2016 中国哮喘指南解读

儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。

呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限.【诊断】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同,哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异.一、儿童哮喘的临床特点1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病.典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：（1)诱因多样性:常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因;（2)反复发作性:当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；（3）时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；（4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；（5）可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期.认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断.2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史,或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性.3.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。

重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱,哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征,甚至危及生命。

4。

哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同.如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史,可协助明确诊断。

二、＜6岁儿童喘息的特点喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现,非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。

目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。

2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。

但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想。

近日，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年版指南的基础上，发布了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》，新版指南发表在近期的《中华儿科杂志》中，小编将指南要点整理如下。

诊断一、哮喘诊断标准哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。

符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。

二、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。

诊断依据：1.咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息;2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;4.排除其他原因引起的慢性咳嗽;5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%;6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。

支气管哮喘防治指南（2016版）——特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题内 容一、咳嗽变异性哮喘（CVA）1、 定义n CVA是一种不典型哮喘[101]n CVA是成人慢性咳嗽的常见病因[102-105]2、临床特点n CVA的主要表现为刺激性干咳n可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现n常伴发过敏性鼻炎n感冒、异味、油烟和冷空气容易诱发或加重咳嗽，但此临床特点不具诊断作用[108]n支气管激发试验n诱导痰嗜酸性粒细胞n FeNO水平FeNO增高提示诱导痰嗜酸性粒细胞增高4、鉴别诊断（1）嗜酸性粒细胞性支气管炎（2）支气管结核5、治疗小 结很少需要OCS治疗，可以短期使用中小剂量OCS治疗白三烯受体拮抗剂治疗有效[101, 109]（证级DD）内 容二、胸闷变异性哮喘(CTVA)1、概念与临床特点2、与典型哮喘的异同n气道高反应性n可逆性气流受限n典型哮喘的病理特征n对ICS 或ICS/LABA治疗有效小 结内 容三、围手术期哮喘管理围手术期哮喘管理目标对于择期手术，哮喘评估应至少在术前1周进行[112]（证级D）Ø哮喘症状未控制及近期发生过急性发作的哮喘患者，其围手术期发生支气管痉挛的风险增高[112, 113]（证级D）围手术期哮喘患者推荐常规行肺功能检查，尤其对于症状未控制的哮喘患者[112]n所有哮喘患者择期手术应在达到良好哮喘控制后进行[114]（证级D）n对于急诊手术，则应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性n所有哮喘患者，围手术期应规律应用维持药物[115]（证级D）n静脉激素治疗可能更适合于急诊手术患者[112]（证级D）n神经肌肉阻滞剂诱发过敏反应最常见[116]（证级D）n罗库溴铵适用于哮喘患者快速气管插管[117]（证级D ）n七氟醚耐受性好且具有支气管舒张作用[118]（证级A ）n有助于减少急性发作风险的措施[114, 119, 120]（证级A）n无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益[121]小 结内 容四、阿司匹林及药物诱发性哮喘1、药物诱发哮喘概念n应用某些药物而引起哮喘发作，称为药物诱发哮喘n drug-induced asthma,DIAn常见的引起哮喘的药物包括2、预防DIA的方法n预防DIA的方法3、阿司匹林性哮喘的诊断4、阿司匹林激发试验n阿司匹林激发试验被用于诱导支气管痉挛，以诊断AIA5、阿司匹林性哮喘的防治n预防阿司匹林性哮喘最有效的方法是避免再次应用该药物n脱敏治疗[125]（证据等级B）n控制鼻部疾病、LTRA治疗有助于阿司匹林性哮喘症状的改善小 结n应用某些药物而引起哮喘发作，称为药物诱发哮喘n以阿司匹林性哮喘较多见n最有效的预防方法是避免再次应用该类药物n脱敏治疗有效果n控制鼻部疾病、LTRA治疗有助于阿司匹林性哮喘症状的改善内 容五、妊娠期和月经期哮喘n妊娠期哮喘是指怀孕期间出现的哮喘n大约4％～8％孕妇患哮喘[126]n1/3哮喘患者因妊娠加重，多在妊娠第24～36周[127] n妊娠哮喘不仅影响孕妇还影响胎儿n治疗原则与典型哮喘相同n基于对妊娠安全性, 药物选择要慎重[130]n在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作[131]n白三烯调节剂n妊娠期哮喘的全程化管理n全程化管理包括：n全程化管理包括：Ø立即每20分钟吸入2～4吸沙丁胺醇n全程化管理包括：Ø哮喘的控制是减少母体和胎儿风险的保证。

.《支气管哮喘防治指南（2016年版）》要点随着经济高速发展和工业化进程，以及人们生活方式的改变，我国支气管哮喘（简称哮喘）的患病率正呈现快速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一。

规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。

一、定义哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。

近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。

二、流行病学（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万人。

（二）哮喘的控制现状近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。

三、诊断（一）诊断标准1.典型哮喘的临床症状和体征：⑴反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。

⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长；⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2.可变气流受限的客观检查⑴支气管舒张试验阳性；⑵支气管激发试验阳性；⑶呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

（二）不典型哮喘的诊断1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。

2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。

支气管哮喘防治指南（2016版）—— 重症哮喘南华大学附属第二医院呼吸与危重症医学科何振华 2016年11月内容提要n一、定义n二、评估n三、治疗n四、总结n重症哮喘通常是指u在过去1年中≥50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和/或LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制u或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘n未控制哮喘须至少符合以下一条(1)症状控制差Ø哮喘控制问卷(ACQ)评分持续>1.5Ø哮喘控制测试(ACT)评分<20Ø或GINA指南定义为“非良好控制”(2)频繁重度发作Ø在过去1年中2次或以上全身激素治疗（每次超过3天）n未控制哮喘须至少符合以下一条(3)严重发作：Ø在过去1年中至少1次住院、入住ICU或接受机械通气；(4)气流受限Ø适当停用支气管扩张剂后p一秒钟用力呼气容积(FEVl)<80%预计值p同时FEVI与用力肺活量(FVC)比值(FEVIIFVC)降至<正常值下限二、评 估n对重症哮喘的评估，至少包括3方面的内容（一）明确诊断与鉴别诊断（二）对混杂因素和合并症进行评估（三）对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略n常见鉴别诊断：1.功能失调性呼吸困难/声带功能障碍2.细支气管炎3.异物吸入4.过度通气综合征5.肿瘤所致的中心气道阻塞/压迫6.支气管病变（如支气管结核、淀粉样变、类癌、气管狭窄）/异物7.慢性阻塞性肺疾病8.支气管扩张症9.复发性多软骨炎10.过敏性肺炎11嗜酸粒细胞增多症12变应性支气管肺曲霉病13变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）14肺血栓栓塞症15慢性心功能不全n鉴别诊断常用手段包括：u肺功能检查u HRCTu气管镜检查n1、诱发哮喘加重的常见危险因素u治疗不充分u依从性差u吸入方法掌握不当u特异性IgE升高？u过敏原暴露？n2、哮喘相关或加重哮喘的常见合并症①鼻-鼻窦炎／（成人）鼻息肉②声带功能异常③吸烟／吸烟相关疾病④阻塞性睡眠呼吸暂停⑤高通气综合征⑥胃食管反流病（症状性）⑦肥胖⑧激素影响⑨心理因素⑩药物等（三）对哮喘表型进行初步评估n哮喘特别是重症哮喘是一种异质性疾病u并非具有相同的临床病程和治疗反应u目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型定义Ø早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型（ERS/ATS）u但识别特定表型的特征将有助于预后评估和制订个体化治疗方案n确定嗜酸粒细胞炎症、Th2参与的过敏反应炎症水平有助于预测患者对激素治疗和靶向治疗的反应性[96-99]（证级B）u其生物标记物包括外周血嗜酸粒细胞计数、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等（证级B）u检测生物标志物以指导重度哮喘的个体化治疗尚需更多的临床研究以进一步证实1、教育和管理u哮喘难以控制的二大重要因素Ø依从性差、吸入药物使用不当u教育的目的Ø提高患者依从性Ø掌握正确的吸药技术Ø使患者遵照哮喘行动计划规范用药Ø自我监测病情2．去除诱发因素和治疗合并症u哮喘难以控制的重要因素Ø过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在u首先识别诱因，并避免接触各种过敏原及各种触发因素u对存在合并症者给予积极有效治疗Ø积极有效的治疗心理因素、严重鼻窦炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等合并症者3、药物治疗u可用于重症哮喘治疗的药物包括ØICS及口服激素ØLABAØLTRAØ缓释茶碱Ø长效抗胆碱药物（LAMA）等n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u ICS：如Ø每日二丙酸倍氯米松>1000μg（CFC）Ø或每日二丙酸倍氯米松>500μg（HFA）Ø布地奈德>800μgØ氟替卡松>500μgn重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u OCS：Ø以下情况建议加用口服激素作为维持用药①大剂量ICS维持治疗再联合其他控制药物仍未控制者②或反复急性加重需要口服激素的患者n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u OCS：Ø推荐初始剂量p泼尼松（龙）片每日300mg，当哮喘症状控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量，并确定最低维持剂量（一般≤10mg/d）长期口服治疗u LABA、LTRA、茶碱以及LAMA都需要与ICS联合使用n抗IgE单克隆抗体u应用于6岁以上儿童及成人中重度过敏性哮喘治疗u作为5级治疗的附加药物，可以减少全身激素的使用u使用方法Ø皮下注射Ø根据患者治疗前lgE水平和体重确定注射剂量Ø每2周或4周给药1次，疗程般不少于6个月n支气管热成形术u对重症哮喘有效u其远期疗效及安全性、最大获益人群等仍需进步临床研究u注意事项：Ø严格掌握适应证Ø注意围手术期安全性Ø分析获益风险比，并要在有资质的中心进行四、总 结n重症哮喘的治疗u注重评估诱发或加重的因素并予以摒除u仍然依靠联合治疗Ø最佳剂量的口服激素Ø以及大剂量ICS联合LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物u抗lgE单克隆抗体对重症过敏性哮喘显示了很好的疗效。

课程回顾丨解读2016版中国支气管哮喘防治指南来源丨医学界呼吸频道随着经济高速发展和工业化进程，生活方式的改变，我国支气管哮喘的患病率正在呈现快速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一。

规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。

在我国既往修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2015年全球哮喘防治创议（GINA）报告,结合近年来国内外循证医学研究结果，广泛征求各方意见，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论和重新修订了2016版中国支气管哮喘防治指南，旨在为全国呼吸学界的同道提供指导性文件，以适应当今哮喘防治工作的需要。

本次直播，周新教授主要就哮喘流行病学、哮喘评估方法、重症哮喘及特殊类型哮喘的某些特殊问题等内容，更新后哮喘长期（阶梯式）治疗方案，哮喘升级或降级治疗的推荐要点，并对急性发作如何处理、怎样提高治疗依从性等问题进行了深入阐述。

错过直播的朋友们不要急，现小编将课程回顾带给大家，干货满满，精彩同样不容错过哦~1哮喘流行病学全球范围内哮喘患病人数逐年增加，目前亚洲成人哮喘患病率在0.7%~11.9%，西欧10年间哮喘患者增加了十倍。

我国哮喘患者约占全球的十分之一，CARE研究显示，我国14岁以上患病率为1.24%，从80年代以来哮喘患病率增加了60%以上。

目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万。

尽管我国近年来哮喘控制率有所提升，但与发达国家相比还有一定差距。

2哮喘诊断标准哮喘主要分为典型哮喘和非典型哮喘，有各自的诊断标准。

典型哮喘诊断标准■ 典型哮喘的临床症状和体征：(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

■ 可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值> 200ml；(2)支气管激发试验阳性；(3)呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。

2016 中国哮喘指南解读《2016 中国哮喘指南解读》哮喘，这个让人有些头疼的疾病，一直以来都困扰着许多患者和医疗工作者。

而 2016 年中国哮喘指南的出台，无疑为哮喘的诊断、治疗和管理带来了新的指引和方向。

接下来，咱们就一起深入解读一下这份重要的指南。

首先，指南对于哮喘的定义和诊断标准进行了明确和细化。

哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

诊断哮喘不再仅仅依靠症状，还需要结合肺功能检查、支气管激发试验或舒张试验等客观指标。

这使得诊断更加准确，避免了漏诊和误诊。

在哮喘的评估方面，指南强调了综合评估的重要性。

除了症状的频率和严重程度，还需要考虑肺功能的损害程度、急性发作的风险、药物治疗的反应以及患者的生活质量等多个方面。

通过全面评估，能够为患者制定更加个体化的治疗方案。

说到治疗，指南提出了阶梯式治疗的原则。

根据哮喘的严重程度，将治疗分为不同的级别。

轻度哮喘患者可能仅需要按需使用短效支气管舒张剂，而中重度哮喘患者则需要长期规律使用吸入糖皮质激素联合长效β₂受体激动剂等药物。

同时，指南还强调了治疗的目标不仅仅是控制症状，更重要的是减少急性发作的风险，保护肺功能，提高生活质量。

在药物治疗方面，吸入治疗依然是哮喘治疗的首选方法。

吸入糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能够有效地控制气道炎症。

长效β₂受体激动剂则能够舒张气道平滑肌，缓解症状。

两者联合使用，能够发挥协同作用，提高治疗效果。

此外，白三烯调节剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物等也在哮喘治疗中占有一定的地位，医生会根据患者的具体情况选择合适的药物。

除了药物治疗，指南还关注了非药物治疗的方法。

避免过敏原接触、戒烟、适当的运动锻炼、呼吸功能训练等都有助于哮喘的控制。

对于合并过敏性鼻炎等疾病的患者，积极治疗合并症也能够改善哮喘的控制状况。