右心导管检查临床应用 ppt

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右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值

诊断价值
通过右心导管技术可以准确测量肺动脉压力、心输出量等指标，为诊断提供重要依据。
指导治疗
根据右心导管技术测量的数据，可以评估患者的病情和治疗效果，指导医生调整治疗方案。
评估预后
右心导管技术测量的数据可以预测患者的预后，帮助医生制定合适的治疗计划和随访计划。
右心导管技术在肺动脉高压治疗中的局限性
压力测量
在右心房、右心室和肺动脉内测量压力，并记录压力波形。
血液样本采集
在右心房、右心室和肺动脉采集血液样本，进行血气分析和其他相关检查。
拔管与止血
完成检查后，将导管拔出，对穿刺部位进行止血处理。
右心导管技术的适应症与禁忌症
适应症
肺动脉高压、右心衰竭、先天性心脏病、肺血栓栓塞等疾病的诊断和治疗。
右心导管技术是通过插入导管至右心房、右心室和肺动脉，测量各部位的压力和血氧含量，从而评估肺循环血流动力学状态的方法。
右心导管技术在肺动脉高压诊断中的价值
1 2 3
确定肺动脉高压的诊断
通过右心导管技术测量肺动脉压力和肺血管阻力，有助于判断是否存在肺动脉高压，并了解其严重程度。
鉴别诊断
右心导管技术可获取详细的血流动力学参数，有助于鉴别不同类型肺动脉高压，为制定治疗方案提供依据。
创伤性
01
右心导管技术是一种有创性检查方法，存在一定的风
险和并发症。
费用较高
02 右心导管技术需要使用专业的设备和材料，检查费用
较高。
适用范围有限
03
右心导管技术主要用于评估肺动脉高压患者的病情和
治疗效果，对于其他心血管疾病的诊治价值有限。
04
右心导管技术对肺动脉高压患者预后的影响

右心导管检查和心血管造影ppt课件

经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用
(二)右心室压力波形
波形特点：高原型、双切凹（三尖瓣关闭、肺动脉瓣开放）
收缩压
舒张压
右室
经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用
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异常右心房压力病理意义
• 异常：平均压≥10mmHg ➢升高：高容量负荷右心衰竭
三尖瓣病变肺动脉高压右室流出道梗阻心包填塞 ➢降低：低血容量
➢ 跨肺动脉瓣连续测压（临床常用）：肺动脉→肺动脉瓣→右室流出道 →右心室中部 ➢ 正常跨肺动脉瓣压差≤10mmHg
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正常跨肺动脉瓣连续压力曲线
(四)肺小动脉嵌压（PAWP）
➢测量方法：导管完全堵塞肺小动脉测压
➢意义：反应左房压力变化肺小动脉嵌压=左房压=左室舒张末压（二尖瓣狭窄除外）
➢临床标准:肺小动脉平均压
经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用
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右心漂浮导管检查课件

• 目前最常用的是SwanGanz右心漂浮导管，即为一种带气囊的四腔心导管，自带热敏电阻。
右心漂浮导管检查-张晓春
右心漂浮导管检查-张晓春
静脉的选择（1）
• 浅表的静脉； • 距离心脏较近； • 穿刺风险小； • 皮肤穿刺处较易固定；
右心漂浮导管检查-张晓春
静脉的选择（2）
• 左侧锁骨下静脉；
• 1956年，上述三者共同获得了NOBLE生理与医学奖。
右心漂浮导管检查-张晓春
• 1953年，Dr.H.J.Swan & Dr.William Ganz把导管加以改进为漂浮导管应用于狗的右心测压和心输出量计算，直到1970年才应用于临床，当时主要是用于心肌梗死患者的监测。
• 此后，右心导管监测迅速推广，并被广泛用于麻醉、围手术期监护和重症监护等临床实践。
右心漂浮导管检查-张晓春
右心漂浮导管检查的禁忌症（2）
• 洋地黄中毒； • 心力衰竭； • 肾功能不全； • 显著肺动脉高压、严重的慢性心律失常、晚期缺氧性慢性肺源性
心脏病； • 病人不能合作或家属不愿意等。 • 合并有其他不能行有创检查的疾病；
右心漂浮导管检查-张晓春
右心漂浮导管检查的禁忌症（3）
• 股静脉；
• 左、右上肢的贵要静脉； • 大隐静脉；
• 左右颈内静脉；
右心漂浮导管检查-张晓春
右心漂浮导管检查-张晓春
导管行走路线
• 经皮穿刺外周静脉→右心房→右心室→肺动脉主干→肺动脉分支 →心导管顶端的球囊嵌入肺小动脉的末梢部
右心漂浮导管检查-张晓春
右心漂浮导管检查-张晓春
右心漂浮导管检查-张晓春
右心漂浮导管检查-张晓春
• 我国1950年开展右心导管检查，1959年临床上开始应用左心导管检查术，1973年成功完成冠状动脉造影术。现在心导管术巳在我国各地广泛开展，在研究心血管生理、病理、诊断和治疗心血管疾病方面具有重要价值。

右心漂浮导管检查

出的血流量，称为每分心输出量，简称心输出量。正常男性在安静状态下的心输出量为4.5～6.0L/min，女性的心输出量比同体重的男性约低10%。正常人在剧烈运动时，心输出量可高达25～35L/min。 ❖ 体重、身高，从而计算体表面积；
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检查操作过程中的注意事项（1）
盖，推送时不会损伤或刺激心内膜引起室性异位搏动； ❖ 当气囊打开时，导管会随着血流方向飘动，方便操作； ❖ 可以嵌入肺小动脉里，测量肺楔压；
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记录的相关数据
❖ 压力：右心房压、右心室压、肺动脉压、肺楔压； ❖ 血氧饱和度：右心各处的血氧饱和度； ❖ 心率、血压； ❖ 心输出量（cardiac output）：指一侧心室每分钟射
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右心漂浮导管检查的适应症（1）
❖ 确诊肺动脉高压； ❖ 鉴别肺动脉高压的类型，如左心疾病相关的
肺动脉高压还是第I类的肺动脉高压； ❖ 是否存在左向右分流相关的肺动脉高压； ❖ 测量肺阻力，肺动脉压力，以及心输出量； ❖ 判断肺动脉高压治疗的疗效。
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右心漂浮导管检查的适应症（2）
❖ 诊断明确已决定手术的心脏血管病人，术前需要了解肺动脉压和肺动脉阻力情况，判别是否有手术禁忌；
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二、右心漂浮导管检查的配置
❖ 透视设备（DSA）； ❖ 生理的数据数字监视器；包括：记录和采集
设备，无菌材料，抢救推车。 ❖ 支持装备，包括：加压注射器，图像处理器，
观片器，报告生产装置；
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1、透视设备
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数字减影血管造影
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2、生命体征数据监测
❖ 血压、指尖氧饱和度； ❖ 心律、心率（心电监护仪）；

肺动脉高压与右心导管检查

干细胞治疗
通过将干细胞注入到患者体内，促进组织的再生和修复。目前正在研究使用骨髓间充质干细胞治疗肺动脉高压，以改善患者的病情。
05
病例分享与经验总结
典型病例介绍与分析
01
病例一
患者李某，女，45岁，因胸闷、气短就诊，诊断为肺动脉高压。经过右
心导管检查，发现肺动脉分支狭窄，经治疗后症状明显改善。
指导药物治疗
通过右心导管检查可以了解肺动脉压力的变化情况，从而评估药物治疗的效果，指导药物治疗的调整。
评估手术或介入治疗可行性
对于某些肺动脉高压患者，可能需要手术或介入治疗，右心导管检查可以评估手术或介入治疗的可行性及效果。
右心导管检查在肺动脉高压疗效评估中的应用
评估治疗效果
通过右心导管检查可以了解肺动脉压力的变化情况，从而评估治疗效果，指导后续治疗方案的调整。
房间隔造口术
通过在房间隔处造口，减轻右心负荷，降低肺动脉压力。
导管消融治疗
对于肺动脉高压合并房颤的患者，导管消融治疗可消除房颤
，降低肺动脉压力。
肺动脉高压的基因治疗与干细胞治疗
基因治疗
通过将具有治疗作用的基因导入到人体内，发挥治疗作用。目前正在研究将BMPR2基因导入到肺动脉高压患者的体内，以改善患者的病情。
患者在检查前应避免剧烈运动和情绪激动，保持正常饮食和作息。医生应熟练掌握操作技巧，确保安全可靠。
并发症
右心导管检查可能会出现一些并发症，如感染、出血、血栓形成等，但发生率较低。医生应严格遵守操作规范，确保患者安全。
03
肺动脉高压与右心导管检查的关系
右心导管检查在肺动脉高压诊断中的应用
通过右心导管检查可以了解肺动脉高压的血流动力学特点，为治疗提供依据，有助于制定合适的治疗方案。

202X年肺动脉高压与右心导管检查

起核心作用
管镜
主要目的是检测右心室和主要用于慢性血栓栓塞性肺动脉的血流动力学状态；肺动脉高压患者，评估栓
排除左－右心内分流和其
塞的位置(wèi zhi)、范围、
它严重的左心疾病，查找
大小，以及决定是否采用
PAH的原因；
肺动脉血栓内膜剥脱术。
了解病情严重程度；
测试药物的反应性（即急性(jíxìng)药物试验）；
对(juéduì)指征；右心室扩大、基础心率>100次/分，快室率房颤多巴胺：重度右心衰首选药物，血压低首选多巴胺，血压高首选多巴酚丁胺，起始剂量为2ug/Kg/min可
加至8ug/Kg/min
第十七页，共五十三页。
治疗 -其他 (zhìliáo)
利尿剂：减轻(jiǎnqīng)容量负荷，注意电解质，肾功能抗凝治疗：伴有远端肺小动脉原位血栓形成以及活动
➢ 5～6F猪尾导管
(dǎoguǎn)
第三十九页，共五十三页。
手术过程
第四十页，共五十三页。
肺血流灌注(guànzhù)
正常
(zhèngcháng)
第四十一页，共五十三页。
肺动脉高压
(gāoyā)
选择性肺动脉造影(zàoyǐng)
第四十二页，共五十三页。
肺动脉造影 -肺栓塞 (zàoyǐng)
第二十五页，共五十三页。
肺高血压 – 右心导管 vs. 超声心动图
第二十六页，共五十三页。 Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6
肺高压的病程(bìngchéng)进展与关键指标
无症状期/ 代偿(dài
chánɡ)期
CO
症状阈值

肺动脉高压与右心导管检查护理课件

检查中的护理配合
监测生命体征
在检查过程中密切监测患者的心率、心律、血压等变化，发现异常及时报告医生。
用药护理
遵医嘱给予镇静剂、血管扩张剂等药物，观察不良反应。
01
02
协助患者体位
协助患者取平卧位，暴露穿刺部位，注意保暖。
03
04
配合医生操作
根据医生要求，协助患者调整呼吸、配合完成各项操作。
放松训练
教授患者深呼吸、渐进性肌肉放松等技巧，缓解焦虑和紧张情绪。
应对技巧培训
指导患者学习应对压力和困难的方法，如积极应对、寻求社会支持等。
家属的心理支持与教育
提供家庭心理支持
01
关注家属的情绪状态，给予他们必要的心理支持和指导。
教育家属如何应对患者的情绪问题
02
让家属了解患者的心理需求，教授他们如何提供情感支持和应
分类
根据不同的分类标准，肺动脉高压可分为多种类型，如特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、药物或毒物相关肺动脉高压等。
病因与病理生理
病因
肺动脉高压的病因多种多样，包括遗传因素、环境因素、心脏疾病、肺部疾病等。
病理生理
肺动脉高压的发生与肺血管重塑、血管收缩、内皮细胞功能紊乱、血小板聚集等多种因素有关。
临床表现与诊断
临床表现
肺动脉高压的临床表现包括呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥等。
诊断
肺动脉高压的诊断依赖于多种检查手段，包括心电图、超声心动图、右心导管检查等。其中，右心导管检查是评估肺动脉高压的金标准。
02
右心导管检查介绍
右心导管检查的目的与意义
诊断肺动脉高压
通过右心导管检查可以了解肺动脉压力和血流情况，有助于诊断肺动脉高压。

手术讲解模板：右心导管术

手术资料：右心导管术
术前准备：
②换能器-监视器凋零：测量前应将换能器和监视器调零，并在监测过程中每4h调零一次，方法如下，见图2。 A.将换能器置于患者右心房水平，打开换能器的通气开关。
手术资料：右心导管术
术前准备： B.按下监视器零点控制按钮，取得零点，调节监视器的扫描曲线，确定零点。
手术资料：右心导管术
手术资料：右心导管术
手术步骤： ③分别按下“指示剂温度”和“血液温度” 按钮，测定指示剂和血液温度。
手术资料：右心导管术
手术步骤： ④向计算机输入正确的计算常数，常数的数值可在导管包装上查见。
手术资料：右心导管术
手术步骤： ⑤抽吸10ml指示剂液体，按下“心排出量” 按钮。
手术资料：右心导管术
手术步骤： ②当导管抵达右心房后，将气囊充盈至 0.8ml～1.0ml，应观察到右心房压力波，有一个a波、一个v波，有时尚可见c波。
手术资料：右心导管术
手术步骤：
③在严密监视心电图无室性心律失常的情况下，将导管轻轻送至右心室，可见右心室压力波形，为一种波幅较大的波形，较高的收缩压力波形和较低的舒张压力波形。
右心导管术
手术资料：右心导管术
右心导管术
科室：心胸外科部位：胸部麻醉：局部麻醉
手术资料：右心导管术
概述：
1929年Forssmann首次进行了右心导管检查。1941年Coumand和Richards经右心导管测定了人的心排出量。之后，右心导管检查逐渐引起人们的重视。1953年 Rochester大学的Lategola和Rahn在进行动物实验时为了堵塞某些肺动脉分支，首先使用了头端带气
手术禁忌： 2.穿刺部位感染，应更换穿刺部位。

右心导管术-心脏病介入诊断和治疗的起点

循环阻力测定

体循环阻力=主动脉压力－右房压力/心排量肺循环压阻力=肺动脉压－肺毛压/肺血流量正常人肺阻力小于2Woods，如大于6Woods 时，考虑为高阻力型，不再行分流封堵或外科手术。

分流测定

血氧测定法：腔静脉、右房、右室、肺动脉血氧差不应超过8%。如大于8%，可能存在左向右分流。如左房、左室血氧小于95%，可能存在右向左分流。
国生理学家Otto Frank和1918年英国生理学家Ernest Henry Starling取得心脏生理学的研究成果；1918年英国生理和药理学家Henry Hallett Dale取得药理学的研究成果，他于1936年获诺贝尔生理学或医学奖。
人体实验研究
1929年工作于柏林附近Eberswald的一家医院，
治疗室上性心动过速；消融心室病灶，治疗室性心动过速。
其他消融能源：冷冻、超声、激光等各
有特定导管。
1994年Swartz用心房内膜线性射频消融
治疗心房颤动。
1997年Haissaguerre用心房、肺静脉、腔
静脉、冠状静脉窦点状消融和肺静脉节段性隔离消融治疗心房颤动，其后Pappone 用环状消融隔离肺静脉或腔静脉，成功率最高达90%以上。
各种介入诊断法
与其他技术相结合发展了选择性心
血管造影，特别是选择性冠状动脉造影（1959年Sones）；还有心腔内心电图、房室束电图、心腔内心音图、选择性染料、氢离子和温度稀释曲线以及心脏电生理检查等。
20世纪60、70年代发展了带球囊的
心导管术，特别是Swan-Ganz（1970 年）带球囊自动漂浮心导管术，X线透视可监测左、右心充盈压、心排血量等，尤其适用于急性心肌梗死时血流动力监测。

一、直接测压右心导管或SwanGanz漂浮导管—肺动脉高压

内皮素受体拮抗剂
内皮素双重受体阻滞剂波生坦(bosentan)
口服制剂,使用方便,对肺动脉高压的治疗安全有效,可以有效提高运动耐力和改善血液动力学指标。目前主要用于胶原血管病所致PAH。
磷酸二酯酶抑制剂西地那非( sildenafil) 通过选择性抑制磷酸二酯酶25 ,使环磷酸鸟苷水平增高,引起血管平滑肌松弛和血管扩张,PAP 下降。可用于防治高原肺动脉高压、高原肺水肿、高原低氧血症。提高运动能力。但对于其他类型呼吸低氧相关肺动脉高压缺乏相关研究。
1、右室肥大表现：
电轴右偏：额面平均电轴≥+90° 重度顺钟向转位
Rv1+Sv5≥1.05mv
aVR呈QR型
2、肺型P波：高尖P，≥0.25mv 3、低电压：胸导联上 QRS正负波代数和小
于0.8，肢体导联上小于0.5
4、右束支传道阻滞： QRS ≥0.12s V1呈rsR’型 V5、V6呈qRS型，S波宽大 T波方向与主波方向相反
利尿剂
利尿剂治疗肺动脉高压及右心衰竭患者的远期疗效尚未明确，但因其可消除体内的水钠潴留，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，降低肺动脉压力，缓解症状，消除水肿，已被临床广泛用于肺动脉高压及右心衰竭患者。
钙离子拮抗剂
根据药物特点，目前PAH的治疗最常选用硝苯地艹平和地尔硫卓，国外也有少数应用氨氯地平、非洛பைடு நூலகம்平等药物的报道。药物的选择取决于患者的基础心率，心率相对较慢(<100次P分)的者选用硝苯地平，心率较快者(>100次P分)选用地尔硫卓，对于其他CCB或新型CCB，由于缺乏临床研究的证据，不推荐应用
去除诱因：如感染、劳累。改善生活方式：戒烟酒。康复治疗：呼吸锻炼和运动等专业

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实例一：
患者男性，19岁，主因“活动后胸闷、气短半年，加重1周”入院。患者自述于约半年前无明显诱因出现出现活动后胸闷、气短症状，休息后症状稍缓解，因个人原因未正规诊治，此次于1周前自觉上述症状加重。为求进一步诊治就诊于我院门诊，查心脏彩超提示“肺动脉高压”（患者诉报告已遗失），门诊以“肺动脉高压”收住我科。患者病程中无发热、盗汗、咯血、血尿、便血、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涕等症状，患者神志清、精神可、睡眠及饮食好，大小便正常，体重近期无明显变化。
如同诊断高血压病需要测量血压一样，诊断肺动脉高血压，一定需要测量肺动脉的血压水平。目前唯一可靠准确测量肺动脉血压水平的技术就是右心导管技术。
检查适应症及检查目的
1．对超声心动图疑诊为肺动脉高压的患者进行确诊； 2．获取肺动脉高压患者全套肺血流动力学资料，排除无创手段可能漏诊的先天性心内畸形。 3．进行急性血管扩张药物试验来帮助治疗决策；并评价治疗效果；
血流动力学指标 HR（心率）, bpm BP（血压）, mm Hg SVC（上腔静脉压）, mm Hg RAP（右心房压）, mm Hg RVP（右心室压）, mm Hg PAP（肺动脉压）, mm Hg PCWP（肺毛细血管楔压）, mm Hg CO（心排量）, L/min CI（心指数）, L/min/m2 PVR（肺血管阻力）, Wood U TPR（全肺阻力）, Wood U SVR（体循环阻力）, Wood U 血气指标 SVC（上腔静脉）, % RA（右心房）, % RV（右心室）, % PA（肺动脉）, % SaO2 (桡动脉), %
相对较高 ▪ 猪尾导管：优点：可做心肺血管造影，价格便宜，使用简便缺点：可获得信息较少
SvO2
热敏导丝接头
球囊
输注端口: VIP 远端近端 (bolus)
球囊充气阀热敏电阻
Backform
距离标志
热敏电阻接头
热敏导丝
穿刺
▪ 插管途径的选择: 可以选择颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，前臂静脉。对漂浮导管以右颈内静脉入路最为常用，对猪尾导管则以股静脉常见
• PAC进入20cm, 应显示CVP波形。压力波动幅度大约在0-8mmHg。
• 气囊充气1.0-1.5ml，然后PAC继续前行至出现右室压力波形，此时深度为30-35cm。右室收缩压为达25 mmHg，舒张压为0-5mmHg
• PAC继续前行直至出现肺动脉波形（此时深度为40-45cm），在右室到肺动脉过程中常可出现室早。PAP收缩压为15-25mmHg，舒张压为 5-15mmHg
查体：心率90次/分，律齐，心音正常。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，心包摩擦音未闻及。
胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张，呼吸频率18次/分，呼吸节律正常，双侧胸廓呼吸动度对称，触诊语颤无明显增强及减弱，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊略呈过清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
• PAC继续推进直至出现PAWP（深度约为50-55cm）,当气囊放气后再显示PA波形。PAWP为5-12mmHg。
不同入路成人导管插入距离
插入距离右心房 (球囊充气)
锁骨下静脉
15cm
颈内静脉
ห้องสมุดไป่ตู้20cm
股静脉
30cm
右前臂静脉
40cm
肺动脉 (楔入) 40cm 35cm 50cm 60cm
肺动脉造影
血流动力学及血气分析指标
基础指标
117 130/79/88
6/0/2 6/0/2 42/-2/14 36/14/21 15/2/6 6.08 3.58 2.48 3.47 14.07
80.4 83.7 79.2 79.8 98
肺动脉造影包括选择性及非选择性。非选择性肺动脉造影技术出现于20世纪30年代初期，当时将造影剂注入外周静脉使肺血管显像。1963年开始采用选择性肺动脉造影，经过近40年的发展，这一技术已逐渐成为一种安全、有效的诊断技术，对多种先天性或获得性肺血管疾病的诊断提供了帮助。肺动脉造影受到高度重视还因为它不仅是一个诊断过程，同时也是介入治疗的重要手段，如肺动脉血栓机械溶栓、肺动脉腔内成形术以及肺动静脉瘘经皮导管栓塞治疗等。
右心导管检查的临床应用
右心导管检查术
肺动脉导管(pulmonary arterial catheter, PAC) 是经静脉系统与右心进入肺动脉来获取肺循环血流动力学资料的专用导管， 1970年由Swan 和Ganz研制成功，故常称为Swan-Ganz导管。另因其尖端有一气囊可随血流漂浮而引导导管进入肺动脉，所以也称之为漂浮导管。
PAH病人检查获取的参数：
▪ 1.获得压力数值：肺动脉压力，右室压，右房压，腔静脉压力，肺小动脉楔压
▪ 2.获得阻力数值：肺动脉阻力，全肺阻力 ▪ 3.获得血气数值：SVO2 ▪ 4.获得心排血量数值：Fick法或热稀释法 ▪ 5.排除一些心脏及肺血管内的解剖异常，血栓，肿瘤
等情况
导管
▪ 漂浮导管（Swan-Ganz导管）优点：可直接测量PCWP，CO和SVO2 缺点：需要一些相关的配套设备，价格
▪ 颈内静脉入路患者术后可立即下地行走，对患者影响小，我院对PAH患者一般均采用此入路
▪ 将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器后即可通过导管鞘插入 Swan-Ganz导管。(成人7-7.5F，小儿4-5F）
▪ 常用穿刺点：
导管的置入
插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，诉对“甲鱼”过敏，表现为皮疹，可自行好转。预防接种随当地进行。个人史：生于广西南宁地区，2016年来新疆，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，偶有饮酒史。婚育史：未婚。家族史：父母健在，均体健，否认家族中有传染病及遗传病史。