直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告

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T1和T2期 T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线 条即肌层。
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下图是一个黑色肌层完全包围的直肠肿瘤。这是一个T2期肿瘤。
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T3 CRM-期 T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围 的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及 直肠环周切缘。
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下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。 在标准的TME手术过程中这些远处淋巴结不会被切除。这意味着TME手 术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一 个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放疗。 否则，淋巴结复发（如图所示）将迫在眉睫。
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下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。 这些病例说明了准确地判断淋巴结的重要性。 最左边图描绘了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结， 右边也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两名患者的淋巴结在大小、 边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。
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case 2
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case 2
放射学报告： ·在肛门直肠交界处6厘米以上直肠壁见环形肿瘤。 肿瘤长度是5.5厘米。 肿瘤侵入直肠周围脂肪和腹膜折返密切联系。 有几个小的直肠系膜淋巴结（不所有描述）。
结论： 接近腹膜折返的中位T3N0 肿瘤。
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case 3
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case 3 放射学报告：
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外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔 组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。 直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜 （mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘 （circum ferential resection，CRM）是一个外科 学概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即 直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近 器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或 肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤 的局部浸润和远处转移具有重要意义。
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治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。
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低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
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T-分期和CRM
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
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全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及 其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。
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右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。
TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。
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下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。这对病人的 预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因此 需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。
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重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头）。 这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复 发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计 划就必须做出调整。
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直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
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直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的 （蓝色箭头）。
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MRI 需要确定的有： 肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌；
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甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表）。
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敏感性并不是只用大小作为标准，事实上，在直肠癌中分别有 9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的2-5 m m淋巴结仍有较高的恶性 转移。 下表中所标出大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估， 所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。
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需注意的是放疗后MRI T分期准确性由85%降低到 50%
动态增强及DWI有帮助
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放射报告
放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面：
低位、中位还是高位肿瘤 肿瘤长度 环形/半环形 环形肿瘤可以导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。 T分期：
T1 / T2：肿瘤仅限于肠壁 T3：直肠周围脂肪受侵 T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。 直肠环周切缘的前、后和两侧毫米数据。 N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠系膜以 外的淋巴结。
在肛门直肠交界处10厘米以上直肠壁见环形肿瘤。 肿瘤长度是7.0 厘米。 肿瘤侵入直肠周围脂肪，涉及腹膜折返9-11点位置。 有大于8毫米淋巴结，非常可疑为恶性转移。在不同层面超过4 个淋巴结节被发现，即N2。 远处没有恶性淋巴结发现。
结论：
涉及右侧腹膜折返的高位T3N2期直肠肿瘤。 53
谢 谢！
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直肠癌可在小淋巴结 (< 5 毫米)中发现隐匿性转移
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MR 检查方案 FSE T2 和平扫 最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR 钆对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列 包括矢状面、冠状面和横断面。
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首先进行矢状位 定位扫描，在肿 瘤层面设计与直 肠壁垂直的横断 位图像 (蓝线)。 冠状位图像定位 垂直于横断位 （黄色线）。用 这种方式可以避 免部分容积效应， 并能够准确地评 估肿瘤侵袭的深 度。这可以帮助 外科医生根据MR 图像判断肿瘤的 水平位置。头侧 的视野（FOV) 是 L5，尾侧低于肛 管边缘。
大家好
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直肠癌MRI分期以及规范 化扫描和报告
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直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。 其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TME。 磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。
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Case1
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Case1 放射学报告：
在肛门直肠交界处0.5厘米以上背侧直肠壁肿瘤。
肿瘤长度是3.5厘米。
肿瘤侵入直肠周围脂肪，尤其与右侧盆底肌肉关系密切。
在7点钟方向CRM 是 < 1 毫米。
没有恶性直肠系膜淋巴结(> 5 毫米)。
结论： 低位直肠癌 T3N0 肿瘤，涉及CRM、右侧盆底肌肉。
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介绍
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。 然而其局部复发率可高达40%。1982年，外科医生 Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术。多年以来 TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。 磁共振成像的目的是要确定TME手术是否可行以及判断肿 瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行 TME。
肿瘤的大小；
周围生长情况； T-分期： T1/T2, T3还是 T4； 直肠环周切缘； 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结； N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
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肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。 直肠癌可以分为： 低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分； 中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内； 高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
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右图是一个可 能浸润直肠系 膜脂肪即T3期 肿瘤（箭头）。 肿瘤周围的切 除边缘广泛， 毗邻直肠系膜 筋膜内没有淋 巴结。这个肿 瘤归类为T3 CRM-期。在大 多数欧洲国家， 这位病人将进 行短期术前放 疗接着进行 TME。
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直肠环周切缘
MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上。 发生误诊原因是被观察到的直肠周围筋膜表现可 以是肿瘤组织，也可以是促纤维增生性反应的结 果。为了安全起见，避免低估，将涉及直肠周围 筋膜T4期 T4期是肿瘤侵犯到周围结构如骨盆壁、阴道、前 列腺、膀胱或精囊的晚期肿瘤。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。对邻近器官侵犯， 影像显示敏感性相同：直肠超声为70%、 CT为 72% 和MRI为74%。
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下图是一个侵犯前列腺的T4期肿瘤。
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N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、 边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信 这些淋巴结含有肿瘤组织。但并不是所有淋巴结 都能满足这些条件。
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下图是两个MR表现类似的肿瘤。 A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。 后一种情况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的结果。 因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。这两 种肿瘤都采取术前进行放疗治疗后施行TME手术。