u c e r i s k o f i n i t i a l v a s c u l a r e v e n t s i n p a t i e n t s a t m o d e r a t er i s k o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e(A R R I V E):a r a n d o m i s e d,d o u b l e-b l i n d,p l a ce b o-c o n t r o l l e d t r i a l[J].L a n c e t,2018,392(10152):1036-1046. D O I:10.1016/S0140-6736(18)31924-X.[11] A S C E N D S t u d y C o l l a b o r a t i v e G r o u p,B o w m a n L,M a f h a mM,e t a l.E f f e c t s o f a s p i r i n f o r p r i m a r y p r e v e n t i o n i n p e r s o n sw i t h d i a b e t e s m e l l i t u s[J].N E n g l J M e d,2018,379(16): 1529-1539. 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2020超高危动脉粥样硬化性心血管疾病
患者血脂管理中国专家共识要点
2020年中国专家共识发布了超高危动脉粥样硬化性心血
管疾病（ASCVD）患者的血脂管理建议。

ASCVD包括了急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变等，这些人的心血管风险很高。

然而，即使是ASCVD患者，他们再次发生心血管事件的风险也存在较大差异。

因此，新的共识提出了“超高危人群”的概念，并给出了治疗建议。

超高危ASCVD患者的定义是：发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风
险因素的患者。

严重ASCVD是指近期发生过ACS、心肌梗
死史、缺血性卒中史、有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。

高风险因素包括多血管床病变、早发冠心病、家族性高胆固醇血症或基线LDL-C>4.9 mmol/L、既往有冠状
动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史、糖尿病、高血压、慢性肾脏病（3/4期）、吸烟、最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C仍≥2.6 mmol/L。

对于超高危ASCVD患者，建议将LDL-C水平降至＜1.4 mmol/L，且较基线降幅超过50%。

对于2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑将LDL-C降至1.0 mmol/L以下且较基
线降幅超过50%以上。

此外，建议超高危ASCVD患者的非HDL-C<2.2 mmol/L。

在治疗方面，他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂都可以使用。

治疗方案应根据患者的具体情况来制定，包括年龄、性别、合并症和药物耐受性等。