2016年新颖儿童颅骨凹陷性骨折诊断及治疗实用标准流程

玉溪市人民医院2016级神经外科规培胡超刚颅骨骨折的机理•颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果。

颅骨具有一定的弹性，在准静态下，成人颅骨承受压缩时最大应力松弛量为12%，最大的应变蠕变量为11.5%左右。

同时，颅骨的内、外板拉伸弹性模量，破坏应力和破坏应力对应变率的敏感性亦有一定限度，其抗牵张强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用于其上时，总是在承受牵张力的部分先破裂。

强度大、面积小，多以颅骨局部变形为主（凹陷性骨折）强度小，面积大，以颅骨整变形为主（线型骨折或粉碎性骨折）颅骨骨折的分类骨折的部位骨折的形态颅盖骨骨折颅底骨折线型骨折凹陷性骨折粉碎性骨折洞型骨折穿透性骨折是否与外界相通闭合性骨折开放性骨折颅盖骨骨折：线型骨折、凹陷性骨折线型骨折：单纯的线型骨折本身无需特殊处理，其重要性于因骨折而引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿。

特殊类型儿童生长性骨折：小儿（婴幼儿多见）发生线型骨折时，硬脑膜亦同时撕裂、分离，以致局部脑组织、软脑膜及蛛网膜凸向骨折的裂缝，由于脑搏动的长期冲击，使骨折裂缝不断加宽，以致脑组织继续突出，最终形成局部搏动性囊性脑膨出病儿常伴有癫痫及局限性神经废损。

需早期手术修补硬脑膜缺损。

凹陷性骨折：闭合性凹陷骨折：成人凹陷性骨折面积小于5cm直径，深度不超过1cm，未伴有神经缺损症状和体征，无需手术治疗。

开放性凹陷骨折：（1）洞型：尽早施行颅脑清创缝合术，变开放伤为闭合伤，防止感染，减少并发症及后遗症。

（2）粉碎型：治疗同洞型。

颅底骨折：颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折诊断：主要依靠临床表现，X线不易显示颅底骨折。

治疗以防治感染为主。

慢性硬膜下血肿标准住院流程适用对象第一诊断为慢性硬膜下血肿，行慢性硬膜下血肿钻孔引流术诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生〕《临床技术操作规-神经外科分册》〔中华医学会编著，人民军医〕《神经外科学》〔人民卫生〕【临床表现】1、病史多不明确，可以有轻微外伤史。

2、慢性颅压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、食物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。

3、精神智力症状：表现为记忆力减退、理解能力差、智力迟钝、精神失常等。

4、局灶性症状：由于血肿压迫导致轻度偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。

【辅助检查】1、头颅CT扫描：颅骨板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度影，单侧慢性硬膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。

2、头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。

治疗方案选择根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生〕《临床技术操作规-神经外科分册》〔中华医学会编著，人民军医〕《神经外科学》〔人民卫生〕1、慢性硬膜下血肿诊断明确，临床出现颅压增高症状或局灶性症状者需要手术治疗；手术首选钻孔引流术，需要向患者家属交待病情与围手术期可能出现的并发症。

2、对于手术风险较大者〔高龄、妊娠期、合并较严重的科疾病〕需要向家属交代病情；如果不同意手术，应该履行签字手续，给予严密观察。

3、对于严密观察保守治疗的患者，如果出现颅压增高征象应急诊手术。

标准住院日为9天-进入临床路径。

术前准备2天术前评估一天。

【所必须的检查项目】1、血常规、血型、尿常规。

2、凝血功能与血小板检查。

3、肝肾功能、血电解质、血糖。

4、感染性疾病的筛查〔乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等〕5、心电图、胸部x线片。

6、头颅CT检查。

【其他根据病情需要而定】如头颅MRI。

手术日为入院第3天1、麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可以酌情考虑全麻。

凹陷骨折属于什么骨折1凹陷性骨折的概念凹陷性骨折，顾名思义，一般是指骨骼受到直接暴力、钝器打击等，导致骨骼连续性中断，骨折碎块向内侧凹陷。

临床比较常见的部位比如颅骨、颧骨等。

轻度的凹陷性骨折，如果移位不明显，一般对骨骼主体稳定性影响不大，可以采取保守治疗。

尤其是婴幼儿颅骨凹陷性骨折，如果没有神经系统症状，可以密切观察，在生长愈合过程中，大部分患儿颅骨的凹陷性骨折会自行回弹。

而凹陷性骨折如果移位比较严重，比如颧弓塌陷、颅骨凹陷性范围较大，造成颅内压增高等，临床一般需要进行骨折的提拉复位，必要时结合内固定治疗。

这种骨折可以单独发生，或者是与线状骨折合并发生，此外，这种骨折多发生于骨质相对坚硬的骨骼，临床上要根据骨折的情况，给予相应的治疗。

生活中避免劳累，多休息，不要剧烈运动。

主要是由于外伤引起的这种疾病，需要及时的进行治疗，以免造成脑部神经受损或者其他严重的现象。

颅骨比较薄，容易受到外力的损伤，比较轻的可以通过保守治疗的方式来减轻病情，较为严重的有可能需要进行手术治疗。

对于手术最佳时机的选择，一般认为是创伤后的水肿前，即3－6小时，或水肿部分消退后，即3－10或14天。

因为组织水肿不仅可以掩盖骨折移位情况，也影响骨折的复位。

而对于一些紧急情况，如局部血肿，开放性损伤，面部大面积骨折等，则需要早期治疗。

1.1颅骨凹陷性骨折病史⑴多有头部外伤病史。

(2)头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤。

(3)局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷。

(4)局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语或局灶性癫等相应症状。

2.凹陷性骨折的诊断分类分类2.1 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度>1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术。

较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，需手术摘除游离碎骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及手术期间可能出现的并发症。

凹陷性颅骨骨折临床路径（县医院版）一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902）行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.病史。

2.体格检查。

3.实验室检查及影像学检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则：（1）闭合性颅骨骨折：①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗；②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术；③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗；④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗；⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。

（2）开放性颅骨骨折：①有开放性伤口的患者，立即手术治疗；②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。

2.禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）有凝血功能障碍的患者。

3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。

课时：2课时年级：高中教学目标：1. 让学生了解颅骨骨折的基本概念、分类及常见原因。

2. 使学生掌握颅骨骨折的诊断方法、临床表现和并发症。

3. 培养学生应对颅骨骨折的急救处理能力。

教学重点：1. 颅骨骨折的分类和常见原因。

2. 颅骨骨折的诊断方法、临床表现和并发症。

3. 颅骨骨折的急救处理方法。

教学难点：1. 颅骨骨折的并发症及处理。

2. 颅骨骨折的急救处理步骤。

教学过程：第一课时一、导入新课1. 提问：什么是颅骨？颅骨的作用是什么？2. 引导学生思考颅骨骨折的定义及其重要性。

二、新课讲解1. 颅骨骨折的基本概念：讲解颅骨骨折的定义、病因和分类。

2. 颅骨骨折的分类：介绍线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折和儿童生长性骨折。

3. 颅骨骨折的常见原因：分析钝性冲击、车祸、跌落等导致颅骨骨折的原因。

三、课堂讨论1. 讨论颅骨骨折的诊断方法：如头颅正侧位、CT检查等。

2. 讨论颅骨骨折的临床表现：如头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。

3. 讨论颅骨骨折的并发症：如颅内血肿、神经功能受损、颅内感染及脑脊液漏等。

四、小结1. 总结本节课的主要内容：颅骨骨折的定义、分类、原因、诊断、临床表现和并发症。

2. 强调颅骨骨折的严重性，提醒学生注意头部安全。

第二课时一、复习导入1. 回顾上节课所学内容，检查学生对颅骨骨折的认识。

2. 提问：如何应对颅骨骨折的急救处理？二、新课讲解1. 颅骨骨折的急救处理：讲解急救处理原则、步骤和方法。

2. 教授学生如何进行头部固定、止血、保持呼吸道畅通等急救措施。

三、实际操作1. 分组进行颅骨骨折急救处理模拟训练。

2. 教师巡视指导，纠正操作错误。

四、课堂讨论1. 讨论颅骨骨折的预防措施：如佩戴头盔、注意头部安全等。

2. 讨论颅骨骨折患者的康复护理。

五、小结1. 总结本节课的主要内容：颅骨骨折的急救处理、预防措施和康复护理。

2. 强调颅骨骨折的严重性，提醒学生在日常生活中注意头部安全。

教学反思：本节课通过讲解、讨论、实际操作等多种教学方式，使学生对颅骨骨折有了全面的认识。

颅底凹陷症诊断标准颅底凹陷症是一种颅骨发育异常导致颅底凹陷的疾病，临床上常见于儿童和青少年。

其临床表现多样，诊断较为困难。

因此，制定准确的诊断标准对于早期诊断和治疗至关重要。

一、临床症状。

颅底凹陷症患者常见头痛、视力模糊、眩晕、耳鸣等症状。

头痛可能伴随恶心、呕吐，严重者可出现视野缺损。

眩晕和耳鸣则常常伴随头位变化而加重。

此外，患者还可能出现面部畸形、颅神经损害等症状。

二、影像学表现。

颅底凹陷症在影像学上表现为颅骨发育异常，颅底凹陷，颅底骨质薄弱。

常见的影像学表现包括颅底骨质薄弱区域的骨质疏松、骨折、骨缺损等。

此外，还可见颅底软组织结构的异常，如脑膜膨出、脑脊液漏等。

三、实验室检查。

颅底凹陷症的实验室检查并无特异性表现，但对于排除其他疾病具有一定帮助。

常规血液检查和生化指标一般无异常。

脑脊液检查可见轻度异常，但并不具有诊断意义。

四、诊断标准。

根据患者的临床症状、影像学表现和实验室检查结果，结合病史和家族史，可作出颅底凹陷症的诊断。

一般而言，满足以下条件可作出诊断：1. 有头痛、视力模糊、眩晕、耳鸣等颅底凹陷症典型症状；2. 颅底影像学检查显示颅底凹陷，颅底骨质薄弱；3. 排除其他疾病导致的类似症状。

五、治疗。

对于确诊的颅底凹陷症患者，早期治疗至关重要。

一般而言，手术治疗是首选。

手术目的是减轻颅底凹陷对颅内结构的压迫，恢复颅内压力平衡，改善症状。

手术方法包括颅底重建术、颅底扩大术等。

六、预后。

颅底凹陷症的预后与病情严重程度、治疗及时性等因素有关。

一般而言，早期诊断和治疗的患者预后较好，但对于病情严重、治疗不及时的患者，可能会出现严重的并发症，甚至危及生命。

总之，颅底凹陷症是一种临床表现多样的疾病，诊断较为困难。

临床医生在诊断时需综合考虑患者的临床症状、影像学表现和实验室检查结果，制定合理的诊断标准，以便早日发现和治疗患者，提高治疗效果和预后。