儿童早期发展评估工具及其在中国的开发应用（完整版）作者：张云婷赵瑾单文婕Young Mary Eming 何幼华茅红美瞿佳杰赵正言江帆选自：中华儿科杂志, 2018,56(2)儿童早期发展（early child development, ECD）对人口综合素质提升的促进作用近年来被越来越多的研究所证实，其重要性已经得到国际组织及各国政府的高度重视。
近10年来著名医学期刊Lancet先后出版了3期专刊，发布全球儿童早期发展状况报告及核心研究成果。
我国政府对儿童早期发展工作高度重视，近年来国家卫生和计划生育委员会在21个省设立了30家国家级儿童早期发展基地，同时在全国范围开展了系列试点工作。
但总体看，这项工作在我国还处于初期、探索性阶段。
儿童早期发展工作中，科学评估一直以来是实践应用者、研究者以及政策决策者关注的焦点之一。
因为科学评估不仅能在大脑高度可塑的幼年阶段早期筛查出其潜在存在的问题并进行早期干预，降低个体发育迟缓的风险，而且可以从群体层面了解各地区儿童早期发展的现状及影响因素，为资源分配及政府项目工作规划做重要参考，从而真正有助于发挥儿童早期发展事半功倍的效果。
现通过回顾传统适用于个体的临床神经心理发育评估工具，对近10年来，伴随儿童早期发展这一领域研究而逐渐涌现的适用于人群的儿童发展评估工具进行系统介绍，同时结合中国儿童早期发展工作需求，对相关评估工具在我国的应用提出展望。
一、临床神经心理发育评估工具神经系统异常引起的儿童情绪、行为和发育问题发病率为15%~17%[1,2]，对儿童神经心理发育的评估根据目的不同可分为筛查、监测和诊断三大类。
筛查和（或）监测评估工具需要符合儿童发育的动态变化特点，主要针对大规模人群进行定期监测和筛查，从而有助于识别高危婴幼儿，并尽早接受诊断性评估及后续康复干预。
诊断性评估工具需要具有资质的专业人员使用，它不仅用于评估儿童符合接受早期干预、康复治疗的资格，也为进一步的康复干预服务提供指导。
从上述特点可以看出，神经心理发育诊断评估更聚焦对个体的临床诊断以及后续干预的个性化指导；而发育筛查与医学其他领域的疾病筛查一样属于公共卫生领域的二级预防举措，具有重要的公共卫生防治意义[3,4]。
尽管儿童早期发展工作本身会根据需要使用上述两类工具，但是从儿童早期发展项目本身定位覆盖人群广的特点看，往往更多使用适用于大规模人群的神经心理发育筛查和（或）监测工具（以下简称发育筛查工具）。
发育筛查工具有不同的实施方式，直接测试通常是由经过培训的专业人员实施，鼓励家长在测试现场陪同，常见的有丹佛发育筛查、0~6岁发育筛查测试等。
以问卷形式对父母进行访谈或问卷调查的筛查工具常见的有父母评估发育状态问卷(PEDS)、年龄与发育进程问卷（ASQ）等。
从大规模人群筛查评价可行性的角度来看，由家长或主要照养人作为工具主要使用者的发育筛查问卷，因其对资源条件的需求相对最低，可适用的人群范围更大。
此外，也有研究证明家长作为主要参与者对孩子的发育水平评估也更有效。
在父母问卷评估工具中，最具代表性的量表为PEDS，该工具是一个由10项问题组成的家长填报式问卷，敏感度91%~97%，特异度73%~86%[5]，既往研究认为PEDS能够在不同收入国家的易感人群中筛出中度和高度发育风险的儿童，已被翻译成多种语言[6]，中国尚未引入。
ASQ于1995年正式出版，已经发展到第三版（ASQ-3），汉化版（ASQ-C）于2013年正式出版[7]。
ASQ通过对父母访谈收集信息。
ASQ-C识别不足率1.18%~14.21%，过度识别率1.05%~14.51%，敏感度84.48%~85.00%[8]。
近来有研究者认为在中低收入国家，儿童早期发展评估的需求更为迫切，因此需要有适用于低文化水平家庭照养人较多的人群、更易于在资源缺乏地区使用的工具。
为此，2008年土耳其安卡拉大学开发了儿童发展监测指导(GMCD)工具，这一工具整合了常用的5大常用发育评估工具的特点，列出了2岁以内8个年龄段所有发育进程，可供家庭照养人和社区儿科医生使用，工具的内部一致性为0.28~0.91，家长和医生的测试者间信度为0.83~0.88，敏感度为0.88，特异度为0.93[9]。
GMCD最大的特色在于，除了可以对儿童发育进行监测外，更多强调为家长提供针对性的指导，这一发育监测与早期干预相结合的特点使其在基层应用尤为受欢迎。
GMCD已在全球多个国家中进行了标准化，在中国也已经开始对儿科工作者展开培训。
二、群体性儿童早期发展评估工具发育筛查工具应用的目的在于早期识别发育迟缓或异常儿童，开展进一步评估干预，但是在儿童早期发展的应用方面还是存在一定的局限性。
首先，发育筛查工具的目标人群是发育迟缓或异常的高危儿童，尽管这个人群是儿童早期发展需要重点关注的人群，但是从儿童早期发展关注的人群广度以及最终目标看，还是存在局限。
儿童早期发展强调的是针对所有儿童即全人群概念，其目标是尽可能使所有儿童的发展潜力最大化。
有证据证明超过25%的儿童会在学习过程中遇到种种困难，从而无法充分地从学校教育中获益[10]，但大多数儿童入学时发育水平并没有落后到被发育筛查工具所检出，并达到需要临床干预的程度。
如果儿童在入学前的发展差异没有得到很好评估及干预，那么差距会逐渐扩大，从而对其长期的学业和未来生活产生长远的影响[11]，最终影响整个人群的健康水平[12]。
其次，发育筛查的目标是筛查出异常，进一步分析影响发育的高危因素，但是缺乏对影响儿童早期发展综合特质的评价以及促进儿童发展的保护性因素的评估。
正因如此，另一类儿童早期发展评估工具应运而生——群体性儿童早期发展评估工具。
群体性儿童早期评估工具起源于入学准备能力评估，由于其对儿童未来发展水平良好的预测作用，被认为是儿童早期发展的一个重要评估指标。
与发育筛查工具以筛查出个体发育异常的不同，入学准备能力评价的是一个群体儿童的早期发展能力。
一般认为，一大批存在学业困难的低危儿童对社会造成的负担将会远大于少数存在发育障碍的高危儿童。
因此从人群的角度来看，对这一问题的研究更具有社会意义。
基于早期应用的经验积累，研究者们逐渐开始对群体性儿童早期发展评估工具的特点形成了一些基本共识：（1）儿童早期发展评估不仅仅评估认知功能，除了常规的读写能力以外，还需要涵盖其他领域的发育水平，包括运动、社会情绪、身体健康等，这些都将影响儿童在学校中的能力提升。
（2）影响儿童早期发展的因素不仅仅是儿童个人的能力，同时也包括来自家庭、社区和社会对其的影响。
因此对儿童早期发展水平的评估不仅要考虑到儿童的自身能力，也要考虑到其过去数年所处的环境以及未来会接受的教育。
评估的内容应考虑到外部环境对儿童能力的影响，以能够为早期发展项目和策略提供建议为导向。
（3）儿童早期发展的评估与其他以发现儿童发育缺陷为目标的个体评估工具不同，主要用于群体的发展水平评价，其应用价值在于评估目标人群的发展水平，评价早期发展项目的实施效果，动员社会持续不断提升儿童早期发展水平。
基于这样的共识，20世纪90年代起加拿大麦克马斯特大学研究团队最早开发早期发展指数工具（the early development instrument, EDI）。
该量表共有103个问题，由幼儿园教师填写，共包括5大能区。
EDI测量的儿童年龄范围为3.5~6.5岁，1998年启用，已经在加拿大全国范围作为学龄前儿童早期发展水平的监测工具，同时也在澳大利亚、美国等几十个国家得到了不同程度的应用[13]。
近年来澳大利亚专家Sally Brinkman开发了人类早期能力指数（early human capacity index, eHCI），该量表的分级设计使其更易进行组间及自身前后比较，设计时也特别考虑了用于不同文化背景下的儿童比较。
英文版的eHCI共有70个条目，主要用于评估3~6岁儿童的早期发展能力，涵盖10个维度。
该量表可以由家长、教师、社工等熟悉儿童的人员填写，作为新开发的工具主要在澳大利亚、印度尼西亚、菲律宾、汤加、中国等国家使用。
为了测量3~5岁学龄前儿童的全面发育水平，亚太地区早期儿童网络开发了东亚地区早期儿童发展量表（the East Asia-Pacific early child development scales, EAP-ECDS）。
该量表由专业人员对儿童进行一对一测试，共85个测试条目，45~60 min完成，分为7个维度。
EAP-ECDS在中国、柬埔寨、蒙古、巴布亚新几内亚、东帝汶和瓦努阿图6个国家标化并被证实具有良好的信效度，故在东亚太地区具有广泛的适用性[14]。
针对0~3岁儿童，美国哈佛大学Dana Charles McCoy教授开发了父母报告早期发展指数（caregiver-reported early development index, CREDI）。
CREDI从运动、语言认知和社会情绪三个方面评估儿童的发育情况，已经在16个国家测试推广。
该量表短版（20个条目）用于测量人群水平的发育状况，如全国代表性的家庭调查以及全球监测工作；长版（117个条目）更加精细地评估儿童早期发展的总体和各个维度的水平，可用于评价人群干预项目的效果，也可用于个体水平的监测，了解特定儿童发育上的长处和劣势，并进行针对性的干预[15]。
目前这一工具也在引入中国过程中。
此外，世界卫生组织近期也组织专家开发针对0~3岁儿童的群体评估工具——婴幼儿发育评估工具（infant and young child development package, IYCD）。
三、中国儿童早期发展评估工具的发展中国儿童早期发展评估工具领域的工作还是处于局部、非系统性的摸索阶段。
从针对个体的发育筛查工具看，近20年来儿童保健领域的专家陆续引入了一批发育筛查工具。
1978年朱月妹等[16]翻译引进丹佛发育筛查。
2007年陈佳英等[17]完成Denver Ⅱ的引进。
华健等[18]于1992年编制0~6岁发育筛查测试中文版。
从上述工具发展看，基本存在常模制定时间久远，且很多以地区性常模为主，较少有全国性常模的问题。
目前国际上常用的，我国常模建立时间较新的发育筛查工具是卞晓燕等[7]于2009—2012年翻译、修订的ASQ-3和2011年中国疾病预防控制中心王惠珊等联合编制的儿童心理行为发育问题预警征象筛查表，2017年黄小娜等[19]对后者在0~6岁儿童中应用进行了信效度评估，用以筛查可能存在心理行为发育问题的儿童。
群体性儿童早期发展评估工具方面，我国也已经启动了一些工作。
2010年香港大学启动了"香港儿童早期发展量表"（Hong Kong early child development scale，HKECDS）的编制工作。
