第60章右心导管术一、右心导管检查的目的1.测定肺动脉压力和计算肺动脉阻力，判断有无肺动脉高压以及肺动脉高压的程度及性质，为手术或药物治疗提供依据；2.协助超声心动图完成先天性心脏病的诊断和鉴别诊断，并了解其分流水平、分流量及心功能状态；3.测定肺毛细血管嵌顿压，结合左心室压等测量判断心功能情况；4.先心病介入治疗术前提供血流动力学依据和术后评价治疗效果；二、右心导管检查的适应证1.原因不明的肺动脉高压（超声心动图估测收缩压>50mmHg）；2.超声诊断不明确的肺血多先心病，需协助诊断或鉴别诊断；3.分流性先心病合并重度肺动脉高压，术前需判断肺动脉高压的程度及性质；4.心力衰竭需测定肺毛细血管嵌顿压判断心功能情况；5.心脏移植前后判断心功能及全肺阻力情况；6.可行介入治疗的左向右分流性先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）介入治疗前后；三、器材准备1.导管导丝：右心导管术常用的导管包括5-6F端侧孔导管、猪尾导管、端孔导管、Swan-Ganz导管、其他气囊-漂浮导管等。
一般仅用导管就能完成右心导管术、但有时需导丝配合完成，常用的导丝为150cm长、0.035英寸或0.038英寸的普通直头导丝、“J”型头导丝或普通泥鳅导丝。
2.静脉穿刺针、5-6F静脉或动脉鞘管。
3.多道生理记录仪：监测心电图、压力变化。
4.血气分析仪：用于及时测定取血样本的血氧饱和度。
四、操作步骤1.术前准备：右侧腹股沟区备皮，建立静脉通路，婴幼儿及不能合作儿童需请麻醉师协助进行基础麻醉。
2.静脉穿刺：于腹股沟韧带下方2cm、股动脉内侧0.5cm处局部麻醉下采用Seldinger穿刺法穿刺右股静脉，穿刺成功后将J型导丝送入穿刺针内，并循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝插入血管扩张管、将外鞘保留入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。
如有特殊情况（如下腔静脉肝段缺如）穿刺股静脉不能完成检查者，可穿刺右侧颈总静脉或颈外静脉、锁骨下静脉。
3.导管操作及各部取血测压：将右心导管经鞘管插入，依次将导管头端送至下腔静脉近端、右房下部、上腔静脉近端、右房上部、右房中部、右室中部、右室流入道部、主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉。
每到一个部位、取血1-2ml 立即送去做血气分析、测定氧饱和度；随后接压力器测定各部压力情况，实际操作中我们只要求记录右房中、右室中、主肺动脉的压力。
如无动脉通道及导管至主动脉异常通路，需在测压的间隙，用5ml注射器扎股动脉取1-2ml 动脉血测定血氧饱和度。
4.连续测压：测压状态下将导管头端由主肺动脉缓慢、匀速拉至腔静脉，记录主肺动脉-右室间有无收缩压差或压力阶差移行区；或在肺动脉远心端至近心端缓慢、匀速拉动导管，测定左、右肺动脉与主肺动脉间有无压力阶差存在，一般收缩压差在10mmHg以上，表明有血流动力学意义。
5.肺小动脉嵌顿压的测定：一般来说，我们将肺小动脉嵌顿压近似等于肺毛细血管嵌顿压，其测定对于评价肺血管状态、测定肺血管阻力、反映左房压力及左室舒张末压等有重要意义。
需要测量时，我们一般将4-5F端孔导管或球囊-漂浮导管送至肺动脉远端、楔入肺小动脉内来测定。
目前，肺小动脉嵌顿压并不是常规右心导管术中的测定项目。
6.其他部位的取血及测压操作：有时由于检查者本身的解剖畸形或变异、导管可到达正常不能到达的部位，如经房间隔缺损或卵圆孔未闭导管可至左房及肺静脉、经室间隔缺损导管由右室至升主动脉、或经动脉导管未闭导管由肺动脉入降主动脉等，同样，这些异常部位也要求取血、测压，以获得丰富的血流动力学资料。
7.附加试验：为了评价肺动脉高压的性质或判断肺血管扩张能力，或了解肺血管对药物的反应，在普通右心导管检查完成后有时需对患者加以吸氧、吸入NO、给予扩肺血管药物（如前列腺素E等）后10～30min重复右心导管检查，将前后数据进行对比，以达到对肺循环的全面评价。
8.术后处理：当各部血氧和压力记录齐备并核对无误后，可撤出导管于体外，局部穿刺点压迫10～15min后加压包扎，沙袋压迫1～2小时、平卧6小时，口服抗生素1～2天。
五、右心导管操作手法及技巧1.导管进右室：右心导管一般头端略带曲度，如无明显右室高压、右心室增大、明显三尖瓣返流时，在右房下部转动导管头端指向三尖瓣口，可趁三尖瓣口打开时直接将导管送入右室中部。
当心脏明显扩大，导管直接进入右室有困难时，可采用“导管头端打圈法”，即将导管头端顶在右房侧壁或肝静脉形成倒“U”型圈，然后轻轻转动并下拉导管，使导管头端朝向三尖瓣口，并弹入右室内。
实在进右室困难者，可借助于导丝硬头人工弯曲成形，然后送入导管头端（不能出头），使导管头端曲度加大，进入右心室内。
2.导管进肺动脉：将导管由室中轻轻后撤至右室流出道，使导管水平状浮于心腔，然后顺时针转动导管使导管头端上抬后，推送导管一般都可顺利进入肺动脉。
如导管进肺动脉困难，可尝试借助泥鳅导丝配合，导丝漂入肺动脉后，循导丝推送导管入肺动脉。
3.导管进入异常部位的判断：包括房间隔缺损、动脉导管未闭、双上腔静脉、下腔静脉肝段缺如、冠状静脉窦等，需要通过影像解剖学位置结合压力波形加以区分。
六、压力及血氧测量注意事项压力和血氧测量值的准确性直接影响到右心导管报告结论的准确性，所以在右心导管操作中必须仔细、规范操作，确保数据的准确性。
1.测压时必须保证导管、三通管、压力延长管、换能器的连接严密和通畅。
导管、三通管、压力延长管必须定时冲洗、排气要完全、避免气泡和血凝块充塞导管或连接管从而影响压力描记，如发现压力波型于导管位置不符，需仔细检查、必要时可更换换能器。
2.测压取血时需保持准确、良好的导管头端位置。
正确的导管位置是游离于心脏、大血管腔内，如导管头端顶在血管壁或心腔壁上，则会取血困难、测压不准确。
测压时不要触动导管，以保证测压的稳定性。
3.每次测压前必须重新校零，以避免零点漂移带来的误差。
4.各部血氧饱和度的测定受血流层流、导管冲洗程度、测定时间等多种因素的影响，每次测定时需要仔细核对，并保持导管位置不变，一旦发现误差，需及时重新取样本。
原则上每个心腔内血氧取2-3个样本，取平均值，以保证准确性；每次取血后应及时测定、尽量缩短体外停留时间。
每次取血氧必须充分冲洗导管、并先用10ml注射器先抽取2-4ml导管内残留血液后再用5ml 注射器取样本。
七、结果分析1.血氧结果分析：、主要判断有无分流存在、分流方向、分流水平、分流量大小。
1）左向右分流水平及分流量判断：左向右分流可发生在房水平、室水平、肺动脉水平、腔静脉水平。
A．当右房与腔静脉平均血氧饱和度之差大于9％时，可认为心房水平存在左向右分流，主要存在于房间隔缺损、肺静脉异位引流入右房、冠状动脉瘘入右房等疾病中。
B．当右室与右房平均血氧饱和度之差大于5％时，可认为心室水平存在左向右分流，主要存在于室间隔缺损、主动脉窦瘤破入右室等疾病中。
C．当肺动脉与右室血氧饱和度之差大于3％时，可认为肺动脉水平存在左向右分流，主要存在于动脉导管未闭、主肺间隔缺损等疾病中。
D．当上腔静脉或下腔静脉血氧饱和度明显增高或同一部位相近处多次采血发现血氧饱和度相差很大时，应怀疑腔静脉水平存在左向右分流，多见于肺静脉异位引流入腔静脉。
2）右向左分流判断：正常人外周动脉血氧饱和度95％～100％，如果外周动脉血氧饱和度<95%，在排除肺部疾患导致的血氧交换困难后，应考虑存在右向左分流，低于90％时往往患者出现紫绀。
3）左向右分流量的判断：通过计算体循环血流量（QP）与肺循环血流量(QS)的比值（QP/QS)来判断分流量大小。
正常时，QP/QS＝1；QP/QS＞1，＜1.5为少量分流；QP/QS＞1.5，＜2 为中等量分流；QP/QS＞2 为大量分流。
2.压力测定及压力曲线分析：心腔及血管内压力的测量是右心导管检查需要获得的重要生理参数。
一般我们通过与导管尾端的多道生理记录仪来完成测压。
1）心房压力测定：正常左右房压力曲线有两个向上波即a波、v波组成。
a波由心房收缩引起，出现在心电图的P波之后，R波之前；v波由心房充盈引起，出现在心电图的T波之后，P波之前；正常情况下a波峰顶略高于v波。
正常a波值为4-8mmg，v波值4-7mmHg，右房平均压2-5mmHg，左房平均压5-10mmHg。
右房压力增高主要见于肺动脉高压、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄；缩窄性心包炎、限制性心脏病等病人心房压力曲线往往呈特殊形态、a波与v波几乎等高，曲线呈“M”型。
左房a波高尖常见于二尖瓣狭窄、v波高尖常见于二尖瓣关闭不全；a波消失常见于房颤患者、a波重复出现常见于房扑患者。
2）心室压力测定：正常的心室压力呈高原型，心电图R波之后，S波中压力曲线迅速上升，曲线顶点为收缩压，心室射血后期曲线略有下降，形成波峰下的钝挫，然后进入心室舒张期，压力迅速下降至最低点（相当于T波之后），然后略有回升，形成小切迹，这是记录的是心室舒张压。
正常右室收缩压为15-30mmHg，舒张压5-10mmHg，右室舒张压>20mmHg应考虑明显的右心功能不全；正常左室收缩压为80-130mmHg，舒张压为5-10mmHg。
3）肺动脉压力测定：测定肺动脉压是右心导管检查不可或缺的步骤。
肺动脉瓣开放后，相当于心电图QRS波后，T波前，血液由右室喷射入肺动脉，肺动脉压迅速升高形成一较圆钝的顶峰即肺动脉收缩压。
右室舒张期，肺动脉下降至最第点，即为肺动脉舒张压。
正常肺动脉收缩压为15-30mmHg，舒张压为5-10mmHg，平均压为10-20mmHg，如肺动脉收缩压31-50mmHg，平均压21-30mmHg，提示轻度肺动脉高压；收缩压51-80mmHg，平均压31-50mmHg，提示中度肺动脉高压；收缩压80mmHg以上，平均压50mmHg 以上，提示重度肺动脉高压。
4）肺小动脉嵌顿压测定：正常平均压为5-12mmHg，通畅反映左房平均压及左室舒张末压，其平均压超过12mmHg即提示存在左心衰竭、左室舒张受限、肺静脉回流受阻等。
5）主动脉压力测定：正常人主动脉收缩压和左室收缩压相等，80-130mmHg之间，舒张压60-90mmHg之间。
6）连续测压：主要测定血管腔内、心腔与血管腔内有无收缩压差，以判断血管有无狭窄、瓣膜有无狭窄。
同一血管腔内收缩压差>10mmHg提示存在有意义狭窄，瓣膜上下收缩压差>20mmHg，提示存在有意义瓣膜狭窄。
一般常记录的连续压包括肺动脉至右心室连续压、左室至主动脉连续压、肺动脉远端至近端连续压等。
特别是肺动脉-右室连续测压压力曲线能鉴别肺动脉瓣上、瓣膜及漏斗部狭窄。
3.血流动力学指标计算右心导管常需计算的血流动力学指标包括：每分钟氧消耗量、肺循环血量（Qp）、体循环血量（Qs）、全肺阻力、心排血量等。
