神经系统神经系统疾病病人常见症状体征的护理【头痛】(一) 概述头痛(headache)为临床常见的症状,各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。
颅内的血管、神经与脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。
这些敏感结构受挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。
头痛的主要分类如下:1.偏头痛偏头痛主要就是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起,多为一侧颞部搏动性头痛,亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛,伴恶心呕吐,反复发作。
典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状,表现为视物模糊、眼前闪光、暗点,甚至有的病人可描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆,但多数偏头痛并无先兆。
在安静休息、睡眠后或服用止痛药物后头痛可缓解,但常反复发作,病人多有偏头痛家族史。
2.高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高,刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛,头痛常为持续性的整个头部胀痛,阵发性加剧,伴有喷射状呕吐及视力障碍。
3.颅外局部因素所致头痛此种头痛可以就是急性发作,也可为慢性持续性头痛。
常见的局部因素有:(1) 眼源性头痛:由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。
常位于眼眶周围及前额,一旦眼部疾病治愈,头痛也将会得到缓解。
(2) 耳源性头痛:急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都会引起头痛。
多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛,常伴有乳突的压痛。
(3 )鼻源性头痛:由鼻窦炎症引起前额头痛,多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。
4.紧张性头痛紧张性头痛亦称神经性或精神性头痛,无固定部位,多表现为持续性闷痛、胀痛,常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。
(二) 护理1.护理评估(1) 病史1) 了解头痛的部位、性质与程度:询问就是全头痛还就是局部头痛;就是搏动性头痛还就是胀痛、钻痛、钝痛、触痛、撕裂痛或紧箍痛;就是轻微痛、剧烈痛还就是无法忍受的疼痛。
如偏头痛常描述为双侧颞部的搏动性疼痛,紧张性头痛表现为双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性疼痛,颅内占位病变表现为钝痛。
2) 头痛的规律:询问头痛发病的急缓,就是持续性还就是发作性,起始与持续时间,发作频率,激发、加重或缓解的因素,与季节、气候、体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及与脑脊液压力暂时性升高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系。
新近发生的与以往不同的头痛很可能为严重疾病的信号,如突起的剧烈头痛可能提示蛛网膜下腔出血;持续性、进行性加重的头痛寸能为颅内占位性疾病所致的颅内高压症。
低颅压性头痛常与体位有明显关系,如立位时出现或加重,卧位时减轻或消失。
3) 有无先兆及伴发症状:如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、发热、晕厥或昏迷等。
典型偏头痛发作常有视觉先兆与伴有恶心、呕吐、畏光,颅内感染所致头痛常伴高热。
、4) 既往史与心理一社会状况:询问病人的情绪、睡眠、职业情况以及服药史、头部外伤史、中毒史与家族史,了解头痛对日常生活、工作与社交的影响,病人就是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。
如大部分偏头痛病人有家族史,紧张性头痛病人因慢性每天头痛常伴失眠、焦虑或抑郁症状。
(2) 身体评估:检查意识就是否清楚,瞳孔就是否等大等圆、对光反射就是否灵敏;体温、脉搏、呼吸、血压就是否正常;面部表情就是否痛苦,精神状态怎样;注意头部就是否有外伤伤痕,眼睑就是否下垂、有无脑膜刺激征。
(3) 实验室及其她检查:脑脊液检查有无压力增高,就是否为无色透明脑脊液,有无炎性改变;CT或MRI检查有无颅内病灶。
2.常用护理诊断／问题疼痛:头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。
3.目标(1) 病人能叙述激发或加重头痛的因素,并能设法避免。
(2) 能正确运用缓解头痛的方法,头痛发作的次数减少或程度减轻。
4.护理措施及依据疼痛:头痛(1) 避免诱因:告知病人可能诱发或加重头痛的因素,如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮、用力性动作等;保持环境安静、舒适、光线柔与。
(2) 指导减轻头痛的方法:如指导病人缓慢深呼吸,,听轻音乐、练习气功、生物反馈治疗,引导式想像,冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。
(3) 心理疏导:长期反复发作的头痛,病人可能出现焦虑、紧张心理,要理解、同情病人的痛苦,耐心解释、适当诱导,解除其思想顾虑,训练身心放松,鼓励病人树立信心,积极配合治疗。
(4) 用药护理:告知止痛药物的作用与不良反应,让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点,如大量使用止痛剂,滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。
指导病人遵医嘱、正确服药。
5.评价(1) 病人能说出诱发或加重头痛的因素。
(2) 能有效运用减轻头痛的方法,头痛减轻或缓解。
【意识障碍】(一) 概述意识就是指机体对自身与周围环境的刺激所做出应答反应的能力。
意识的内容为高级神经活动,包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感与行为等。
意识障碍(disorders of consciousness)就是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。
任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制,均可出现意识障碍。
临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。
1.以觉醒度改变为主的意识障碍,包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
2.以意识内容改变为主的意识障碍,包括意识模糊与谵妄状态。
急性谵妄状态常见于高热或中毒;慢性谵妄状态多见于慢性乙醇中毒。
3.特殊类型的意识障碍(1) 去皮层综合征:病人对外界刺激无反应,无自发性言语及有目的动作,能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作,瞳孔光反射与角膜反射存在。
见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中与脑外伤。
去皮层强直时呈上肢屈曲,下肢伸直姿势,去大脑强直则为四肢均伸直。
(2) 无动性缄默症:又称睁眼昏迷。
为脑干上部与丘脑的网状激活系统损害所致,而大脑半球及其传导通路无损害。
病人可以注视检查者与周围的人,貌似觉醒,但缄默不语,不能活动。
四肢肌张力低,腱反射消失,肌肉松弛,大小便失禁,无病理征。
对任何刺激无意识反应,睡眠觉醒周期存在。
4.脑死亡指全脑(包括大脑、小脑与脑干)功能的不可逆丧失。
表现为意识丧失、呼吸停止、脑干与脑神经反射全部消失,但脊髓反射可以存在。
(二) 护理1.护理评估(1) 病史:详细了解病人的发病方式及过程;既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史,有无受凉、感染、外伤或急性中毒,有无癫痫病史;评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。
(2) 身体评估1) 了解有无意识障碍及其类型:观察病人的自发活动与身体姿势,就是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠,就是否有对外界的注视或视觉追随,就是否自发改变姿势。
2) 判断意识障碍的程度:通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激,检查病人能否回答问题,有无睁眼动作与肢体反应情况。
为了较准确地评价意识障碍的程度,国际通用Glgow昏迷评定量表(表10一2)。
最高得分为15分,最低得分为3分,分数越低病情。
常在8分以上恢复机会较大,7分以下预后较差,3～5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。
3)全身情况评估:检查瞳孑L就是否等大等圆,光反射就是否灵敏;观察生命体征变化,尤其注意有无呼吸节律与频率的改变;评估有无肢体瘫痪、头颅外伤;耳、鼻、结膜有无出血或渗液;皮肤有无破损、发绀、出血、水肿、多汗;脑膜刺激征就是否阳性。
(3)实验室及其她检查:EEG就是否提示脑功能受损,血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规就是否正常,头部CT、磁共振检查有无异常发现。
2.常用护理诊断／问题急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。
3.目标(1) 病人意识障碍无加重或意识清楚。
(2) 不发生长期卧床引起的各种并发症。
4.护理措施及依据急性意识障碍(1) 日常生活护理:卧气垫床或按摩床,保持床单整洁、干燥,减少皮肤的机械性刺激,定时给予翻身、拍背,按摩骨突受压处,预防压疮;做好大小便的护理,保持外阴部皮肤清洁,预防尿路感染;注意口腔卫生,不能自口进食者应每天口腔护理2～3次,防止口腔感染;谵妄躁动者加床栏,必要时作适当的约束,防止坠床与自伤、伤人;慎用热水袋;防止烫伤。
(2) 饮食护理:给予高维生素、高热量饮食,补充足够的水分;遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食,保证足够的营养供给;喂食前后抬高床头防止食物反流。
(3) 保持呼吸道通畅:平卧头侧位或侧卧位,开放气道,取下活动性义齿,及时清除口鼻分泌物与吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。
(4) 病情监测:严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,准确记录出入水量,预防消化道出血与脑疝发生。
5.评价(1) 病人意识障碍程度减轻或意识清楚。
(2) 生活需要得到满足,未出现压疮、感染及营养失调。
【言语障碍】(一) 概述言语障碍(1anguage disorders)可分为失语症与构音障碍。
失语症就是由于脑损害所致的语言交流能力障碍,构音障碍则就是因为神经肌肉的器质性病变,造成发音器官的肌无力及运动不协调所致。
1.失语症失语症就是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致,就是优势大脑半球损害的重要症状之一。
根据对病人自发语言、听语理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察与检查可将失语症分为以下几种类型,其临床特点、伴随症状及病变部位归纳于表10一3。
(1) Broca失语:以往称运动性失语或表达性失语,口语表达障碍为其突出的临床特点。
系优势半球额下回后部受损所致。
病人不能说话,或者只能讲一、二个简单的字,且不流畅,常用错词,自己也知道,对别人的语言能理解;对书写的词语、句子也能理解,但读出来有困难,也不能流利地诵诗、唱歌;多伴有右上肢的轻瘫。
(2) Wemicke失语:以往称感觉性失语或听觉性失语。
口语理解严重障碍为其突出特点。
系优势半球颞上回后部病变引起。
病人发音清晰,语言流畅,但内容不正常,如将“帽子”说成“袜子”;无听力障碍,却不能理解别人与自己所说的话。
在用词方面有错误,严重时说出的话,别人完全听不懂。
多同时存在视野缺损。
(3) 传导性失语:复述不成比例受损为其最大特点。
病变位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。
病人口语清晰,能自发讲出语意完整、语法结构正常的句子,且听理解正常;但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述,多为语音错语,如将“铅笔’’说成“先北”,自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。
