下载文档原格式
最新：胆管癌患者围手术期营养支持中国专家共识（2023版）摘要目的制订胆管癌患者围手术期营养支持中国专家共识，为临床医务人员开展针对胆管癌患者的规范化营养支持提供参考。
方法通过系统检索、评价和汇总胆管癌患者围手术期营养支持的最佳证据，形成共识初稿；采用德尔菲专家函询形成推荐级别，并通过专家现场论证对共识初稿和推荐级别进行讨论与修改，最终形成终稿。
结果共识从组建营养支持多学科团队，营养风险筛查、评估与诊断，营养支持适应证，围手术期能耗需求,营养支持启动时机及时长，营养支持方式的选择，胆汁回输的应用，营养支持的实践，营养随访9个方面达成一致性意见。
结论共识形成基于循证医学依据的胆管癌患者围手术期营养支持推荐意见，以期为医务人员制订科学化、规范化及全程化的营养支持方案提供依据和参考。
关键词胆管肿瘤；围手术期；营养支持；专家共识；德尔菲法胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，占消化系统恶性肿瘤的3%~5%,根治性手术切除是其主要治疗手段[1]o胆管癌患者因胆管或胰管梗阻，引起反复炎症、胆汁分泌受阻或排泄减少等，常出现脂质消化、吸收和代谢异常，导致不同程度的营养状况不良和免疫缺陷[2-3]0此外，手术也会引起胆管癌患者能量消耗增加、蛋白质分解、肌肉组织减少等代谢改变，导致免疫功能下降、胃肠道功能紊乱而进一步加重营养状况不良[4-5]0而营养状况不良与患者治疗耐受性下降、治疗效果不佳、住院时间延长、生存时间缩短等因素密切相关[6]o围手术期营养支持可改善胆管癌患者肝功能、促进胃肠道功能早期恢复[7-9]0目前，国内外已有胆道系统肿瘤、围手术期营养管理、恶性肿瘤患者营养支持等指南与共识，但针对胆管癌患者围手术期营养支持的既往报道多为观察性或经验性研究,暂无基于证据的共识或指南[10-11]0因此,中国抗癌协会肝胆肿瘤整合护理专业委员会、重庆市医学会肝胆胰外科分会、重庆市护理学会肝胆外科护理专业委员会组织我国肝胆外科学、营养学、循证医学及护理学等领域专家，制订基于临床证据并结合多学科专家经验的《胆管癌患者围手术期营养支持中国专家共识（2023版）》（以下简称共识），以期为医务人员制订科学化、规范化及全程化的营养支持方案提供依据和参考。
中国报道广东新闻地方频道合作方案近年来，中国广东地方频道一直致力于为广东省内各地提供及时、全面、客观的新闻报道。
为了进一步提升新闻报道的质量和效果，广东地方频道决定与当地的合作方展开合作，共同探索更加有效的报道模式。
首先，合作方可以是广东省内的其他地方频道、报社、媒体机构或专业新闻团队。
合作方的地理位置应具有代表性，能够辐射广东省内的各个城市和地区，确保广东地方频道的新闻报道不仅覆盖到省会广州，也能涵盖到潮汕、珠三角、梅州等多个地方。
其次，合作方与广东地方频道可以建立持续、稳定的合作关系。
双方可以签订合作协议，明确双方的责任与义务。
合作方可以派遣专业的记者团队前往广东省内进行实地采访和报道，或者提供新闻线索、照片和视频等资源，以便广东地方频道编辑部进行编辑和制作。
合作方还可以与广东地方频道共同举办一些新闻活动。
例如，双方可以合作举办新闻研讨会或培训班，邀请业界专家和学者，就新闻报道的技巧、原则和伦理等方面进行深入探讨和交流。
这将不仅有助于提高双方的新闻水平，也能够加强两地媒体的交流与合作。
此外，合作方还可以与广东地方频道合作开展一些深度报道和系列报道。
通过对重大事件、社会问题或人文历史等话题进行深入研究与报道，既能呈现更加详细和全面的新闻信息，也能提高广东地方频道的影响力和公信力。
最后，合作方可以通过与广东地方频道的合作，为自身提供更多机会与平台。
双方可以在资源共享、宣传推广等方面相互支持。
广东地方频道可以为合作方提供广告时段或者开设专题栏目，让合作方的新闻报道更好地展现给广东省内的观众。
总之，通过与广东地方频道的合作，合作方能够与一家有着丰富新闻报道经验和覆盖面的媒体机构合作，共同为广东省内观众提供更加优质的新闻内容。
合作方与广东地方频道的合作将促进两地媒体的交流与合作，进一步推动广东新闻事业的发展。
在上述合作方案的基础上，广东地方频道与合作方可以进一步探索具体的合作方式和项目。
以下是一些相关内容：1. 专题报道合作：合作方可以与广东地方频道共同策划、制作一系列专题报道。
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
2024肝内胆管癌治疗的研究进展（全文）摘要肝内胆管癌(ICC)是肝脏胆管上皮细胞来源的恶性肿瘤。
根治性手术被认为是当前唯一可能治愈的方案，但是预后仍不理想。
随着肿瘤免疫治疗的研究进展，化疗联合免疫治疗可提高ICC患者的生存率，已成为一线方案。
基于基因组学的靶向治疗能使部分基因突变的ICC患者获益。
另外，全身联合局部治疗也能改善部分ICC患者的预后。
尽管如此，对ICC的治疗依然困难重重。
本文对ICC治疗的策略作一综述，旨在为临床诊疗和基础研究提供有价值的参考。
肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是第二大原发性肝脏恶性肿瘤，起源于胆管上皮细胞，约占所有肝癌的20%，特点是隐匿性、高侵袭性、难治性和预后差[1,2]。
过去40多年，ICC的发病率不断增加，我国的ICC发病率已超过6/10万[3]。
手术切除是治愈ICC的最有效手段，但仅有20%～30%的患者能获得此机会，术后5年生存率始终徘徊在20%～35%[4]。
不可切除ICC患者接受现有的诊疗策略，其中位总生存期(overall survival，OS)仅为11.7个月[2]。
随着基因组学技术的发展，靶向和免疫治疗的临床应用在一定程度上改善了ICC治疗的困境，给患者带来了福音[5]。
另外，系统性治疗，包括全身化疗联合局部放射、介入治疗等，也成为当前治疗ICC的重要方法。
本文重点关注当前和未来的ICC治疗策略，对ICC手术以及全身治疗的研究进展作一综述，旨在为ICC患者的治疗提供参考。
一、流行病学和诊断ICC的发生与多种风险因素相关，包括纤维囊性疾病、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石、肝硬化、病毒性肝炎、寄生虫感染等[2,6]。
研究表明，长期慢性炎症刺激易导致胆道胆汁淤积、胆管上皮损伤，从而促使ICC的发生[7,8]。
另外，ICC易在男性、老年患者中发生，但近年来女性、年轻患者的发病率也有所上升[9]。
最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）摘要肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一。
肝细胞癌患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，必须统筹兼顾、全程管理，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。
为更好地指导肝细胞癌的全程管理，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》。
本共识基于多学科诊断与治疗模式和现有的临床证据，提出外科及非外科2种肝细胞癌全程管理路径，形成18条推荐意见，内容涵盖围手术期治疗、系统治疗及系统联合局部治疗、转化治疗、特殊人群管理、对症支持治疗以及随访管理等，以供国内同行参考。
关键词肝细胞癌；全程管理；共识原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一，主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌‑胆管癌，其中HCC占75%~85%［1］。
2020年，我国肝癌新发410038例（占全球新发病例45.3%）、死亡391152例（占全球死亡病例47.1%），发病和死亡人数约占全球近一半［2］。
中国约70%的HCC患者初诊时即为中晚期，术后5年复发率约为70%［3‑4］。
如何有效降低HCC的疾病负担，改善HCC整体人群预后已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题。
HCC患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化等基础肝病，必须统筹兼顾、全程管理，即从患者确诊开始，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订治疗目标，动态观察患者对肿瘤治疗的反应、体能状况变化、血清学和影像学检查等，综合考虑并适时调整方案，同时重视基础肝病、症状控制和营养支持，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。
HCC全程管理核心是针对治疗过程中的关键环节，通过多学科诊断与治疗模式，基于已有的临床证据，提出并制订科学合理的患者管理计划，将治疗、随访管理各环节有机整合，避免陷入单学科或缺乏有效衔接的多学科诊断与治疗模式［4］。
2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）摘要为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术,融合国内外先进的〃精准医学〃概念和适应影像引导下热消融（IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。
一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性W瘤及第2位W瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1,2,3原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCho1angiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatoce11u1ar-cho1angiocarcinoma）三种病理学类型，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%[4],本专家共识中的〃肝癌〃仅指HCC o肝癌患者如果能获得治愈性治疗,术后预期生存期›5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术[1,5]O肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MR1引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术融合国内外先进的精准医学"概念和适应影像引导下热消融（image-guidedtherma1ab1ationJGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。
《肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识》（2020）要点分子生物学诊断技术已广泛应用于包括肝细胞癌(HCC)、胆管细胞癌(CCA)、混合癌(HCC-CCA）在内的原发性肝癌（PLC）及胆管癌、胆囊癌等原发于胆系的恶性肿瘤的临床诊断、疗效评估、预后判断等各个方面。
鉴于现有的包括酶联免疫吸附（ELISA）、免疫组化、基因芯片、基因测序在内的诸多实验手段易受标本采集、保存、核酸提取、测序深度、试剂和仪器质量、结果分析判读等许多因素的影响，国内外相关学/ 协会已相继出台部分共识及指南，以推动分子生物学前沿成果在临床中的应用。
1 诊断相关的主要分子标志物1.1 临床应用的血清学分子标志物1.1.1 甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体（AFP-L3)：血清甲胎蛋白及其异质体AFP-L3 是临床上应用最广泛和特异性最强的HCC标志物，国内常用于HCC患者的普查、早期诊断、术后监测和随访。
化学发光免疫、ELISA 和电化学发光法是其临床常用的检测方式。
对于甲胎蛋白≥400μg/L 超过1个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病的患者，应高度考虑HCC，其诊断特异性高达99%，而敏感性仅为17%。
对于甲胎蛋白阴性的患者，要定期检测和动态观察，并要借助影像学检查甚至穿刺活检等手段来明确诊断。
1.1.2 脱-γ-羧基凝血酶原（DCP）：DCP是一种不正常的凝血酶原分子。
在HCC 中，由于癌细胞不能正常合成凝血酶原前体，同时凝血酶原前体羧化不足，从而生成大量的DCP。
目前广泛采用ELISA试剂盒来检测DCP，亦可采用电化学发光免疫法检测DCP。
研究发现，DCP≥40mAU/L诊断早期HCC的敏感性和特异性分别为74% 和86%。
1.1.3 糖类抗原19-9：糖类抗原19-9蛋白是一种临床常用的肿瘤标志物，在正常的胆管、胰腺、胃和结肠上皮细胞中均有表达。
上述部位的疾病均能引起糖类抗原19-9表达升高。
其常用检测方法为微粒子酶免法(MEIA)和ELISA。
2023肝内胆管癌的诊疗中国专家共识推荐意见肝内胆管癌（MtrahepaticCho1angiocarcinoma z ICC）近年来发病率呈明显上升趋势，亚洲人群发病率明显高于欧美人群，因此，临床上越来越受到重视。
复杂的疾病特征和预后是ICC治疗的极大挑战。
为更好地指导ICC诊断与治疗和改善患者生存，中国抗癌协会肝癌专业委员会胆管癌协作组梳理ICC诊断与治疗相关证据,结合临床实践才巽写《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（2023版）1本共识内容聚焦于ICC的筛查与诊断、病理学诊断及分子分型、多学科综合诊疗、外科治疗、局部治疗、系统治疗，旨在提高临床医师对ICC的诊断与治疗能力，使患者最大获益。
一、IeC筛查与诊断推荐意见1:CA19-9和CEA是诊断ICC最常用的血清标志物,具有诊断和预测疗效的价值。
（证据等级：3,推荐等级：强推荐）推荐意见2:（1）常规灰阶超声、超声造影、CT.MRI x PET/CT检查均是诊断ICC有效的辅助检查手段，且DCE-MR1检查具有明显优势。
（证据等级：3,推荐等级：强推荐）（2）用于ICC定性诊断的影像学检查方法可以考虑遵循以下顺序：常规灰阶超声检查一超声造影检查一动态增强CT或MRI检查。
（证据等级3,推荐等级：中等程度推荐）推荐意见3:（1）用于ICC分期和预后评价的影像学检查手段可选择CT和（或）MRI 或PET检查（证据等级：2,推荐等级：中等程度推荐）;PET/CT检查对ICC 分期较CT和（或）MRI检查准确性更高。
（证据等级：3,推荐等级：中等程度推荐）（2）用于ICC疗效评价的影像学检查手段可选择超声造影、CT和（或）MR1或PET/CT检查，但优先推荐MRI检查。
（证据等级：3,推荐等级：强推荐）（3）用于ICe可切除性评估的影像学检查方法可选择CT、MRI（MRCP）或PET/CT检查（证据等级：3,推荐等级：中等程度推荐）；CT检查评估ICC可切除性的准确性高于MRI检查。
肝内胆管癌病理诊断专家共识（2022版）摘要肝内胆管系统是由衬覆的胆管上皮细胞及其所属胆管周腺体所构成，经逐级分支形成大胆管群（区胆管-段胆管）和小胆管群（赫令管-小叶间胆管-隔胆管），据此可将肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）相应地分为大胆管型和小胆管型以及细胆管癌和伴胆管板畸形型等特殊组织学亚型。
由于不同组织学亚型的ICC在细胞形态、组织结构、生长方式、侵袭行为、免疫表型、分子变异以及临床预后等方面既有差异，又有重叠，因而ICC的组织学分型是常规病理诊断中的重点和难点。
为此，《肝内胆管癌病理诊断专家共识（2022版）》编写专家委员会在第5版WHO 消化系统肿瘤分类的基础上，针对组织学分型诊断标准、免疫组织化学谱组合策略、需要鉴别诊断的变异类型、治疗性靶点的分子检测以及病理诊断报告要点等问题，提出了9条推荐建议，以期为ICC的规范化和精细化病理分型诊断提供参考。
正文肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是指肝内二级胆管至肝内最小胆管分支的衬覆上皮及其胆管周腺体发生的恶性肿瘤，并表达胆管细胞标志物。
ICC占原发性肝癌的10%~20%，占胆管癌的20%~30%。
中国的一项研究显示，在经病理诊断的26 684例手术切除的肝脏原发性恶性肿瘤中，肝细胞癌和ICC分别占90.2%和8.2%。
中国ICC的年龄标准化发病率在2006至2015年无显著增加（2.0/10万~2.2/10万），但同期65岁以上的患者有显著增加（3.4/10万~4.5/10万）。
ICC恶性程度高，术后5年总生存率一般不超过50%。
ICC的临床和病理特点与肝外胆管癌明显不同，以往由于组织学分型不统一和亚型诊断标准不明确，未能形成精细化的分型诊断模式。
近10年来，ICC的组织学亚型诊断取得显著进展，许多成果被第5版WHO消化系统肿瘤分类采纳。
一文收藏｜中国肝癌指南共识集锦（30部）诊疗规范（1部）原发性肝癌诊疗规范（2019年版）微信全文阅读：原发性肝癌诊疗规范(2019年版)PDF全文下载链接：/CN/Y2020/V6/I2/55引用格式：中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范（2019年版）[J]. 肿瘤综合治疗电子杂志, 2020, 6(2): 55-85.指南（7部）中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南2020 制定者：中国临床肿瘤学会指南工作委员会引用格式：中国临床肿瘤学会指南工作委员会．中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南2020[M]．北京：人民卫生出版社，2020．中国抗癌协会原发性肝癌患者指南微信全文阅读：《中国抗癌协会原发性肝癌患者指南》正式发布(附全文)制定者：中国抗癌协会原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版)PDF全文下载链接：/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2021.02.009引用格式：中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会，中国研究型医院学会肝病专业委员会，中华医学会肝病学分会，等. 原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(2): 286-295.中国原发性肝细胞癌放射治疗指南(2020年版)PDF全文下载链接：/CN/Y2021/V48/I1/1引用格式：中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会, 中华医学会放射肿瘤治疗学分会, 中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会. 中国原发性肝细胞癌放射治疗指南(2020年版)[J]. 国际肿瘤学杂志, 2021, 48(1): 1-10.中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)PDF全文下载链接：/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2019.02.008引用格式：中国医师协会器官移植医师分会, 中华医学会器官移植学分会. 中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(2): 275-280.中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗临床实践指南(2021年版)PDF全文下载链接：/CN112137202124/1327573.htm引用格式：中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会. 中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）[J] . 中华医学杂志, 2021, 101(24) : 1848-1862.原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)PDF全文下载链接：/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2015.06.004引用格式：中国抗癌协会肝癌专业委员会, 中华医学会肝病学分会肝癌学组, 中国抗癌协会病理专业委员会, 等. 原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(6): 833-839.共识（22部）中国肝癌早筛策略专家共识PDF全文下载链接：/CN501113202106/1328385.htm引用格式：全国多中心前瞻性肝癌极早期预警筛查项目（PreCar）专家组. 中国肝癌早筛策略专家共识[J] . 中华肝脏病杂志, 2021, 29(6) : 515-522.中国肝癌一级预防专家共识(2018)PDF全文下载链接：/custom/news/id/9431引用格式：中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会感染相关肿瘤防控学组, 中华预防医学会慢病预防与控制分会, 中华预防医学会健康传播分会. 中国肝癌一级预防专家共识(2018)[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(10): 2090-2097.原发性肝癌二级预防共识(2021年版)PDF全文下载链接：/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2021.03.008引用格式：中华医学会肝病学分会. 原发性肝癌二级预防共识(2021年版) [J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(3): 532-542.中国肝癌多学科综合治疗专家共识微信全文阅读：中国肝癌多学科综合治疗专家共识点击标题下载PDF全文：中国肝癌多学科综合治疗专家共识引用格式：中国抗癌协会肝癌专业委员会. 中国肝癌多学科综合治疗专家共识[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2020, 12(12): 28-36.肝癌转化治疗中国专家共识(2021版)PDF全文下载链接：/CN115610202106/1328554.htm引用格式：中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组. 肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）[J] . 中华消化外科杂志, 2021, 20(6) : 600-616.肝动脉灌注化疗治疗肝细胞癌中国专家共识(2021版)PDF全文下载链接：/CN115610202107/1331240.htm引用格式：中国抗癌协会肝癌专业委员会. 肝动脉灌注化疗治疗肝细胞癌中国专家共识（2021版）[J] . 中华消化外科杂志, 2021, 20(7) : 754-759.肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识(2020版)PDF全文下载链接：/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2020.03.007引用格式：《中华肝脏病杂志》编辑委员会, 中华医学会肝病学分会肝癌学组. 肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识(2020版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(3): 514-518.肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识(2020版)PDF全文下载链接：/CN115610202102/1311393.htm引用格式：中国医师协会肝癌专业委员会. 肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版）[J] . 中华消化外科杂志, 2021, 20(2) : 135-142.肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2019版)PDF全文下载链接：/CN112137202020/1197756.htm引用格式：中国医师协会肝癌专业委员会. 肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2019版）[J] . 中华医学杂志，2020，100(20): 1532-1538.中央型肝癌三维可视化精准诊疗中国专家共识(2020版)PDF全文下载链接：/Paper/Detail?id=Periodical Paper_zgsywkzz202004001&dbid=WF_QK引用格式：中华医学会数字医学分会，中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会，中国医师协会肝癌专业委员会．中央型肝癌三维可视化精准诊疗中国专家共识(2020版)[J]．中国实用外科杂志，2020，40(4)：361-368．腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识(2020版)PDF全文下载链接：/CN115610202011/1301594.htm引用格式：中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会. 腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识(2020版) [J] . 中华消化外科杂志, 2020, 19(11) : 1119-1134.肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识(2021年版)PDF全文下载链接：/CN112152202104/1317075.htm引用格式：海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会. 肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识(2021年版) [J] . 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4) : 414-430.肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识(2020版)PDF全文下载链接：/Paper/Detail?id=Periodical Paper_zgsywkzz202101003&dbid=WF_QK引用格式：国家科技部传染病防治重大专项课题《病毒性肝炎相关肝癌外科综合治疗的个体化和新策略研究》专家组．肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识（2020版）[J]．中国实用外科杂志，2021，41(1)：20-30．基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识(2021版)PDF全文下载链接：/gadzzz/CN/Y2021/V8/I2/6引用格式：中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会, 中国抗癌协会肝癌专业委员会, 北京医学会外科学分会肝脏学组, 等. 基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识（2021版）[J]. 肝癌电子杂志, 2021, 8(2): 6-15.基于免疫节点抑制剂的肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识(2021版)PDF全文下载链接：/CN501113202107/1331537.htm引用格式：国际肝胆胰协会中国分会, 中华医学会外科学分会肝脏外科学组, 中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌专家委员会. 基于免疫节点抑制剂的肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识（2021版）[J] . 中华肝脏病杂志, 2021, 29(7) : 636-647.肝细胞癌分子靶向药物临床应用中国专家共识(2020版)PDF全文下载链接：/CN112137202128/1330513.htm引用格式：中国医师协会肝癌专业委员会. 肝细胞癌分子靶向药物临床应用中国专家共识（2020版）[J] . 中华医学杂志, 2021, 101(28) : 2185-2194.肝癌靶向治疗专家共识（草案）微信全文阅读：肝癌靶向治疗专家共识（草案）PDF全文下载链接：/gadzzz/CN/Y2020/V7/I2/2引用格式：中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院消化道肿瘤多学科协作组. 肝癌靶向治疗专家共识（草案）[J]. 肝癌电子杂志, 2020, 7(2): 2-11.原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后中西医结合康复专家共识PDF全文下载链接：/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2021.07.013引用格式：国家艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技专项“中医药延缓乙型肝炎相关肝癌进展的综合治疗方案研究”课题组，中国医师协会中西医结合分会肿瘤专业委员会，河南省康复医学会消化康复分会, 等. 原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后中西医结合康复专家共识[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(7): 1545-1549.原发性肝癌微创消融联合中医诊疗专家共识PDF全文下载链接：/Paper/Detail?id=Periodical Paper_zhjrfsxdzzz202101002&dbid=WF_QK引用格式：2019年肝癌中西医临床协作专家委员会．原发性肝癌微创消融联合中医诊疗专家共识[J]．中华介入放射学电子杂志，2021，9(1)：9-19．影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识（2020版）PDF全文下载链接：/Paper/Detail?id=Periodical Paper_zgyk202005008&dbid=WF_QK引用格式：柳明，刘超，李成利，等．影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识（2020 版）[J]．中国医刊，2020，55(5)：489-492．抗肿瘤药物处方审核专家共识——肝癌PDF全文下载链接：/Jwk_zgyxzz/CN/Y2019/V54/I18/1539引用格式：李国辉, 郝志英, 陈喆, 等. 抗肿瘤药物处方审核专家共识——肝癌[J]. 中国药学杂志, 2019, 54(18): 1539-1542.肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识PDF全文下载链接：/paper.aspx?id=197835引用格式：中华医学会检验医学分会分子诊断学组．肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识[J]．国际检验医学杂志，2020，41(24)：2945-2948．▼。
2022原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识主要内容肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌中恶性程度较高、治疗较困难、预后较差的一种类型，占原发性肝癌的10%-15%,仅次于肝细胞肝癌（简称肝癌\肝内胆管癌发病隐匿，首诊发现时多已晚期，缺乏有效治疗方法，部分早期行根治性切除术的患者预后亦远差于肝癌。
虽然作为一种重要的癌症,但此前由于国内外对该癌种认识不够深入，TNM分期也在第6版更新后才将其与肝癌区分开来，肝内胆管癌很难像其他常见肿瘤T殳拥有属于本癌种的特殊指南。
个体化精准治疗目标的实现有赖于肿瘤标志物和分子分型的探索个体化治疗是所有疾病治疗的方向，无论对于恶性肿瘤还是良性疾病，所谓精准治疗就是为了使治疗和特定患者的疾病对号入座。
以往做的研究工作包括个体化的分期和个体化的治疗，为肝内胆管癌的外科治疗奠定了良好的基础，但其实距离精准治疗的目标还有很长的路要走。
因为现阶段我们是依据分期来选择治疗，对此我们进行了分期的优化，但实际上对于恶性肿瘤来说，按照肿瘤的生物学特性来选择治疗是最为理想的，因此我们目前正在进行生物学特性的研究。
当然，依据肿瘤的生物学特性来指导治疗选择，是存在难度的，虽然biomarker包括肿瘤标志物以及分子分型很多，但能真正能够筛选出来指导治疗的很少，最近高强教授团队对于肝内胆管癌分子分型的多组学研究,也体现了机制研究的一个进步。
未来在实现精准治疗这一目标的过程中，我们还需要在生物标志物和分子分型的实际应用方向上继续探索，相关在此版共识中亦有提及。
晚期肝内胆管癌的治疗存在诸多困难，目前相关指南和共识普遍强调早筛的重要性，但肝内胆管癌实现早期诊断也不简单，请您分享一下此版共识中对于早筛和早诊的推荐，并谈谈您的看法。
未来需着重关注和钻研针对肝内胆管癌的早筛和早诊方法肝内胆管癌的早筛和早诊是一个重要的课题，但在过去这并不是一个受关注的领域。
因此在此版共识中，我们对这部分内容作了相关介绍。
胆管癌诊断与治疗——外科专家共识 胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上⽪发⽣的恶性肿瘤，按所发⽣的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC）两⼤类。
ICC起源于肝内胆管及其分⽀⾄⼩叶间细胆管树的任何部位的衬覆上⽪；ECC⼜以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。
近年来胆管癌的发病率逐年升⾼，对于胆管癌的诊断及治疗，国外早在10年前已制订了相关指南，并在临床应⽤中不断修改更新。
2010年，美国癌症联合委员会（the American Joint Committeeon Cancer，AJCC）发布的第七版TNM分期系统正式将ICC从肝癌中分离出来，同时将ECC分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这3类不同解剖部位的胆管癌分别制订了各⾃的TNM分期。
针对这⼀现状，制订适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得⼗分必要。
1、胆管癌危险因素 胆管癌的发病原因尚不明确。
⽂献报道其发病的危险因素包括⾼龄、胆管结⽯、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝⽚吸⾍或华⽀睾吸⾍感染等。
2、胆管癌的癌前病变 胆管癌常见癌前病变包括：（1）胆管上⽪内瘤变（biliary intraepithelialneoplasia，BillN）。
按胆管衬覆上⽪的异型程度由轻⾄重分为BillN－1、BillN－2和BillN－3，BillN－3通常被视为原位癌。
（2）导管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm，IPN）。
（3）胆管微⼩错构瘤（biliary micro－hamartoma）。
最新肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（全文版）摘要肝内胆管癌是一种原发性肝癌。
近年来,该病发病率在国内外呈明显上升趋势。
因发病隐匿,侵袭性强,且缺乏有效治疗方法,肝内胆管癌预后极差。
国家科技部传染病防治重大专项课题专家组基于国内外本领域研究获得的循证医学证据,并结合符合我国国情的临床实践,特制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(2020版)》。
该共识针对肝内胆管癌的危险因素、发病机制、病理特征、临床表现、诊断方法、疾病分期、外科治疗、辅助治疗，以及其他局部、区域性和系统性治疗进行系统阐述,旨在规范、普及和提高对肝内胆管癌的诊断和多学科治疗水平,改善该病总体预后。
肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，其发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%～15%。
近30年肝内胆管癌的发病率在全世界范围内呈明显上升趋势。
肝内胆管癌发病隐匿，极易侵犯肝脏周围器官、组织和神经，发生淋巴结和肝外远处转移，大部分病人确诊时通常已处于晚期，缺乏有效治疗方法。
对于部分早期肝内胆管癌病人，肝切除治疗已获得广泛肯定。
然而，即使行根治性切除术，肝内胆管癌术后仍然极易复发和转移，病人术后5年总体生存率为25%～40%，预后远差于肝细胞癌。
近年来肝内胆管癌的基础和临床研究有较大进展。
为进一步规范和普及肝内胆管癌的临床诊断与治疗，提高该病治疗水平，由国家科技部传染病防治重大专项课题“病毒性肝炎相关肝癌外科综合治疗的个体化和新策略研究”专家组发起，基于国内外本领域研究获得的循证医学证据，以及本课题资助下取得的研究进展，并结合符合我国国情的临床实践，制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（2020版）》。
参考评估、制订与评价（grading of recom-mendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统。
本共识将循证医学证据的等级分为高、中、低和极低4级；将治疗建议分为强烈建议和一般建议2级。
一、肝内胆管癌的危险因素和筛查目前对肝内胆管癌的危险因素尚不完全清楚。
根据流行病学和临床研究报道，以下因素可能与肝内胆管癌发病相关，但也有部分病人的病因不明。
1.肝内胆管结石：肝内胆管结石与胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受。
肝内胆管结石高发于东南亚许多国家和地区。
尽管既往在西方国家较为少见，但近年来肝内胆管结石的发病率有上升趋势。
肝内胆管结石的病因尚不完全清楚，可能与饮食、先天性胆道异常、细菌或寄生虫引起的慢性炎症、胆汁滞留或胆汁成分改变等相关。
2.病毒性肝炎：HBV和HCV感染，及其所导致的肝硬化已被证实是肝内胆管癌的重要危险因素。
一项中国的研究结果显示：肝内胆管癌病人中HBV感染率为27.9%，HBV感染是影响肝内胆管癌发病的独立危险因素。
近年的研究结果也表明：HCV感染与肝内胆管癌发病风险升高相关。
3.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitits，PSC）是一种慢性胆汁淤积性肝病，其特征是肝内和（或）肝外胆管损伤，通过不明原因的纤维组织增生阻塞大小胆管导致进行性肝硬化。
已有的研究结果证实：PSC与胆管癌的发病风险呈正相关，有PSC 背景的肝内胆管癌病人具有年龄偏年轻的特点。
4.先天性胆道异常：先天性胆道异常包括Carolis氏病、胆总管囊状扩张症和先天性肝纤维化等。
其中Carolis氏病的癌变率为2.5%～16%，而约18%的胆总管囊状扩张症病人存在恶变风险。
5.肝吸虫病：由于肝吸虫病的高度流行，东南亚国家尤其是泰国的肝内胆管癌发病率高居全世界首位，泰国东北部地区的发病率高达85/10万。
6.其他危险因素：肥胖症、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物质和职业暴露也是肝内胆管癌的危险因素。
一项美国和丹麦的荟萃分析结果显示：肝内胆管癌与糖尿病相关。
日本一项针对印刷厂工人的流行病学调查结果显示：长期暴露于1，2-二氯丙烷和（或）二氯甲烷环境可使肝内胆管癌的发病率显著升高。
因此，对具有上述危险因素的人群进行筛查有助于肝内胆管癌的早期诊断。
超声检查结合血清学标志物如CA19-9、CEA和CA125检测可能有助于疾病筛查。
但目前对肝内胆管癌的筛查尚缺乏更多研究结果佐证。
建议：（1）肝内胆管结石、病毒性肝炎、PSC、先天性胆道异常、肝吸虫病、代谢性疾病、毒性物质和职业暴露等可能是肝内胆管癌的危险因素（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。
（2）对于存在危险因素的人群，超声检查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作为目前的早期筛查手段（证据等级：中；建议等级：一般建议）。
（3）鼓励开展更深入的肝内胆管癌流行病学和血清学标志物研究，为高危人群的确定和筛查提供基础。
二、肝内胆管癌的病理学诊断和分型1.大体分型：肝内胆管癌大体分型包括肿块形成型、管周浸润型、管内生长型和混合生长型4种类型。
肿块形成型肝内胆管癌最为常见，占比>85%。
该型肝内胆管癌通常有明确的肿瘤边界，但通常缺乏完整包膜，手术切面呈灰色或灰白色，质地较硬，可有肝内转移；管周浸润型常沿胆管侵袭性生长和扩散，可导致胆管狭窄；管内生长型的特征是扩张的胆管内存在乳头状或结节状病变；混合生长型的特征是肿瘤内存在多种大体分型表现和生长模式。
2.组织病理学诊断和分型：肝内胆管癌的组织病理学表现包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕见的变异型。
由于缺乏与其他肝脏转移性腺癌相鉴别的可靠生物学标志物，因此，肝内胆管癌的病理学诊断尚需结合临床特征和血清学检查结果。
肝内胆管癌的生物学标志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫组织化学染色均表现为胞质阳性染色，此外，还可辅以pCEA和AQP-1的免疫组织化学染色，也表现为胞质阳性染色。
近年来有研究者根据组织病理学特征将肝内胆管癌分为胆管型或细胆管型，前者的细胞形态类似于胆管细胞，表现为含有黏蛋白的高柱状细胞，在开放的管腔内形成较大腺体，而后者的细胞形态类似于毛细胆管细胞，表现为立方形细胞，胞质稀少，嗜酸性或双嗜性，常形成小而单一或网状腺体，不产生黏蛋白。
胆管型或细胆管型肝内胆管癌在病因学、基因突变和预后等方面均有较大差异。
肝内胆管癌的病理学诊断需与混合型肝癌相鉴别，主要根据WHO的2000版和2010版分类标准。
其中，2010版分类标准的内容更为全面。
混合型肝癌的组织病理学诊断要点为单个肿瘤结节内同时表现肝细胞癌和胆管癌组织结构，并同时表达两种恶性肿瘤的生物学标志物。
按照2010版分类标准，本共识所指肝内胆管癌不包括混合型肝癌。
此外，肝内胆管癌与低分化肝细胞癌的鉴别有时存在困难，如能在肿瘤组织内多处取材［推荐中华医学会病理学分会建议的“7点”基线取材法，即分别在12点、3点、6点和9点位置的癌组织与癌旁肝组织交界处取材；在肿瘤组织内至少取材1块；在距离肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁）和>1 cm （远癌旁）范围内肝组织区域分别取材1块］，并应用肝细胞癌和胆管癌标志物对同一病理组织切片分别进行免疫组织化学染色，通常可以做出鉴别诊断。
3.病理学分型与预后的相关性：已有的研究结果显示：肿块形成型肝内胆管癌的预后显著优于其他3种大体分型，细胆管型肝内胆管癌的预后显著优于胆管型肝内胆管癌，病毒性肝炎相关肝内胆管癌的预后优于肝内胆管结石相关肝内胆管癌，周边型肝内胆管癌预后优于围肝门型肝内胆管癌。
病毒性肝炎相关或周边型肝内胆管癌多数为细胆管型，部分可能起源于毛细胆管（胆管直径<15 μm），与细胆管癌相似。
而近肝门区的肝内胆管癌多数起源于较大分支胆管，符合胆管型肝内胆管癌的组织病理学特征，其胆管浸润、淋巴结转移和神经侵犯的发生率远高于细胆管型肝内胆管癌，从而导致更差预后。
4.发病的分子机制：早期的研究结果显示慢性胆道炎症刺激，及胆汁淤积胆汁酸刺激引起炎症因子释放、生长因子激活，可导致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信号通路调控失衡，从而引起肿瘤性增殖及促血管生成，以及侵袭转移增强和失凋亡等病理学改变。
近年来，研究者综合应用表观遗传学和基因、蛋白组学等技术对肝内胆管癌进行分子分型，具有十分重要的临床意义。
一项大样本基因组测序分析结果显示：通过基因表达谱及信号通路差异可将肝内胆管癌分为增殖型和炎症型两类。
其中，增殖型主要以RAS/MAPK、MET、EGFR、ERBB2、NOTCH等细胞增殖相关信号通路过度激活为特征，临床表现为肿瘤侵袭性更强；而炎症型则以白介素、趋化因子等信号分子的富集和STAT3持续表达为特征，病人预后优于增殖型。
上述异常激活的通路可能是潜在治疗靶点。
其他如成纤维细胞生长因子受体2、异柠檬酸脱氢酶1等异常表达基因目前已成为治疗靶点。
建议：（1）按照WHO 2010版分类标准进行肝内胆管癌的组织病理学诊断和分类（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。
（2）采用中华医学会病理学分会“7点”基线取材法进行组织病理样本取材（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。
（3）鼓励开展根据大体分型和组织病理学分型的肝内胆管癌机制研究。
三、肝内胆管癌的临床诊断1.临床表现：早期肝内胆管癌病人通常无症状。
与肝外胆管癌不同，肝内胆管癌病人较少出现梗阻性黄疸。
肿瘤进展时病人可出现右季肋区或背部疼痛、不明原因低热、体质量减轻等，部分晚期病人可触及腹部肿块或出现梗阻性黄疸等。
极少数病人可能出现副癌综合征，Sweet综合征或黑棘皮病等皮肤病表现。
目前，大多数病人是通过健康体检或其他疾病检查时依据影像学检查偶然发现肝内胆管癌。
2.肿瘤标志物：CA19-9、CEA和CA125是肝内胆管癌最常用的血清学标志物，部分病人可有AFP升高。
虽然上述血清学标志物的特异性尚不理想，但仍具有辅助诊断价值。
其中，仅AFP升高提示肝细胞癌的可能性>肝内胆管癌；对于有PSC背景的病人，CA19-9>100 U/mL对诊断肝内胆管癌的灵敏度和特异度分别为75%和80%，而对于无PSC背景病人其灵敏度为53%。
有研究结果显示：术前CA19-9≥35 U/mL或CEA≥5 ng/mL 的肝内胆管癌病人预后较差。
术后动态监测CA19-9对是否有肿瘤残留、复发，以及病人预后具有参考价值。
3.影像学检查：影像学检查是肝内胆管癌临床诊断的主要手段，同时有助于肿瘤分期评估和可切除性判断。
肝内胆管癌在各种影像学检查上的表现为：（1）超声检查时表现为低回声肿块，可伴有肝内胆管扩张，增强超声造影检查可表现为密度较高的肿瘤。
（2）CT平扫检查时表现为边缘不规则低密度肿块，增强扫描后动脉期常见肿瘤边缘强化，静脉期和延迟期可见进行性信号减弱。
