直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告

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直肠癌分期磁共振影像表现

04
直肠癌的扩散和转移
局部扩散
直肠周围脂肪间隙消失
肿瘤细胞浸润使直肠周围脂肪间隙变得模糊不清，与周围组织分界不清。
直肠系膜受累
肿瘤细胞侵犯直肠系膜，使其增厚或出现结节状改变。
膀胱或前列腺浸润
肿瘤细胞可能浸润至膀胱或前列腺组织，导致其形态不规则或信号异常。
淋巴结转移
1 2Βιβλιοθήκη 淋巴结肿大淋巴结转移时，可在磁共振影像上观察到淋巴结肿大，呈圆形或类圆形。
肿瘤可累及部分直肠系膜，导致系膜增厚或淋巴结肿大。
肿瘤可侵犯直肠周围脂肪组织，引起直肠周围淋巴结肿大。
T3期影像表现
T3期肿瘤穿透固有肌层，侵犯浆膜下层或未穿透浆膜层，磁共振影像表现为局部肠壁明显增厚，信号不均，增强扫描明显强化。
肿瘤可累及部分直肠系膜，导致系膜增厚或淋巴结肿大。
肿瘤可侵犯直肠周围脂肪组织，引起直肠周围淋巴结肿大。
T1期影像表现
T1期肿瘤局限于直肠壁内，未穿透肌层，磁共振影像表现为局部肠壁增厚，信号异常，增强扫描可见强化。
肿瘤可侵犯黏膜下层，导致肠壁僵硬，蠕动减弱。
肿瘤可引起直肠周围炎症反应，表现为直肠周围脂肪组织模糊、条索状影或淋巴结肿大。
T2期影像表现
T2期肿瘤穿透肌层，侵犯黏膜下层或部分固有肌层，磁共振影像表现为局部肠壁明显增厚，信号不均，增强扫描明显强化。
直肠癌的概述
• 直肠癌是指发生在直肠部位的恶性肿瘤，是消化道常见的肿瘤之一。直肠癌的发病原因主要包括遗传、环境、生活习惯等多种因素。早期直肠癌通常无明显症状，随着病情进展，可出现便血、腹痛、大便习惯改变等症状。直肠癌的治疗方法包括手术切除、放疗、化疗等，治疗的效果与肿瘤分期密切相关。因此，对直肠癌进行准确的分期是制定治疗方案和评估预后的重要依据。

直肠癌的MRI诊断

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MRI评估直肠癌分期中的限制与价值
在手术方案的制定中，肿瘤下缘与肛门括约肌的距离是应该考虑的因素。冠状位MRI可客观地反映该段的距离。
直肠系膜带代表CRM，一旦CRM受累，术后复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。
因此，MRI评估直肠癌的目的在于CRM受累与否，最近的研究表明MRI对CRM受累的评估准确率达100％。
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新技术应用：
1）磁共振扩散加权成像(dission weighted imaging，DWI)：热点：b值大小选择、ADC 值对化疗药物敏感性的检测、术后复前临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新进展。
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Axial T2WI
很难鉴别T1还是T2期肌层是受压变薄或受侵犯
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coronal T2WI
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正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*) 肌层（M）与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭）
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肿瘤分期－T2期
T2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界限消失。肌层厚度部分消失，而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整。
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检查方法：
肠道准备： 1，肠道肛门注水充盈法:优点：时间短、肠管
充盈佳；不足：部分患者无法忍受肛门内注入水。 2，口服水充盈法: 优点：不需要灌肠的设备及人员；不足：时间长、部分患者无法大量饮水导致肠管充盈不佳。
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检查方法：
常用序列：
1） FSE或快速恢复FSE序列T2WI：
如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分可低估肿瘤的n分期35pretreatmentpretreatment55ymrectalcancerpreandpostchemoradiotherapy36直肠癌mri示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结病理示只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润37直肠癌mri分期n分期最近有学者认为以淋巴结的影像表现和信号来评估淋巴结转移的准确性更高认为淋巴结边缘毛糙或模糊信号花斑样不均匀为可疑转移性淋巴结

直肠癌的术前磁共振MRI评估

直肠癌的术前磁共振MRI评估1.直肠癌术前检查方法包括钡剂灌肠、超声、腹盆CT、MRI和PET/CT等，但是直肠癌术前分期评估最常用的是超声和MRI。

MRI 对进展的患者应用较多，超声对早期患者应用较多。

MRI具有很多优势，尤其是无辐射，可以多层面成像，具有高软组织分辨率等。

2. 2012年ESMO结直肠癌诊治共识指南中的直肠癌原发肿瘤分期诊断程序，MRI几乎都作为第一选择，包括位置、T分期、肛门括约肌浸润、MRF浸润和N分期等参数，只有T分期T1时第一选择为ERUS。

3. MRI的优势除了无辐射等优势以外，在T、N分期中，MRI对N 分期、进展期和高位直肠癌的T分期更具优势，而且对于病灶周围解剖，MRI能准确显示直肠癌TME手术相关的惊喜解剖结构，准确评估癌肿距CRF、肛门等邻近解剖结构的距离，准确判断周围肌肉是否受侵。

总体而言，MRI对直肠癌的检出率达到90%以上。

4. MRI检查前准备MRI检查相对较简单，患者不需要禁食，检查前用开塞露清洁、充盈直肠，不需要扩张肠道；需要去除金属异物。

5. 直肠癌常规扫描序列采用的序列是常规平扫序列，增强序列在评估中。

每一个序列都有其价值和意义，冠状位对观察低位直肠癌是否侵及周围肌肉有重要作用，T2WI局部高分辨对T分期有重要作用。

增强扫描采用LAVA(DCE)序列进行扫描，速度快，扫描范围大，压脂序列，提高T分期准确性，可减少T2过高分期。

现在较好的MRI机器都可以时间分辨率达到10秒以下的扫描速度，根据扫描级别可以画出扫描曲线，曲线能够反映出病灶的一些性质。

所以增强扫描对设备的依赖性很大，尤其是DCE增强扫描，要画出曲线然后做一些定量的计算，扫描序列要求3秒以下。

T1W1动态增强扫描可略提高普通大夫诊断直肠癌的敏感性及专家人士诊断直肠癌的特异性，但并无统计学差异。

弥散加权成像（DWI）DWI也称为扩散加权成像，其空间分辨率在逐渐增高，希望将来能在T分期中能基于更多的帮助。

直肠癌MRI分期及规范化报告52页PPT

拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。 ——左
16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。 17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。 18、福不虚至，祸不易来。 19、久在樊笼里，复得返自然。 20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。
直ห้องสมุดไป่ตู้癌MRI分期及规范化报告
56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。 ——库法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。— —吕凯特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。 ——笛卡儿

结直肠癌的3tmri诊断与分期

监测疗效
在治疗过程中，3TMRI可以监测肿瘤的变化情况，评估治疗效果，为调整治疗方案提供依据。
对未来研究的展望
进一步优化技术
随着医学技术的不断发展，未来可以通过进一步优化3TMRI技术，提高诊
断和分期的准确性。
人工ห้องสมุดไป่ตู้能辅助
利用人工智能技术对3TMRI图像进行分析，提高诊断和分期的自动化程度，
利用3TMRI进行分期的方法包括对肿瘤浸润深度、淋巴结转移和远处转移的评估，为医生提供准确的分期信息。
分期结果的解读与意义
01 分期结果能够帮助医生了解肿瘤的扩散程度，为
制定治疗方案提供依据。
02
分期结果还能预测患者的预后情况，有助于医生制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。
05
案例分析
病例一：早期结直肠癌的诊断与分期
06
结论
3TMRI在结直肠癌诊断与分期中的价值
准确性高
3TMRI能够提供高分辨率的肿瘤图像，有助于医生更准确地诊断和分期结直
肠癌，减少误诊和漏诊。
指导治疗
通过3TMRI，医生可以制定更加个性化的治疗方案，如手术切除的范围、是否需要淋巴结清扫等，提高治疗效
果。
全面评估
3TMRI可以全面评估肿瘤的大小、形态、浸润深度、淋巴结转移和远处转移等情况，为制定治疗方案提供重要依据。
淋巴结转移情况的判断
总结词
3TMRI有助于判断结直肠癌是否发生淋巴结转移，为临床医生制定治疗方案提供参考。
详细描述
淋巴结转移是结直肠癌扩散的重要途径之一。通过3TMRI，可以观察到淋巴结的大小、形态和位置，从而初步判断是否存在淋巴结转移。这对于手术切除的范围以及术后的辅

直肠癌MRI诊断和评价

增强
癌肿强化；直肠外膜及肠周脂肪明显浸润、毛糙；前列腺受侵，分界不清；直肠系膜内见较多条纹影（箭）直肠系膜内见多枚淋巴结影（箭）
男性，79岁，绒毛状腺瘤、小区癌变(管状腺癌II级）
T1WI
T1WI-fs
直肠腔内绒毛状结构，T1WI呈稍高信号（箭）
T2WI
T2WI呈稍高信号（箭）可见直肠壁局部外膜不连续（箭）
直肠外膜呈现毛刺状改变直肠系膜内见条纹影 T4期：肿瘤信号侵犯邻近器官及组织
MRI在直肠癌术前分期中的价值
MRI评价肿瘤浸润深度敏感性较高，MRI增强在直肠癌术前T分期的灵敏度、特异度及准确率分别为85.7％、78.3％、83.3％
MRI可以评价肠系膜或腹膜后淋巴结，对直肠癌N分期诊断总准确度为61％
外科手术发展迅速
低位直肠癌保肛—经肛门内镜显微手术（TEM）腹腔镜+TEM双镜联合直肠癌根治术
直肠癌的治疗方法—内镜显微手术
经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM） TEM主要适应
于距肛门4-20cm范围内早期直肠癌不能耐受经腹根治性手术的高龄姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制
粘膜层粘膜下层内环肌外纵肌外膜
直肠肠壁结构的高分辨率MR成像
粘膜层粘膜下层内环肌外纵肌外膜
T2WI直肠壁内侧线状高信号为粘膜层和粘膜下层（红、绿箭），不易区分；固有肌层为完整连续的低信号环（紫箭）；外部高信号层代表外膜和直肠周围脂肪（蓝箭）
MRI能清晰显示直肠系膜
直肠系膜是指包绕直肠周围脏层腹膜和盆筋膜脏层之间的脂肪结缔组织，血管神经，淋巴组织
优点
TEM兼备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点标本经自然腔道取出，腹部无切口，创伤小

直肠癌MRI分期及规范化报告

外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。
请注意肛门边缘（蓝色箭头）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则是CRM-。
直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜 1mm内的淋巴结腔外血管侵犯（EMVI）
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角开始测量。

T3 CRM-期
T3 CRM+
T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一个长期化疗和大范围的手术。
T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹

直肠癌磁共振分级标准 -回复

直肠癌磁共振分级标准-回复直肠癌是一种常见的消化系统肿瘤，磁共振成像（MRI）在其诊断和分级中起着重要的作用。

本文将详细介绍直肠癌磁共振分级标准，包括其步骤、目的以及临床应用。

第一步：影像获取磁共振成像是通过对人体进行磁场与辐射的作用，而形成各个体征进行检测，其中包括了磁共振信号获取、脉冲处理和图像重建等。

为了获取优质的直肠癌影像，常规的磁共振成像包括T1加权成像和T2加权成像，以及增强扫描。

第二步：直肠癌分期与分级直肠癌的分期有助于指导治疗方案的制定，而分级则用于确定患者的预后和治疗的选择。

磁共振成像在直肠癌的分期和分级方面具有高分辨率、多平面重建和多参数评价的优势。

1. 直肠癌分期直肠癌分期常用的标准是美国癌症学会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期系统，其中T分期是基于原发肿瘤的深度侵犯肠壁的程度。

磁共振可以提供详细的图像，包括肿瘤的大小、侵犯范围以及周围器官的受累情况，从而帮助医生准确判断T分期。

2. 直肠癌分级直肠癌的分级是根据肿瘤细胞的形态学特征来进行评估，常采用因渗液产生的瘤界面来判别。

根据高分辨率MR影像，可以清晰地显示肿瘤组织与正常组织之间的边界，有助于评估直肠癌的分级。

分级通常采用根据肿瘤细胞分化程度、健康组织是否有受累等因素进行评估。

第三步：磁共振分级标准直肠癌磁共振分级常用的标准是短轴评估法（short-axis evaluation），其中包括一到五级。

具体如下：1. 一级：肿瘤界限清晰、均匀，周围结构未受侵犯。

2. 二级：肿瘤界限清晰、均匀，周围结构有轻微受累。

3. 三级：肿瘤界限不清、不均匀，周围结构有明显受累。

4. 四级：肿瘤界限不清、不均匀，周围结构明显受累，有明显结节引起的肠壁增厚。

5. 五级：肿瘤界限不清、不均匀，周围结构明显受累，有明显结节引起的肠壁增厚和深达浆膜层。

第四步：临床应用直肠癌的磁共振分级标准在临床上有着广泛的应用，主要体现在以下几个方面：1. 治疗方案的选择：根据直肠癌的分级，可以帮助医生选择适当的治疗方案，包括手术切除、放疗、化疗或者其他靶向治疗方法。

直肠癌MRI诊断

在T3期，固有肌层完全中断，与直肠周围脂肪没有明确分界。
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Coronal T2WI
MRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润
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实际工作中由于T1期和T2期直肠癌在MRI上很难分辨，且两期的治疗方案相似，故常将两期合并为T2期；即肿瘤信号局限于肠壁，与周围脂肪交界面完好则判断为T2期。
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T2期 MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入周围脂肪大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂肪结构完整
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肿瘤分期－T4期
肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆壁的肌肉结构。
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T4期－肿瘤侵犯精囊可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊
但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的空间分辨率。
内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、原位癌和T1期的直肠肿瘤。
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Coronal-T2WI
肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头＝直肠筋膜；病理：肌层完整(*)，黑箭＝肿瘤腺体。
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Axial T2WI
很难鉴别T1还是T2期肌层是受压变薄或受侵犯
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直肠的正常MRI表现：
MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结构时尤为重要。
最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层（不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌层（muscularis propria）; 和外层高信号代表直肠周围脂肪。
直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号强度结构，由内到外分别为:黏液界面(高信号) ,黏膜(低信号) ,黏膜下层(高信号) ,固有肌层(低信号) ,肠周脂肪(高信号) 。

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T1和T2期
T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线条即肌层。
下图是一个黑色肌层完全包围的直肠肿瘤。这是一个T2期肿瘤。
T3 CRM-期
T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及直肠环周切缘。
直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红色箭头） T4 肿瘤浸润精囊和前列腺当筋膜1 毫米内出现淋巴结时则需要报告，尤其是大的（蓝色箭头）。
MRI 需要确定的有：
肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌；
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
下图是一个侵犯前列腺的T4期肿瘤。
N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信这些淋巴结含有肿瘤组织。但并不是所有淋巴结都能满足这些条件。
甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表）。
直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告
直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴长生存率都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放化疗加TME。
磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分期的最准确的方法。
CRM+。这个病人术前须进行较长时间的放疗和化疗，如果治疗成功
的话接着进行TME。
T4期
T4期是肿瘤侵犯到周围结构如骨盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊的晚期肿瘤。这些病人需要一个长期化疗和大范围的手术。对邻近器官侵犯，影像显示敏感性相同：直肠超声为70%、 CT为 72% 和MRI为74%。
全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿瘤残留在手术区的机会。
右边冠状面图是直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。
TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿瘤的根治。
请注意肛门边缘（蓝色箭头）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则是CRM-。
下图是两个MR表现类似的肿瘤。 A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。后一种情况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的结果。
因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。这两种肿瘤都采取术前进行放疗治疗后施行TME手术。
T3 CRM+ 下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头），这个肿瘤归为T3
直肠癌可以分为：
低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分；
中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内；
高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
低位直肠癌低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根治肿瘤将会更难。
T-分期和CRM
介绍
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。然而其局部复发率可高达40%。1982年，外科医生 Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术。多年以来 TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。
磁共振成像的目的是要确定TME手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行 TME。
外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外科学概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。
右图是一个可能浸润直肠系膜脂肪即T3期肿瘤（箭头）。肿瘤周围的切除边缘广泛，毗邻直肠系膜筋膜内没有淋巴结。这个肿瘤归类为T3 CRM-期。在大多数欧洲国家，这位病人将进行短期术前放疗接着进行 TME。
直肠环周切缘
MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上。发生误诊原因是被观察到的直肠周围筋膜表现可以是肿瘤组织，也可以是促纤维增生性反应的结果。为了安全起见，避免低估，将涉及直肠周围筋膜的肿瘤均作为T3期。
肿瘤的大小；
周围生长情况；
T-分期： T1/T2, T3还是 T4；
直肠环周切缘；
肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结；
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角开始测量。