右心导管检查临床操作与报告规范

左心导管检查及造影操作技术规范【原理】利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部位的血气测定。

【适应证】用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗（如手术适应证和治疗方式的选择）。

1.瓣膜性心脏疾病2.心肌病（肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病）。

3.某些先天性心脏病。

4.冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。

5.心脏及某些脏器肿瘤。

【相对禁忌证】1.同右心导管检查及造影。

2.严重的外周动脉疾病。

3.未控制的严重高血压。

【术前准备】同本章第一节。

【操作方法及程序】1、血管人路：多采用经股动脉，也可采用经槎动脉或肱动脉等途径。

2、SeIdinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管，可酌情给予肝素2000-3000U,高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。

经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。

3、在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进行左心室造影、主动脉或周围动脉造影（选择性或非选择性）。

左心室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。

4、根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。

5、根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。

6、检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血,通常需要压迫15-25min,加压包扎。

注意穿刺动脉的末梢供血状态。

【术后处理】1、对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动io-24h,沙袋压迫6h o24h 内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

2、鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。

注意纠正电解质紊乱。

【并发症及处理】1、心律失常：常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。

2、急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即予以抢救治疗（如静脉注射吗啡、吠塞米等）。

右心导管检查及造影操作规范【原理】利用心导管在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射造影剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影。

【适应证】1．各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。

2．瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。

3．进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。

4．缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。

5．肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。

6．腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。

．心脏移植患者心、肺循环状况的评估。

7．8．右心及腔静脉肿瘤。

【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。

1．急性感染期间。

2．急性或亚急性细菌性心内膜炎。

3．严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。

4．未控制的严重心律失常、电解质紊乱。

5．严重肝、肾功能损害慎行右心造影。

6．未控制的严匿心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。

造影剂过敏者禁行血管造影。

【术前准备】（一）术前检查三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。

（二）常规准备、术者术前查房，向患者询问药物过敏史，尤其是造1．影剂过敏史，以发现高危过敏患者并采取相应预防措施。

2、患者及其家属知情同意并签字。

3、术前小结。

4、10岁以下准备全麻，并于术前一日晚上10点以后禁食，当日晨4点以后禁饮。

5、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。

6、建立静脉通道。

【手术方法】1、手术入路：多采用股静脉，也可采用锁骨下静脉、颈内静脉或肘静脉等。

2、压力测定：Seldinger法经皮穿刺静脉并放置鞘管，在X 线透视下经上腔或下腔静脉将右心导管送至右心房、右心室和肺动脉，直至顶端嵌入肺小动脉，依次测定各部位的压力并记录压力曲线。

肺血管病右心导管术操作指南发布！阜外医院柳志红牵头右心导管术是一种将心导管经外周静脉送入右心系统测定血流动力学及血氧参数的介入技术，广泛应用于肺血管病的诊断、风险评估及治疗效果监测。

近期，国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟联合国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会发布了肺血管病右心导管术操作指南，以规范右心导管术在肺血管病、肺动脉高压诊治中的应用。

适应证（1）肺动脉高压的定性和定量诊断；（2）筛查肺动脉高压的病因；（3）获取动脉型肺动脉高压危险分层的血流动力学参数；（4）进行急性肺血管反应性试验；（5）先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前评估；（6）肺移植或心肺联合移植患者术前肺血流动力学评估；（7）肺动脉高压患者的治疗随访。

禁忌证如果病情需要进行右心导管术检查，特别是采用漂浮导管检查指导危重症患者救治时，并无绝对禁忌证。

但对于择期右心导管术检查的肺血管病患者，以下情况应视为右心导管术的相对禁忌证：（1）急性感染性疾病；（2）三尖瓣或肺动脉瓣机械瓣置换术后；（3）右心腔或主肺动脉内漂浮血栓；（4）电解质紊乱；（5）严重恶性心律失常；（6）完全性左束支阻滞（有临时起搏器保驾除外）；（7）重症肺动脉高压右心衰竭失代偿期；（8）严重凝血功能障碍；（9）近期植入起搏器或除颤器；（10）严重肝肾功能不全；（11）妊娠；（12）不能配合进行右心导管术者。

右心导管术入路的选择常用的右心导管术入路包括股静脉、颈内静脉、肘静脉和锁骨下静脉。

股静脉穿刺技术简单容易成功，但Swan-Ganz导管不易进入肺动脉，需要在导丝的指引下进入。

下腔静脉、髂静脉及股静脉内存在血栓的患者宜选用其他入路。

颈内静脉穿刺：右侧颈内静脉离右心房距离近，穿刺成功后易将导管送至理想位置。

颈内静脉穿刺不适用于过度肥胖及有出血倾向者。

锁骨下静脉穿刺：常选用左锁骨下静脉，该处易于消毒，便于固定，适用于需长时间血流动力学监测者。

由于解剖位置比较固定，可用于相对肥胖者。

右心漂浮导管检查临床操作规范指南样本一、适应证测定或监测肺动脉压、心排血量、肺小动脉楔嵌压、混合静脉血氧分压等。

二、仪器设备1、右心漂浮导管又称Swan-Ganz导管或血流引导导管（now-directed catheter）。

其顶端气囊充气后，即可在血流带动下由中心静脉进入右心房、右心室和肺动脉，最终可嵌顿于肺小动脉。

2、压力传感器将感受到的压力信号转变为电信号，是右心漂浮导管检查中最关键的仪器，其质量好坏直接影响到测定值的准确性。

需定期应用标准物理量（如水银柱）对其进行核准。

3、生理记录仪将由压力传感器输入的电信号放大处理后，显示并记录下来，监视器应能实时显示压力曲线变化，以便术者判断导管顶端位置。

平均压应为由压力曲线下面积求得。

应能同时显示心电图实时曲线，以便术中持续监测其变化，及时发现并处理心律失常。

其余如穿刺针、扩张套管、三通接头、消毒药品、手术器械、敷料等。

三、检查过程1、仪器联接将导管测压腔与压力传感器联接，整个管道系统内均应充满含肝素的无菌生理盐水，应特别注意彻底排除测压系统中的气泡，并确保系统密闭，否则可严重影响测量结果。

调节压力传感器的零点使其位于右心房水平，卧位病人一般定为胸骨角处之腋中线水平。

同时，应将心电图电极等妥善联接。

2、体位病人可取卧位或坐位。

3、穿刺点可选择肘前静脉、锁骨下静脉、颈静脉或股静脉等处作为穿刺点。

股静脉较粗大，位置亦较恒定，易于穿刺，但若检测中要求行下肢运动负荷试验，则不能选用股静脉。

若需较长时间监测，因股静脉穿刺点暴露不方便，又妨碍患者翻身、排尿排便、下肢活动等，也不常选用。

肘前静脉中多选用正中静脉或贵要静脉，它们暴露方便，亦较易穿刺，且不妨碍下肢运动，但少数病人此静脉过细，或位置变异较大，穿刺不易成功；还须注意有的病人肘前外侧头静脉虽较粗大，易于插入导管，但导管前行至上臂顶部后极不易弯曲进入锁骨下静脉，故一般不一宜选用。

锁骨下静脉临床亦常选用，穿刺时需注意进针不可太深，以免损伤肺脏，造成气胸。

右心导管检查诊疗常规右心导管检查包括：测定肺动脉压力，计算肺动脉阻力;测定不同部位的血氧含量，了解先心病人的分流水平及分流量；测定肺毛细血管压，了解左心功能；右心系统造影，明确解剖异常等。

【适应证】由于心脏超声的迅速发展，大多数结构性心脏病均可通过心脏超声得以明确，应用右心导管作为心脏病诊断的范围已大大缩小，目前右心导管检查主要用于：1.某些复杂的先天性心脏病，评价心功能及分流情况。

2.诊断明确，并已决定手术，作为术前了解肺动脉压、肺动脉阻力、心功能状态或分流量程度，判断是否存在手术林己JV心、O3.限制性心肌病和缩窄性心包炎的鉴别诊断。

【禁忌证】1.急性感染期，如感染性心内膜炎、心肌炎、活动性风湿病和化脓性感染病灶等。

2.重度心力衰竭。

3.严重心律失常，包括：室性心动过速和高度房室传导阻滞（在人工心脏起搏器的保护下可施行手术）等。

4.严重的出血倾向，以及其他禁忌。

【术前准备】包括术前知情同意书签字。

需行血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、肝炎、艾滋病、心电图等检查。

需要造影的病人需行碘过敏试验。

术区清洁备皮。

取多支5m1注射器，用肝素盐水湿润后，留待抽血用。

余同心导管室设备。

【操作过程】1.静脉穿刺常选择右侧股静脉。

局麻下Se1dinger法穿刺股静脉，送人鞘管，通过三通管向静脉鞘内注入肝素盐水。

2.送人导管通过鞘管送人右心导管，于其尾端连IOnI1的注射器，边送导管边缓慢推注肝素盐水以防导管内凝血。

在X线透视下，依次将导管送到下腔静脉、右心房、右房室瓣口、右心室、肺动脉瓣口、主肺动脉和左或右肺动脉。

然后将导管逐步抽回。

3.取血标本与测压于心导管尾端连三通开关，一路用于测压，另一路用于抽血，在抽回导管的过程中，分别于左或右肺动脉、主肺动脉、右室流出道、右室中部、右室流人道、右房上部、右房中部、右房下部、上腔静脉和下腔静脉等部位测定压力和取血标本，用上述备用的5m1注射器在导管尾端抽血1〜2m1,用橡皮塞密封后即送测血氧。

跟着协和学⑰｜右心导管检查操作步骤详解及实用技巧分享本期作者北京协和医院心内科郭帆1929年，德国外科医生沃纳·福斯曼（Werner Forssmann）使用尿管沿自己的肘正中静脉插入心脏并留下X线，完成了人类历史上第一例心脏导管，也是第一例右心导管，并因此获得了诺贝尔生理学或医学奖。

图1 沃纳·福斯曼的第一例心脏导管及诺贝尔生理学或医学奖章此后，右心导管检查经过各种改良，成为一种将导管经外周静脉送入右心及肺动脉，并进行血流动力学和氧动力学检测的技术。

右心导管检查在肺高血压领域对患者的诊断、评估有着不可替代的作用，同时在重症医学领域也有着重要的临床价值。

右心导管根据使用导管种类，可分为漂浮导管（如Swan-Ganz导管）和非漂浮导管（如MPA导管、猪尾导管等）。

漂浮导管末端气囊可随血液流动而“指引”导管头端前进，从而使导管更容易顺着血流进入心脏各个腔室（腔静脉→右房→右室→肺动脉→肺小动脉）。

图2 漂浮导管（左）及非漂浮导管（右）以下以漂浮导管为例简要说明操作步骤。

操作准备1. 患者准备评估患者病情[世界卫生组织（WHO）功能分级、过敏史]、生命体征（血压、心率、心律）、意识状态、合作程度，完善常规检验检查[如血常规、肝肾功能、凝血、感染指标、B型利钠肽（BNP）或N 末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、血气、心电图、超声心动图、6分钟步行距离]，明确右心导管检查适应证、禁忌证，评估操作入路（瘢痕、感染、甲状腺肿大等）必要时需要备皮，交代风险，签署知情同意。

适应证①肺高血压诊断、治疗：确诊肺高血压及明确血流动力学/氧动力学指标，筛查肺高血压病因（如先天性心脏病、左心疾病等），先天性心脏病合并肺高血压患者术前评估，进行急性肺血管扩张试验、指导肺高血压患者钙通道阻滞剂（CCB）使用，肺高血压治疗效果评估等；②各种休克（尤其是心原性休克）的血流动力学评估；③其他心脏疾病诊断、评估：心包填塞、缩窄性心包炎、ST段抬高型心肌梗死等；④心、肺移植术前评估；⑤不明原因呼吸困难鉴别。

右心导管计算公式及报告（评估版）一..结果记录部位 血氧含量（容积％） 血氧饱和度（％）收缩压/舒张压mmHg平均动脉压 mmHg 上腔静脉 18.9586下腔静脉15.8672右房 上13.8863右房 中 19.1787右房 下 12.3456右室 上17.1878右室 中14.3265右室 下0.00肺总动脉17.1878120/6485左肺小动脉 0.00右肺小动脉0.00肺小动脉楔压0.00周围动脉0.00左房12.3456肺静脉 0.00血色素(均值） 16.20身高（厘米）168.00体重（kg）50.00体表面积 1.5119氧消耗量 ml/min201.59说明：1、依次填入Hb 、SaO2、身高、体重，相关数值自动计算，血压需要手工录入。

2、表格中计算的体表面积以及氧消耗量均为成人标准。

●成人体表面积计算公式：体表面积（平方米）＝0.0061×身高（厘米）＋0.0128×体重（千克）－0.1529●体表面积的计算（H：身高–厘米，体重---kg ，）中国成年男性BSA=0.00607H+0.0127W-0.0698中国成年女性BSA=0.00586H+0.0126W-0.0461●小儿体表面积计算公式：（也可以根据查表获得）BSA=0.0061H+0.0128W-0.1529●氧消耗量（VO2）的间接计算：每分钟VO2 = 基础代谢热量（卡）×200×体表面积／60其中基础代谢热量小儿可以查表，成人约为40。

●血氧含量的计算公式= Hb×SaO2×1.36 血色素依据血常规数值，单位为g/dl。

根据血气的Hb计算可能欠准确。

二.血流动力学计算公式：1. 心排出量计算：体循环血流量（L/min）= VO2 /（周围动脉血氧含量vol%—混合静脉血氧含量vol%）×0.1 肺循环血流量（L/min）= VO2 /（肺静脉血氧含量vol%—肺动脉血氧含量vol%）×0.1●在无左向右分流的病人，混合静脉血氧含量等于肺总动脉血氧含量；有左向石分流者，混合静脉血氧含量应取分流所在部位的上游心腔血为难，例如动脉导管未闭时应取右室血，室间隔缺损时应取右房血（右房中部）。

第60章右心导管术一、右心导管检查的目的1.测定肺动脉压力和计算肺动脉阻力，判断有无肺动脉高压以及肺动脉高压的程度及性质，为手术或药物治疗提供依据；2.协助超声心动图完成先天性心脏病的诊断和鉴别诊断，并了解其分流水平、分流量及心功能状态；3.测定肺毛细血管嵌顿压，结合左心室压等测量判断心功能情况；4.先心病介入治疗术前提供血流动力学依据和术后评价治疗效果；二、右心导管检查的适应证1.原因不明的肺动脉高压（超声心动图估测收缩压>50mmHg）；2.超声诊断不明确的肺血多先心病，需协助诊断或鉴别诊断；3.分流性先心病合并重度肺动脉高压，术前需判断肺动脉高压的程度及性质；4.心力衰竭需测定肺毛细血管嵌顿压判断心功能情况；5.心脏移植前后判断心功能及全肺阻力情况；6.可行介入治疗的左向右分流性先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）介入治疗前后；三、器材准备1.导管导丝：右心导管术常用的导管包括5-6F端侧孔导管、猪尾导管、端孔导管、Swan-Ganz导管、其他气囊-漂浮导管等。

一般仅用导管就能完成右心导管术、但有时需导丝配合完成，常用的导丝为150cm长、0.035英寸或0.038英寸的普通直头导丝、“J”型头导丝或普通泥鳅导丝。

2.静脉穿刺针、5-6F静脉或动脉鞘管。

3.多道生理记录仪：监测心电图、压力变化。

4.血气分析仪：用于及时测定取血样本的血氧饱和度。

四、操作步骤1.术前准备：右侧腹股沟区备皮，建立静脉通路，婴幼儿及不能合作儿童需请麻醉师协助进行基础麻醉。

2.静脉穿刺：于腹股沟韧带下方2cm、股动脉内侧0.5cm处局部麻醉下采用Seldinger穿刺法穿刺右股静脉，穿刺成功后将J型导丝送入穿刺针内，并循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝插入血管扩张管、将外鞘保留入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。

如有特殊情况（如下腔静脉肝段缺如）穿刺股静脉不能完成检查者，可穿刺右侧颈总静脉或颈外静脉、锁骨下静脉。