第五课 颅骨凹陷性骨折规范

颅骨凹陷性骨折(2016年版)一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：（1）病史：多有头部外伤病史；（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查：（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；(3) 血常规。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。

颅骨凹陷性骨折(2016年版)一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：（1）病史：多有头部外伤病史；（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查：（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；(3) 血常规。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。

颅骨骨折的健康教育一、概述颅骨骨折是颅骨受外力作用所致的颅骨结构改变，骨折的形式通常与外力作用的方式和程度有关。

一般按骨折的部位可以分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态可以分为线性骨折(包括骨缝分离)凹陷骨折和粉碎骨折；按骨折与外界是否相通分为开放性与闭合性骨。

二、治疗原则1.颅盖骨折(1)线形骨折：本身不需特殊治疗，应着重处理骨折可能引起的硬脑膜外血肿、脑脊液漏。

(2)凹陷骨折：①凹陷程度轻、陷入深度小于1cm又无临床症状者不需手术治疗。

②凹陷1cm以上或出现压迫症状者，行骨折片复位术③有颅内高压者应对症处理。

(3)粉碎骨折：行骨片摘除，必要时于3~6个月后行颅骨成形术。

2.颅底骨折(1)颅前窝骨折：本身无需特殊处理，以防止感染为主。

若发生脑脊液漏，应按开放性损伤处理，不可堵塞，适当取头高位并予抗感染治疗。

经处理后，鼻漏多可在2周内自行封闭愈合，对经久不愈长期漏液长达4周以上，或反复引发脑膜炎及大量溢液的患者，则应实施手术。

(2)颅中窝骨折：处理同上。

(3)颅后窝骨折：急性期主要是针对枕骨大孔区及高位颈椎的骨折或脱位。

三、疾病知识指导1.病情观察：严密观察生命体征，及时发现病情变化。

早期发现继发性颅内出血和颅内高压，及时进行手术治疗。

2、体位指导：患者取半坐卧位，头偏向患侧，借重力作用使脑组织移至颅底，促使脑膜形成粘连而封闭漏口，待脑脊液漏停止3~5日后可改平卧位。

如果脑脊液外漏多，应取平卧位，头稍抬高，以防颅压过低。

3、预防颅内逆行感染：脑脊液鼻漏者，劝告患者勿挖鼻、抠耳，避免颅压骤升：嘱患者勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

4、饮食指导卧位患者进食时，头应偏向一侧，食物不宜过稀，也不宜过硬过稠。

指导患者吞咽动作和正确的咳嗽方法，以防误吸。

5、心理指导针对患者的性格特点帮助他们树立战胜疾病的信心，正确面对，积极配合康复训练，争取早日康复。

四、出院指导1、根据体力，适当活动。

颅骨凹陷骨折复位术技术操作规范
【适应证】
1骨折凹陷>１cm者
2凹陷骨折引起神经功能障碍者
3凹陷骨折引起癫痫者
4骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者
5骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者
6颅骨凹陷影响外观者
【禁忌证】
1颅骨凹陷<0.5cm
2小儿乒乓球凹陷骨折
3位于静脉窦附近的凹陷骨折，无任何神经症状体征者
【术前准备】
根据解剖部位作相应术前准备，如：配血
【操作方法及程序】
1切口根据骨折部位选择头皮切口，多用马蹄形切口或直切口
2分离皮瓣
3骨折复位
4对新鲜的单纯凹陷骨折，可于凹陷区近旁钻孔，用骨橇经骨孔伸至凹陷区中心，利用杠杆力量将其复位；对为时过久的凹陷骨折可于凹陷区边缘钻孔，用咬骨钳咬开半圈后再将其橇起复位；对陷入脑内或静脉窦内的骨片，应咬开凹陷区的一圈，然后摘除之；对较固定的凹
陷骨折，采用凹陷四周钻孔，锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定；对粉碎性凹陷骨折，摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需要修补的面积。

5缝合头皮
【注意事项】
1粉碎性凹陷骨折，骨折区接近窦时应注意小心取出骨片，若未明显压迫窦，可保留骨片，以免窦破裂出血
2应注意凹陷骨折内板损伤多较外板大
【并发症】
1窦出血
2感染。

凹陷性颅骨骨折临床路径-（县医院版）一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902）行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.病史。

2.体格检查。

3.实验室检查及影像学检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则：（1）闭合性颅骨骨折：①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗；②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术；③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗；④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗；⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。

（2）开放性颅骨骨折：①有开放性伤口的患者，立即手术治疗；②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。

2.禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）有凝血功能障碍的患者。

3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。

颅骨凹陷性骨折临床途径(2016年版)一、颅骨凹陷性骨折临床途径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：）行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：。

（二）诊断依据。

依照《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作标准-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：（1）病史：多有头部外伤病史；（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；（3）局手下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；（4）局灶性病症：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织致使偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应病症。

2.辅助检查：（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异样；(3) 血常规。

（三）选择医治方案的依据。

依照《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作标准-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采纳凹陷周围钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家眷交待病情及围术期可能显现的并发症。

2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞,同时存在局灶病症或引发颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采纳凹陷周围钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家眷交待病情及围术期可能显现的并发症。

3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床病症，即便下陷较深仍可观看，待充分预备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫致使神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。

凹陷性颅骨骨折临床路径一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902）行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.病史。

2.体格检查。

3.实验室检查及影像学检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则：（1）闭合性颅骨骨折：①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗；②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术；③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗；④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗；⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。

（2）开放性颅骨骨折：①有开放性伤口的患者，立即手术治疗；②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。

2.禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）有凝血功能障碍的患者。

3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。

颅骨凹陷性骨折临床路径（2010 年版）一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）合用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10 ： S02.902 ）行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修理术（I CD-9-CM-3 ： 02.02-02.06) 。

（二）诊断依照。

依据《临床诊断指南 - 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）、《临床技术操作规范 - 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医第一版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术第一版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生第一版社）。

1.临床表现：（1）病史：多有头部外伤病史；（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或伤害；（3）局手下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损害及压迫脑组织致使偏瘫、失语和 / 或局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查：（1）头颅 X 线平片：包含正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片堕入颅内深度；（2）头颅 CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异样；(3)血惯例。

（三）选择治疗方案的依照。

依据《临床诊断指南- 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医第一版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术第一版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生第一版社）。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞ 1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采纳凹陷周围钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保存带有骨膜的骨片，减小往后需修理的面积，需向家眷交待病情及围术期可能出现的并发症。

2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无显然临床症状，即便下陷较深仍可察看，待充足准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫致使神经功能阻碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或消除术。