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最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。
第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。
血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。
高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。
以上可供临床初步判断缺血和出血风险。
2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT 评分（表5和6）。
（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。
稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识收藏来源：中华医学网2016-03-07 09:30A~ A+稳定性冠心病（SCAD ）长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。
SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。
《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》借鉴欧美指南并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。
一、S CAD的定义和风险评估SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征（ACS）以外的冠心病病程中的各个阶段。
SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。
预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。
合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。
此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。
SCAD患者如伴左心室功能减低［左心室射血分数（LVEF）<50%］，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常（左心室17节段中》3个节段），冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。
二、抗血小板药物作用机制及临床应用目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白（GP）H b/m a受体抑制剂。
P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶类（替格瑞洛），普拉格雷尚未在中国上市。
而磷酸二酯酶抑制剂（如双嘧达莫和西洛他唑）尚无在SCAD治疗的证据。
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。
1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。
（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。
2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。
2010年Stroke 发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。
该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。
定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。
定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。
定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板是治疗冠心病的关键。
在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。
如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。
双抗治疗策略目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1.缺血与出血风险评估表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。
PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。
表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。
在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐2.DAPT疗程高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。
3.P2Y12受体抑制剂之间的转换对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。
在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid 或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。
考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换4.减少出血的关键措施表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐慢性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。
抗血小板治疗中国专家共识
1.阿司匹林在心脑血管疾病的一级预防：
合并下述3项及以上危险因素者，建议ASA 75-100mg/d：
1)男性≥50岁或女性绝经后；
2)高血压（BP控制到＜150/90mmHg，否则出血风险大）；
3)糖尿病；
4)高胆固醇血症；
5)肥胖（BMI≥28）；
6)早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁）；
7)吸烟；
另外，合并CKD的高血压患者建议使用ASA。
不符合上述标准的低危人群或出血高风险人群，不建议使用ASA;30岁以下或80岁以上人群缺乏ASA一级预防获益的证据，须个体化评估。
所有患者使用ASA前应权衡获益/出血风险比。
不能耐受者，可用氯吡格雷75mg/d替代。
2.胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，应联合PPI或H2拮抗
剂，但氯吡格雷不建议与奥美拉唑、埃索美拉唑联用。
溃疡病活动前或幽门螺杆菌阳性者，应先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。
3.抗血小板药物引起的出血，输血对预后可能有害，应在个体化
评估后实施。
血液动力学稳定，红细胞压积＞25%或Hb＞70g/L 不应输血。
目前没有逆转抗血小板药物活性的有效方法，输注
新鲜血小板是唯一可行的办法。
4.缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，卒中或TIA后
的第一个月内，ASA 75mg/d+氯吡格雷75mg/d优于单用ASA.
5.口服抗血小板药物的患者，需行非心脏外科的手术，在评估出
血—缺血、风险—获益时，仅限于冠心病的患者，不包括缺血性脑卒中。
TIA的二级预防以及抗血小板药物的一级预防。
换句话说，除冠心病患者抗血小板治疗术前需评估出血—缺血的风险外，其他情况应用抗血小板药物的，术前可直接停用，不需评估。
6.冠心病围手术期缺血、出血评估：
缺血：GRACE或TIMI风险评分系统
出血：CRUSADE风险评分
7.心衰伴明确动脉粥样硬化疾病（如冠心病、糖尿病、缺血性卒
中）的患者可用低剂量ASA或氯吡格雷。
扩张型心肌病，如无其他适应证，不抗血小板治疗。
8.在非心源性脑卒中病人，二级预防中，高危患者，氯吡格雷优
于ASA.但在卒中急性期，仍首选ASA（150-300mg/d）。
哪些属于高危患者：近期有心肌梗死、复发的卒中（多指经ASA治疗的）、外周动脉疾病、糖尿病。
换句话说，缺血性卒中的二级预防中，氯吡格雷优于ASA。
（仅在卒中高危患者）
9.有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化的患者，
抗凝治疗目前缺乏依据，可单用抗血小板治疗。
那么没有卒中
或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化的患者，可不用ASA。
10.在卒中急性期，对缺血性卒中再发（第二次患卒中或TIA）的
高危患者且无高出血风险，在卒中或TIA（首次或第二次）后，第一个月内ASA联合氯吡格雷优于单用ASA。
