气管狭窄患者的手术麻醉处理

产科患者困难气管插管的处理产科患者困难气管插管的处理在二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。

主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合作用有关。

产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展，并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。

该方案强调的是，产科麻醉医师在面对困难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。

本章拟就这些问题进行阐述。

一、产科困难气管插管的原因在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为 1/300,该数字来源于在全身麻醉下实施多种产科手术的患者，而且实施麻醉的医师对产科麻醉技术非常熟练。

与产科患者相比，非产科患者气管插管失败的发生率却明显较低，大约为 1/2230。

产科和非产科患者气管插管失败发生率存在差别的确切原因并不特别清楚，但可能与许多因素有关。

在解剖学上，孕妇的骨骼结构和具有可比性的非妊娠患者之间并无明显差别，因此推测可能与软组织改变有关。

1/ 21妊娠妇女更可能有完整和正常的牙齿，从而直接喉镜操作的空间（齿间距）减小。

产妇常有肥胖，而且由于恶性肥胖亦非少见。

患者平卧时，肥胖可导致患者颈部伸展受限，从而使喉部位置更为靠前。

另外，肥胖患者的颈部变短，所以其呼吸道内具有丰富的咽部及腭部皱褶。

妊娠期间，体液总量增加，即使在未出现并发症的妊娠妇女，其上呼吸道黏膜亦存在肿胀。

在正常妊娠期间，组织水肿可能是雌激素作用于结缔组织的结果，与妊娠高血压（先兆子痫）引起的水肿相比，正常妊娠期间组织水肿的意义有限。

妊娠高血压患者可伴有更广泛的喉水肿，并可导致与气管插管有关的问题。

如呼吸道水肿可使黏膜充血和组织的脆性增加，反复的气管插管操作可造成上呼吸道出血，并能导致患者病情的急剧恶化。

非先兆子痫患者亦可出现类似的呼吸道组织肿胀，此可能与分娩用力过度引起头颈部静脉充血有关。

小儿麻醉气道和呼吸管理指南【目的】随着医疗技术及仪器设备的发展与进步，麻醉相关并发症与死亡率已明显降低。

然而，在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题(气道梗阻、意外拔管、困难插管)等仍是高危因素。

气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。

管理好围术期小儿气道和呼吸非常重要。

小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。

【小儿气道的解剖和生理特点】(一)解剖特点头、颈：婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可阻塞呼吸道。

鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞，出现上呼吸道梗阻。

舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。

喉：新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可按压喉头以便暴露喉部。

婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。

由于小儿喉腔狭小呈漏斗形(最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区)，软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。

当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。

气管：新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。

气管分叉位置较高，新生儿位于 3～4 胸椎(成人在第 5 胸椎下缘)。

3 岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。

肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。

肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。

气管重建手术麻醉技术（一）外科要点1.概述手术治疗是气管肿瘤的首选治疗方法，可行手术切除的患者较不能手术的患者预后好。

良性气管肿瘤主要是根据其病理性质、基底部的宽度、术后复发的可能性等方面考虑手术的选择。

肿瘤累及气管长度在1～2cm者，一般行气管段切除对端吻合。

基底部较小的脂肪瘤、孤立的乳头状瘤、腺瘤、错构瘤等可在气管镜下切除。

气管恶性肿瘤，只要估计肿瘤能够切除，气管可以安全重建，均应手术。

根据气管肿瘤的部位、性质、大小和范围可采取不同术式的气管切除。

（1）气管窗形切除术：气管内良性肿瘤基底较宽时，可将肿瘤连同一部分气管壁一并切除，纵行缝合管壁即可。

如气管壁缺损范围较大，需切取一片心包缝补在缺损处。

（2）气管袖式切除术：将肿瘤所在的气管段切除，然后行对端吻合。

此术式可保留远侧端健康肺组织，特别适宜于老年、心肺功能较差的患者。

一般认为气管切除的安全长度为4cm，若术中并用气管游离，喉、肺门松解及术后保持颈屈曲位，气管切除的长度几乎可接近全长的50%（8～10个软骨环）。

（3）隆突切除重建术：隆突或邻近区受肿瘤侵犯时，将隆突连同病变一并切除，行主支气管或支气管与气管吻合重建呼吸道。

手术难度较大，问题较多，是气管外科最复杂的一种术式。

2.其他手术技术（1）气管镜下肿物摘除。

（2）纵隔气管造口术：主要用于气管肿瘤可以切除而不能做对端吻合，或有气道梗阻致呼吸困难严重，却又不适于行气管切除重建的患者，是解除呼吸道梗阻的一种急救措施。

3.通常的诊断气管肿瘤、气管瘢痕狭窄。

4.手术规程见表（二）患病人群特征1.气管肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，气管的原发性肿瘤在临床上较为少见，且恶性肿瘤远多于良性肿瘤。

发生在成人的气管肿瘤大多是恶性（恶性占90%），其发病率在呼吸系统中约占0.2%。

男女比例约为4：1，多见于成人。

2.不同部位的发病率不一致：声门上发病率为 1.3/10万，声门处为2.3/10万，但声门下及气管者仅为0.04/10万。

全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入治疗大气道狭窄的护理程秋泓;田松焕【摘要】目的探讨全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入治疗大气道狭窄的护理措施.方法对2015年6月一2016年12月入住我院的5例气管良性气道狭窄的患者进行硬质镜下硅酮支架治疗,治疗中采取有效护理措施协助麻醉及硬质气管镜的插入,对低氧血症、CO2潴留等并发症予以及时观察及处理,通过雾化治疗、定期随访等对放置硅酮支架患者进行后期护理.结果 5例患者治疗过程顺利,共置入硅酮支架5个,其中直形(TD)3个,沙漏形(ST)2个,无麻醉意外和护理并发症发生.结论正确的护理评估、充分的治疗前准备、全面严密的治疗中观察及护理措施可有效避免和预防全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入患者的护理并发症,缓解病情进展,延长生存期.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2017(032)015【总页数】4页(P1426-1429)【关键词】硅酮支架;气道狭窄;护理【作者】程秋泓;田松焕【作者单位】河南省人民医院,河南郑州250000;河南省人民医院,河南郑州250000【正文语种】中文【中图分类】R473.56大气道狭窄使患者出现窒息和通气功能障碍而致呼吸衰竭，危及患者生命，通过内镜下植入各种气管或者支气管内支架已成为解决气管及支气管狭窄的有效措施[1]。

硅酮支架(Dumon支架)于2014年引入我国，为良性气管狭窄提供了一种新的治疗方法。

笔者对我院所收治的5例使用硅酮支架治疗气道狭窄患者予以综合护理干预措施，获得了较好的效果，现报告如下。

1.1 一般资料我院2015年6月-2016年12月对5例气管良性气道狭窄的患者进行了硬质镜下，治疗后硅酮支架的置入的治疗。

其中男3例，女2例；年龄22～63岁；全部患者均通过肺部CT、纤支镜检查等，明确诊断为大气道狭窄，1例病因为支气管内膜结核，余4例为气管切开或气管插管后引起气道狭窄；1例为气管中段狭窄，其余4例为气管上段狭窄，气促指数平均(3.50±0.45)级(按美国胸科协会评级方法[2]，将气促分0～4级：0级，正常；1级，快步走时气促；2级.平常速度步行时气促；3级，平常速度步行时因气促而停止；4级，轻微活动时出现气促。

㊃054㊃国际呼吸杂志2020年3月第40卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2020,V o l.40,N o.6㊃论著㊃声门下气管狭窄患者M o n t g o m e r y T管植入术的麻醉管理岳红丽1王娟2裴迎华2张晨阳2徐敏21首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科100070;2首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科100070通信作者:岳红丽,E m a i l y u e y a_1974@s i n a c o mʌ摘要ɔ目的探讨声门下气管狭窄患者行M o n t g o m e r y T管植入术的麻醉管理㊂方法回顾并分析20例因 声门下气管狭窄 行M o n t g o m e r y T管植入术患者的一般情况㊁临床特征㊁麻醉方法㊁手术操作及术后恢复等资料㊂结果狭窄原因:气管插管12例,颈部气管外伤4例,气管内外肿瘤等3例㊂狭窄程度:M y e r-C o t t o n分级Ⅰ级1例,Ⅱ级3例,Ⅲ级9例,Ⅳ级7例;9例患者术前气管镜检查显示气管塌陷㊂所有病例术前行气管切开,术中经硬镜操作,采用全凭静脉麻醉,麻醉过程平稳,麻醉通气方式转换顺利㊂术后出现咳嗽(80%)㊁咽痛(45%)㊁发热(45%)㊁排痰困难(40%)㊁呼吸困难(25%)㊁感染(10%)㊁气道梗阻(5%)和误吸(5%)等并发症,经积极处理均可改善㊂结论声门下气道狭窄行M o n t g o m e r y T管植入术时,全凭静脉麻醉能够维持稳定的麻醉深度和循环;根据手术步骤转换气管切开管㊁T管㊁喉罩控制通气或高频通气可保证氧气供应;围术期密切沟通㊁积极处理术后并发症有利于手术安全和患者康复㊂ʌ关键词ɔ获得性声门下气管狭窄;气管T管;麻醉D O I103760c m a j c n131368-20190811-01139A n a e s t h e t i cm a n a g e m e n t o fm o n t g o m e r y T-t u b e i n s e r t i o n f o r s u b g l o t t i c s t e n o s i sY u eH o n g l i1W a n g J u a n2P e iY i n g h u a2Z h a n g C h e n y a n g2X u M i n21D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y B e i j i n g T i a n t a n H o s p i t a l C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y B e i j i n g100070C h i n a2D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e B e i j i n g T i a n t a nH o s p i t a l C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y B e i j i n g100070C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r Y u eH o n g l i E m a i l y u e y a_1974@s i n a c o mʌA b s t r a c tɔO b j e c t i v e T o d i s c u s st h e a n a e s t h e t i c m a n a g e m e n to f M o n t g o m e r y T-t u b ei n s e r t i o nf o rs u b g l o t t i cs t e n o s i s M e t h o d s T h ed a t ai n c l u d i n g c h a r a c t e r i s t i c s c l i n i c a lf e a t u r e sa n a e s t h e t i cm e t h o d s o p e r a t i o n p r o c e d u r e s a n d p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y o f20p a t i e n t sw i t hs ub g l o t t i cs t e n o s i s u n d e r w e n tM o n t g o m e r y T-t u b e i n s e r t i o nw e r e r e v i e w e da n da n a l y z e d R e s u l t s T h e c a u s e so f s t e n o s i sw e r e t r a c h e a l i n t u b a t i o n12c a s e s t r a c h e a l t r a u m a f o u r c a s e s i n t e r n a l a n de x t e r n a lt r a c h e a l t u m o r s t h r e e c a s e s O n t h e d e g r e e o f s t e n o s i s t h e r ew a so n e c a s eo fM y e r-C o t t o n g r a d eⅠ t h r e ec a s e s o f g r a d eⅡ n i n ec a s e s o f g r a d eⅢ s e v e n c a s e s o f g r a d eⅣ B r o n c h o s c o p i ce x a m i n a t i o ns h o w e d t r a c h e a lc o l l a p s ei n n i n e c a s e s A l l p a t i e n t s w e r e t r a c h e o t o m i z e d b ef o r eo p e r a t i o na n du s e dar i g i db r o n c h o s c o p ea s w o r k i n g c h a n n e ld u r i n g o p e r a t i o n A l l p a t i e n t s w e r ea n a e s t h e t i z e dw i t ht o t a l i n t r a v e n o u sa n a e s t h e s i a T h ea n a e s t h e s i ao fa l l p a t i e n t s w a ss t ab l e a n dv e n t i l a t i o n m o d e sw e r e a l t e r n a t e d s m o o t h l y P o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s s u c h a s c o u g h80%s o r et h r o a t45%f e v e r45%d i f f i c u l t y i ns p u t u m e v a c u a t i o n40%d i f f i c u l t y b r e a t h i n g 25%i n f e c t i o n10%a i r w a y o b s t r u c t i o n5%a s p i r a t i o n5%w e r ec u r e da f t e ra c t i v et r e a t m e n tC o n c l u s i o n sD u r i n g m o n t g o m e r y T-t u b e i n s e r t i o n f o r s u b g l o t t i c s t e n o s i s t o t a li n t r a v e n o u sa n a e s t h e s i ac a n e n s u r ed e p t h o fa n a e s t h e s i aa n ds t ab i l i t y o fc i r c u l a t o r y p a r a m e t e r s C o n t r o l l e dv e n t i l a t i o no rh i g hf r e q u e n c y v e n t i l a t i o n b y t r a c h e o t o m y t u b e T-t u b e a n dl a r y n g e a l m a s k o nCopyright©博看网. All Rights Reserved.d e m a n d c a ne n s u r e o x y g e n s u p p l y C o mm u n i c a t i o n c l o s e l y d u r i n gp e r i o p e r a t i o n a n d a c t i v e t r e a t m e n t o f p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s a r eb e n e f i c i a l f o r t h e s a f e t y a n d t h e r e c o v e r y o f p a t i e n t s ʌK e y w o r d sɔ A c q u i r e d s u b g l o t t i c s t e n o s i s T r a c h e a lT-t u b e A n e s t h e s i aD O I103760c m a j c n131368-20190811-01139声门下气管狭窄的发生率逐年上升,临床治疗棘手,治愈率不高㊂目前常用的治疗方法包括开放性手术和呼吸内镜介入治疗[1-2]㊂开放性手术包括环气管部分切除术和气管成形术,前者是将狭窄部位切除,直接行端端吻合术;后者则是将环状软骨裂开后,用自身软骨作为移植物,使用局部皮瓣和/或异体支架联合加宽管腔㊂开放性手术创伤大,风险高,术后恢复痛苦,且可能出现再狭窄㊁气管食管瘘等严重并发症[3-4],因此患者接受度不高㊂呼吸内镜介入治疗包括球囊扩张㊁激光㊁低温等离子㊁氩气刀联合冷冻等方法㊂这些方法避免了开放性手术,风险小,提高了患者的生活质量,但可能需要多次手术,治疗时间长,医疗费用高,同时也存在术后瘢痕形成㊁再狭窄等并发症[5-7]㊂近年来,随着呼吸介入技术的飞速发展, M o n t g o m e r y T管植入术的临床适应证逐渐增宽㊂目前,该项手术不再局限于喉气管狭窄患者行开放性手术前后的短期放置[8],还因其能为该类患者提供较高生活质量或微创手术的机会而被越来越多的患者和临床医师作为首选[9-10],因此麻醉医师实施该手术麻醉的几率日益增多㊂同时,M o n t g o m e r y T管植入术中呼吸介入科医师与麻醉医师共用气道,增加麻醉难度㊂气管切开口以上声门下严重狭窄或闭锁的患者放置M o n t g o m e r y T管前,需将狭窄或闭锁的气道打通,操作过程可能影响通气甚至无法通气,使麻醉医师面临巨大的挑战㊂本研究回顾因 声门下气管狭窄 行M o n t g o m e r y T管植入术患者20例,探讨该类手术的麻醉管理㊂1对象与方法11研究对象2015年5月13日至2018年1月29日在首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科因 声门下气管狭窄 行M o n t g o m e r y T管植入术患者20例㊂本研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准(J S2013-007-02)㊂12麻醉方法所有患者入室后常规开放上肢静脉,监测无创血压㊁心电图㊁血氧饱和度和脑电双频指数㊂经鼻及气切管滴入2%利多卡因5m l(分5次)局部麻醉,静脉给予长托宁05~1m g㊁咪唑安定003m g/k g㊁舒芬太尼01~02μg/k g后将金属气切套管更换为带套囊气切套管(一次性),连接呼吸回路通气并监测呼气末二氧化碳分压㊂静脉给予舒芬太尼01~02μg/k g㊁依托咪酯03m g/k g㊁顺式阿曲库铵02m g/k g行麻醉诱导,使用静脉输液泵持续静脉给予丙泊酚45~ 6m g㊃k g-1㊃h-1和瑞芬太尼015μg㊃k g-1㊃m i n-1,间断给予舒芬太尼㊁顺式阿曲库铵维持麻醉,脑电双频指数控制在40~60㊂13手术操作病例16在麻醉诱导后置入喉罩行控制通气,经纤维支气管镜行球囊扩张处理狭窄段气管,其后拔出喉罩,置入硬镜;其余病例均在麻醉诱导后置入硬镜㊂病例1㊁19㊁20使用活检钳经硬镜沿气管闭塞处向远端探查,不能探入远端㊂硬镜观察下使用深静脉穿刺针经气切口逆行穿刺置入导丝㊂此过程需将气切管拔出,停止供氧,应密切监测血氧饱和度,在其降至85%时退出穿刺针,置入气切管控制通气㊂待血氧饱和度恢复100%后再将气切管拔出继续操作㊂经硬镜观察导丝置入气管后,沿导丝置入球囊扩张㊁电刀纵向切割瘢痕组织,气管狭窄缓解㊂其余病例使用活检钳经硬镜沿气管闭塞处向远端探查,可探入远端,遂拔出活检钳,送入导丝,沿导丝置入球囊,反复扩张气管狭窄处,气管狭窄改善㊂气管狭窄改善后,拔出带套囊气切套管,改为经硬镜高频通气,并将硬镜远端送至气切口入口处㊂经气切瘘口置入T管,硬镜下使用活检钳辅助将T管放置良好位置并确认周围黏膜无穿透性撕裂伤㊂T管外支经7#气管插管接头连接呼吸回路控制通气㊂拔出硬镜,置入喉罩㊂封闭T管外支,改经喉罩机械通气㊂待呼气末二氧化碳分压低于45mmH g(1mmH g=0133k P a)停止麻醉药泵入㊂患者意识清醒,自主呼吸恢复良好,气管镜检查声门良好后拔出喉罩,安全返回麻醉后恢复室㊂14术后恢复记录患者术后是否合并感染㊁发热㊁咽痛㊁咳嗽㊁咯血㊁呼吸困难㊁气道梗阻㊁误吸㊁排痰困难等及其持续时间㊂2结果21一般资料20例手术中1例患者行2次手术(第1次手术后22个月曾尝试T管拔除,但拔除后3d因 呼吸困难 急诊行第2次手术),其余㊃154㊃国际呼吸杂志2020年3月第40卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2020,V o l.40,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.患者均为首次手术㊂20例手术中,男13例,女7例,年龄范围为17~74岁,平均年龄(47 35ʃ17 93)岁;美国麻醉师协会分级Ⅰ级7例,Ⅱ级9例,Ⅲ级4例㊂12例患者因外科手术或脑血管意外等接受气管插管,4例因颈部气管外伤,3例因气管内外肿瘤等引起气管狭窄㊂所有患者术前已行气管切开㊂M ye r -C o t t o n 分级1级1例,2级3例,3级9例,4级7例㊂所有患者术前均行气管镜检查,9例显示气管塌陷㊂见表1㊂表1 患者一般情况和术前资料病例年龄(岁)性别A S A分级病因气管插管气管插管时间(d)气管切开气管切开时间(d)M ye r -C o t t o n 分级气管塌陷T 管次数166男Ⅲ手术插管有21有1553无1270女Ⅱ内科疾病有14有3653无1339男Ⅰ创伤无-有603无1457男Ⅱ肿瘤有7有1202有1546女Ⅱ内科疾病有10有903无1617男Ⅰ其他有-有1824有1766男Ⅲ其他--有53无2829男Ⅰ手术插管无-有304无1943男Ⅰ创伤有1有901有11025女Ⅰ手术插管有13有2704有11162女Ⅱ手术插管有10有604有11249男Ⅱ手术插管有5有243有11326男Ⅱ创伤有7有584无11435女Ⅱ手术插管有1有303有11557女Ⅲ手术插管无-有202有11666男Ⅲ其他无-有262无11755男Ⅱ肿瘤有5有1203无11874男Ⅱ手术插管有5有9993有11917男Ⅰ创伤无-有404无12048女Ⅰ肿瘤有10有474无1注:A S A 分级为美国麻醉师协会分级;M y e r -C o t t o n 分级为一种狭窄分级;20例手术中,病例1和病例7为同一患者行2次手术;-为无数据或数据丢失2 2 麻醉过程 所有患者麻醉过程平稳,血流动力学稳定,麻醉通气方式转换顺利,未出现低氧血症和循环系统的剧烈波动㊂术毕患者均恢复良好,气管镜检查显示声门水肿明显者,静脉给予甲强龙80m g㊁声门局部喷洒地塞米松和2%利多卡因后均能迅速缓解㊂所有患者未出现喉痉挛㊁气道痉挛等并发症㊂2 3 术后并发症 患者在术后出现咳嗽(80%)㊁咽痛(45%)㊁发热(45%)㊁排痰困难(40%)㊁呼吸困难(25%)㊁感染(10%)㊁气道梗阻(5%)和误吸(5%)等并发症,经积极处理均改善㊂3 讨论声门下气管狭窄的病因复杂多样,本研究中,首要病因是气管插管,这与国内外研究相一致[11-12]㊂国外报道显示I C U 机械通气的重症患者中大约1%出现声门下气管狭窄[11]㊂但也有研究与此不同,认为首要病因是继发于喉㊁环状软骨气管的钝性挫伤,其次是长时间的气管内插管或气管切开术[13]㊂分析原因可能如下:(1)近年来,随着外科手术和重症医学的飞速发展,越来越多的重症患者接受气管插管,声门下气管狭窄的发生率逐渐增多;(2)其研究为首次确诊未经任何治疗的患者,狭窄程度为M y e r -C o t t o n 分级Ⅰ~Ⅱ级,本研究患者为已经过多次治疗和气管切开的重度狭窄患者,M y e r -C o t t o n 分级Ⅲ~Ⅳ级㊂虽然不同研究关于声门下气管狭窄首要病因的结论不同,但毋庸置疑,气管插管是造成该病的主要原因之一㊂长时间气管插管或气管切开可能造成气道黏膜损伤,引起局部充血㊁水肿㊁肉芽形成和纤维组织增生,导致管腔变窄,因此麻醉医师应掌握全面的麻醉技术㊁严格掌握气管插管或气管切开的适应证,避免不必要的气管插管或气管切开㊂M o n t g o m e r y T 管植入术是治疗声门下气管狭窄的一种方法[14],可起到支撑和稳定气管瘢痕的双重作用㊂它是一种 T 型的硅胶管,上下支较长,放置在气管内;外支较短,从气切瘘口穿出㊂其外径4 5~16mm ,可满足不同患者的需要㊂放置M o n t g o m e r y T 管期间,呼吸介入科医师和麻醉医师共用气道,造成呼吸管理的困难;患者气道不㊃254㊃国际呼吸杂志2020年3月第40卷第6期 I n t JR e s pi r ,M a r c h2020,V o l .40,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.能完全密闭,影响麻醉药物的选择;呼吸介入医师在手术不同阶段,可能使用不同的治疗手段,因而麻醉管理非常复杂㊂以往研究采用吸入全身麻醉㊁静脉吸入复合全身麻醉或全凭静脉麻醉,在患者保留自主呼吸或肌肉松弛机械通气下进行T管的置入㊂G u h a等[15]采用七氟醚吸入诱导及阿曲库铵维持肌肉松弛,七氟醚㊁笑气和芬太尼维持麻醉;谭放等[16]采用静脉诱导㊁静脉吸入复合维持麻醉㊂R a m a s w a m y等[17]选择在全凭静脉麻醉下顺利置入T管㊂虽然静脉吸入复合全身麻醉可提供良好的镇静㊁镇痛和肌松,但若不能保证气道完全密闭,则可发生吸入麻醉药外漏,不仅引起手术室污染,还影响麻醉深度㊂本研究中20例手术在T管置入前和/或T管置入期间均选择硬镜,气道处于完全开放,因此选用全凭静脉麻醉㊂术中持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼,间断给予舒芬太尼和肌松药,维持适当的麻醉深度㊂以往有学者认为在T管放置过程中采用机械通气,如果一旦出现T管打折,则可能发生严重的气道梗阻,危及患者生命安全,故选择在植入T管期间保留患者自主呼吸㊂该方法虽有顺利植入T管的报道,但保留自主呼吸可能引起严重的呛咳和剧烈的不自主运动,影响手术进行,甚至有在T管植入困难时被迫给予肌松药的报道[18]㊂本研究中20例患者除1例在置入T管前使用纤维支气管镜处理狭窄段气管,放置T管过程使用硬镜外,其余病例均采用硬镜㊂硬镜不仅可实施高频通气保证氧供,而且能够提供手术通道,方便使用活检钳等工具协助T管放置于正确位置㊂在此期间,应保证良好的肌松,避免出现自主呼吸和呛咳㊂本研究显示,在声门下气管狭窄患者放置T 管过程中,持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼,间断给予肌松药物的全凭静脉麻醉不仅易于维持适当的麻醉深度,避免术中知晓及剧烈的呼吸循环波动,而且便于置入硬镜,在给予高频通气㊁避免患者出现低氧血症的同时创造良好的手术条件,避免出现呛咳等造成T管植入困难㊂采用何种气道管理方法在方便手术操作同时保证患者安全,是T管植入术麻醉管理的要点之一㊂NíC h o n c h u b h a i r等[19]在放置T管前使患者恢复自主呼吸,将一根弹性胶条经气管插管从气切瘘口穿出,将T管套在其上强行将T管拽入气管㊂一旦T管放置成功,将气管导管插入T管后行控制呼吸㊂该方法不能保证放置T管期间控制气道,且强行拽入T管及将气管导管插入或拔出T管的过程均可增加气道损伤的风险,同时插入T管的气管导管较细,增加气道阻力㊂之后,其他学者将其改进㊂G u h a等[15]在T管置入前放置喉罩以便放置T管期间用其维持通气㊂U c h i y a m a和Y o s h i n o[20]对G u h a的方法加以改良,使用双腔气管插管的Y 型接头及延长管,一端连接喉罩,一端经气管插管接头连接T管,在放置T管期间用喉罩和T管交替通气㊂本研究采用的呼吸管理方式如下:处理狭窄段气管期间,使用带套囊气切套管控制通气;放置T管期间,经硬镜高频通气;正确放置T管后,使用气管插管接头将T管水平支连接呼吸回路控制通气;拔出硬镜后,置入喉罩,封闭T管外支,改用喉罩控制通气㊂待动脉血气分析显示二氧化碳分压在正常范围时,停止泵注麻醉药物㊂待患者恢复自主呼吸,各项指标符合拔管指征时拔出喉罩,同时为防止可能发生的呼吸系统意外,打开T管水平支的塞子㊂本研究所有患者术中循环平稳,未发生缺氧㊁气道梗阻等意外㊂在T管植入术中,麻醉医师与呼吸介入医师共享气道,故团队合作至关重要㊂术前,麻醉医师应向呼吸介入医师详尽了解手术方案㊁具体手术步骤及操作难易程度等,结合患者具体情况制定麻醉方案及呼吸管理策略;同时麻醉医师应熟悉T管的特殊结构,和呼吸介入科医师沟通放置的型号,准备相应的连接接头㊂术中,麻醉医师应仔细观察手术步骤,尤其在麻醉诱导㊁放置硬镜㊁放置T 管㊁拔出硬镜㊁置入喉罩等重要步骤前后应与手术医师保持密切沟通;严密观察患者生命体征,维持适当的麻醉深度和肌松,避免患者出现低氧血症㊁呛咳㊁体动等㊂术毕,使用喉罩控制通气,持续泵注较低剂量的丙泊酚和瑞芬太尼直至患者呼气末二氧化碳分压恢复正常,避免患者因术中高频通气引起的二氧化碳潴留导致严重的循环波动㊁躁动㊁谵妄等并发症,确保患者平稳恢复㊂待患者恢复自主呼吸㊁吞咽反射恢复㊁潮气量大于6m l/k g㊁呼气末二氧化碳分压<45mmH g时拔出喉罩㊂术后呼吸介入医师应密切观察患者呼吸㊁体温及排痰等情况,以便尽早发现呼吸困难㊁发热㊁气道梗阻㊁误吸㊁咳嗽㊁咽痛等并发症并积极处理㊂本研究显示,声门下气道狭窄患者行M o n t g o m e r y T管植入术时,采用全凭静脉麻醉,能够维持稳定的麻醉深度和循环;根据手术步骤转换气管切开管㊁T管㊁喉罩控制通气或高频通气可保证氧供;围术期密切沟通㊁积极处理术后并发症有利于手术安全和患者康复㊂㊃354㊃国际呼吸杂志2020年3月第40卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2020,V o l.40,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1王桂香赵靖张杰等儿童喉气管狭窄的临床治疗进展J 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志20175210791-795D O I103760c m a j i s s n1673-0860201710018W a n g G X Z h a o J Z h a n g J e t a l L a r y n g o t r a c h e a l s t e n o s i s i nc h i ld re n J Z h o n g h u aE rB iY a n H o u T o uJ i n g W a iK eZ aZ h i20175210791-795D O I103760c m a j i s s n1673-08602017100182 C i c c o n eAM D eG i a c o m oT V e n u t aF e ta l O p e r a t i v ea n dn o n-o p e r a t i v e t r e a t m e n to fb e n i g ns u b g l o t t i c l a r y n g o t r a c h e a l s t e n o s i s J E u r JC a r d i o t h o r a cS u r g2004264818-822D O I101016j e j c t s2004060203 A u c h i n c l o s s H G W r i g h t C D C o m p l i c a t i o n s a f t e rt r a c h e a lr e s e c t i o na n dr e c o n s t r u c t i o n p r e v e n t i o na n dt r e a t m e n t J JT h o r a cD i s20168S u p p l2S160-S167D O I103978ji s s n2072-1439201601864 D'A n d r i l l iA R e n d i n aE A V e n u t aF T r a c h e a l s u r g e r y JM o n a l d iA r c h C h e s t D i s2010733105-115D O I104081m o n a l d i20102945 C h u e n g K C h a d h aN K P r i m a r y d i l a t a t i o na s a t r e a t m e n t f o rp e d i a t r i c l a r y n g o t r a c h e a l s t e n o s i s a s y s t e m a t i c r e v i e w J I n t JP e d i a t rO t o r h i n o l a r y n g o l2013775623-628D O I101016j i j p o r l2013020036 B a v i s h iA B o s sE S h a hR K e t a l O u t c o m e s a f t e r e n d o s c o p i cd i l a t i o n o fl a r y n g o t r a c he a l s t e n o s i s a n a n a l y s i s of A C S-N S Q I P J JC l i nO u t c o m e sM a n a g2018253111-1167 P a r k e rN P B a n d y o p a d h y a y D M i s o n o S e ta l E n d o s c o p i cc o ld i n c i s i o n b a l l o o nd i l a t i o n m i t o m y c i n C a p p l i c a t i o n a n ds t e r o i di n j e c t i o n f o r a d u l t l a r y n g o t r a c h e a l s t e n o s i s JL a r y n g o s c o p e20131231220-225D O I101002l a r y236388S h i S C h e n D L i X e t a l O u t c o m e a n d 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