2016年欧美心衰诊疗指南十大亮点

杨杰孚：心力衰竭的规范化治疗2015-07-01 来源：医脉通在2015年东北心血管病论坛暨亚洲心脏病学会急性冠状动脉综合征专题研讨会上，北京医院杨杰孚教授做了题为“心力衰竭的规范化治疗”的精彩报告。

杨教授指出，2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。

欧、美及中国指南对心衰的定义是心脏结构或功能异常所致的心排出量下降及一系列复杂临床综合征。

指南推荐了心衰诊断及判断严重程度所需要检查，必做的常规检查包括超声心动图、心电图、血常规及生化、胸片与BNP及NT-proBNP等，选做的特殊检查包括心肌活检、心脏核磁、冠脉造影、心肌核素及PET与负荷超声、食道超声等。

一、BNP和NT-proBNP的新运用在诊断和鉴别方面，BNP＜100 pg/ml与NT-proBNP＜300 pg/ml可作为急性心衰的排除标准，但BNP＞100 pg/ml与NT-proBNP＞300 pg/ml不作为诊断标准，因为肺部疾病、心律失常和年龄等非特异性因素也会影响BNP水平；BNP＜35 pg/ml与NT-proBNP＜125 pg/ml作为慢性心衰的排除标准。

动态监测可作为评价心衰疗效的辅助手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%是治疗有效的标准。

循证医学发现，过度限盐限水可致心衰患者发生低钠血症，因此轻度及稳定心衰患者无需限盐限水。

二、HFrEF的药物治疗1、心衰治疗“金三角”指南提出慢性HFrEF治疗“金三角”，即ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物可改善患者预后，降低死亡率。

ACEI/ARB适应症包括：①所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ类，A 级）；②阶段A，即心衰高危人群，应考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）。

指南推荐ARB仅作为患者不能耐受ACEI时的替代治疗。

所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症（伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞）或不能耐受（Ⅰ类，A级）。

β受体阻滞剂通常分为高心脏选择性、非心脏选择性与兼有α及β受体阻滞剂，心衰治疗中应选用亲脂性、心脏选择性或无ISA药物，例如比索洛尔、卡维地洛与美托洛尔，用药从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量。

2、醛固酮受体拮抗剂2014年中国心衰诊疗指南扩大了醛固酮受体拮抗剂适用人群范围，即LVEF≤35%及NYHAⅡ~Ⅳ级的患者、已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗但仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）与AMI后LVEF≤40%且有心衰症状或既往有糖尿病史的患者（Ⅰ类，B级）均可使用此类药物。

研究证据显示，早期使用醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者预后。

3、利尿剂有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级），用药应从小剂量开始，体重每日减轻0.5~1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。

但利尿剂可激活神经内分泌系统，加重心衰进程，利尿剂抵抗者减轻容量的效果不明显，还可致电解质紊乱，对低钠无效。

新型利尿剂托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠。

适应症包括常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿及有肾功能损害倾向的患者。

该药作用于集合管，抑制水分的重吸收而不影响电解质，增加血浆渗透压，加强利尿效果。

4、地高辛地高辛适应症包括已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂而仍持续有症状、LVEF≤45%、伴有快速心室率的房颤患者。

用药剂量0.125~0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用者不轻易停用，NYHA Ⅰ级不应用。

5、伊伐布雷定SHIFT研究发现，患者在现有指南推荐治疗基础上加用伊伐布雷定可进一步改善预后。

窦性心律的HFrEF患者在使用推荐剂量的ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后心率仍然≥70 次/分，持续有症状，可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）慢性HFrEF药物治疗“新五步”慢性HFrEF的非药物治疗部分三、心衰合并房颤的处理1、心室率控制慢性心衰患者合并持续性/永久性房颤单药治疗时首先β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级），不能耐受者，推荐地高辛（Ⅰ类，B级），以上两者均不耐受者可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）；联合治疗中对β受体阻滞剂反应欠佳者可加用地高辛（Ⅰ类，B级），β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受者，可在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级），治疗效果仍不理想或不耐受者可行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）。

急性心衰患者如无抗凝禁忌，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（Ⅰ类，A级）；为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（Ⅰ类，C级）。

无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药，特别是EF＜40%的患者（Ⅲ类，A级）。

2、节律控制慢性HFrEF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（Ⅱb类，C级）；胺碘酮用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（Ⅱb类，C级）。

急性心衰患者如存在血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（Ⅰ类，C级）；如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜48小时或TEE没有左房血栓证据，应当行电复律或药物复律（Ⅰ类，C级）。

无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药，特别是EF＜40%的患者（Ⅲ类，A级）。

四、心衰合并室性心律失常的处理慢性心衰合并室性心律失常患者有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐植入ICD（Ⅰ类，A级）；已植入ICD，仍出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（Ⅰ类，C级）；不适合植入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（Ⅱb类，C级）；如室性心律失常为非持续性，不推荐常规使用胺碘酮。

其他抗心律失常药（尤其是IC类药物和决奈达隆）不应用于HFrEF患者（Ⅲ类，A级）。

急性心衰合并室性心律失常患者血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉用胺碘酮预防复发（Ⅰ类，C级）。

总结1.ProBNP＜300 pg/ml或BNP＜100 pg/ml可排除急性心衰或慢性心衰恶化；Pro-BNP＜125 pg/ml或BNP＜35 pg/ml可排除慢性心衰。

2.轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐限水。

3.液体潴留患者首先应用利尿剂改善症状，对于严重低钠血症及肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；继以ACEI或β受体阻滞剂，尽早两药联用。

4.ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂构成了HFrEF治疗的“金三角”可改善患者预后；利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等可改善HFrEF症状。

5.醛固酮受体拮抗剂适应症范围由心功能Ⅲ~Ⅳ级扩大到Ⅱ级；使用ACEI、β受体阻滞剂、MRA后EF 仍≤35%且存在症状，推荐使用伊伐布雷定。

6.心脏再同步化治疗（CRT）适应症心功能条件由NYHAⅢ~Ⅳ级扩大到NYHAⅡ级，EF≤35%；对QRS宽度有更严格的限制，强调LBBB图形QRS时限≥130 ms，非LBBB图形QRS≥150 ms。

7.强调指南导向的药物治疗，建立以患者为中心的心衰管理系统，加强患者教育、随访和康复治疗。

心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率。

[GWICC2014]高修仁：难治性心力衰竭的管理2014-10-28 来源：医脉通在上，中山大学附属第一医院心内科的高修仁教授全面详细地讲解了难治性心力衰竭患者的诊断、评估和治疗。

一、难治性心衰的定义与诊断难治性心衰（refractory HF）又称进展性心衰（advance HF）或终末期心衰（end-stage HF）。

ACCF/AH将其划分为D阶段的心衰。

2009年美国心衰指南把不能逆转的D阶段心衰定义为“真正的难治性心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（MCS）、促进体液排除的程序（CRRT）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术、临终关怀等”。

2013AHA/ACC心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如下：（1）过去一年因心衰住院或急诊≥2次；（2）肾功能进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）；（3）无其他原因的体重下降（心源性恶病质）；（4）因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血压而不能耐受β受体阻滞剂者；（6）多数时间收缩压＜90mmHg；进行性血钠下降，＜1354mmol/l 者；（7）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（8）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；（9）不断增加利尿剂或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入的ICD频繁放电者。

对于已经确诊者，应首先考虑：冠心病者，是否有冬眠心肌的存在？血运重建带来的获益与可行性如何？对于瓣膜功能不全者，治疗过程中应不时评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与危险评估；鉴别呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状；在有心脏恶病质的患者中，应排除体重减轻的其他原因，如甲亢等；评估过去药物治疗的依从性；水盐摄入管理情况、是否限钠、称体重。

二、难治性心衰的监测1、无创监测（I，B）床旁监护仪，包括测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。

密切监测体温、动脉血气、心电图、血常规与生化常规等。

有其对血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者加强监测很有必要。

2、有创监测右心导管（IIa，C）：存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（I，C）；急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状；需静脉血管活性药维持；考虑机械辅助循环或心脏移植。

外周动脉插管（IIa，B）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查，PiCCO监测。

肺动脉插管（IIa，B）：不常规应用。

3、生化标志物监测（I，A）BNP/NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，排除心衰切点，尤其是慢性心衰急性发作者，BNP ＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L。

急性心衰发作时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：＜50岁成人，NT-proBNP＞450ng/L；50-75岁，NT-proBNP＞900ng/L；＞75岁，NT-proBNP＞1800ng/L；肾小球滤过率＜60ml/min时，NT-proBNP＞1200ng/L。